Hlavní příčiny morbidity a mortality u polycythemie vera (PV) a esenciální trombocytemie (ET) jsou trombóza a krvácení, progrese do myelofibrózy a přechod do akutní leukemie. Myelosupresivní léčba, především pak hydroxyurea, sice může četnost cévních komplikací omezit, ale u tohoto přípravku existují jisté obavy stran zvýšeného výskytu leukemické transformace. Léčba těchto poruch proto představuje náročný problém a abychom se vyhnuli neadekvátní expozici cytotoxickým léčivům na straně jedné či suboptimální léčbě na straně druhé, měli bychom dodržovat „risk-oriented” léčebnou strategii. Mezi známé rizikové faktory kardiovaskulárních příhod patří vyšší věk a předchozí trombóza, zatímco vliv nových biologických faktorů včetně leukocytózy a mutačního statutu, popř. mutační zátěže JAK2V617F je předmětem bádání. Nízkorizikoví pacienti s PV by měli být léčeni pouze flebotomií a aspirinem, zatímco vysoce rizikoví pacienti by měli rovněž podstoupit cytotoxickou léčbu. Co se týká léčby ET, u nízkorizikových pacientů jednoznačné indikace pro intervenci neexistují, nicméně vysoce rizikoví pacienti by měli podstoupit chemoterapii. U vybraných pacientů včetně pacientů s rezistencí nebo intolerancí na hydroxyureu se mohou uplatnit i jiné léčebné možnosti, jako např. interferon alfa či anagrelid., Major causes of morbidity and mortality in polycythemia vera (PV) and essential thrombocythemia (ET) are represented by thrombosis and bleeding, progression to myelofibrosis and transformation to acute leukemia. Myelosuppressive therapy, preferentially with hydroxyurea, can reduce the rate of vascular complications, but there is some concern about an increased rate of leukemic transformation with this agent. Therefore, the management of these disorders poses a significant challenge, and a risk-oriented therapeutic approach should be followed to avoid inappropriate exposure to cytotoxic drugs on one side or suboptimal treatment on the other. Established risk factors for cardiovascular events are represented by older age and previous thrombosis, while the impact of novel biological factors, including leukocytosis and JAK2V617F mutational status and/or mutational burden, is under investigation. Low-risk PV patients should be managed only with phlebotomy and aspirin, while high-risk patients should also receive cytotoxic therapy. Regarding the management of ET, there is no clear indication for intervention in low-risk patients, while high-risk patients should be managed with chemotherapy. Other therapeutic options, such as interferon alpha or anagrelide, may find place in selected patients including those who are resistant/intolerant to hydroxyurea., Tiziano Barbui, and Literatura 37
Diagnostika a léčba karotické stenózy prochází neustálým vývojem. Zejména v posledních letech můžeme zaznamenat velmi výrazné změny v názorech jak na podkladě výsledků metaanalýz starších důkazů, tak důkazů nových. Významným faktorem je také rychlý rozvoj nových endovaskulárních terapeutických metod. V reakci na tyto změny byly řadou odborných společností vydány doporučené postupy zaměřené na diagnostiku a léčbu karotické stenózy. Přestože jsou podloženy prakticky stejnými medicínskými důkazy, ne vždy se ve svých doporučeních shodují. Cílem práce bylo sumarizovat aktuální doporučení, která se týkají diagnostiky a léčby karotické stenózy. Diagnostika a intervenční terapie u asymptomatických a symptomatických pacientů byla zpracována odděleně, neboť se jedná o 2 velmi rozdílné skupiny. Podrobně byla zpracována také doporučení, která se týkají volby typu intervence a rozhodování mezi karotickou endarterektomií a karotickým stentingem., Diagnosis and treatment of carotid stenosis is under incessant development. Especially in last years, we have noticed significant changes in opinions based on the results of meta-analyses of old evidence and the new evidence as well. Important factor involved is the fast development of new endovascular therapies. In reaction to these changes, several medical societies published their guidelines for the management of carotid stenosis. Even though, all of them are based practically on the same published medical evidence, they are not always similar in recommendations. The aim of our work was to summarize actual recommendations regarding management of carotid stenosis. The management of asymptomatic and symptomatic patients is being discussed separately where appropriate because these two groups of patients are very different. The recommendations for selection of type of intervention between carotid endarterectomy and carotid stenting were covered in detail as well., and Tomáš Novotný, Robert Staffa
Neil M. Khilnani, Clement J. Grassi, Sanjoy Kundu, Horacio R. D´Agostino, Arshad Ahmed Khan, J. Kevin McGraw, Donald L. Miller, Steven F. Millward, Robert B. Osnis, Darren Postoak, Cindy Kaiser Saiter, Marc S. Schwartzberg, Timothy L. Swan, Suresh Vedantham, Bret N. Wiechmann, Laura Crocetti, John F. Cardella, Robert J. Min and Literatura 87
Monoklonální gamapatie, ať už se jedná o benigní nebo maligní stavy, jsou prokazatelně rizikovým faktorem pro rozvoj venózního tromboembolizmu (VTE). Incidence VTE u monoklonální gamapatie nejasného významu (monoclonal gammapathy of undetermined significance ? MGUS) se podle dostupných dat pohybuje zhruba mezi 67 %, což je statisticky signifikantně více než je popisováno u populace bez MGUS. Maligní transformace MGUS a následná nutná cytostatická léčba riziko VTE dále signifikantně zvyšují. Do popředí moderní léčby mnohočetného myelomu se zejména u starších pacientů dostávají nové léky ze skupiny imunomodulačních látek (talidomid, lenalidomid), které hlavně v kombinaci s chemoterapií a kortikoidy zvyšují riziko VTE. Při kombinační léčbě talidomidem společně s kortikosteroidy je popisována až více než 20% incidence VTE. Lenalidomid v kombinaci s kortikosteroidy v některých studiích dosahuje až 75% incidence VTE. Patogenetický mechanizmus VTE u těchto stavů zůstává prozatím z větší části neobjasněn. Z těchto důvodů je nyní kladen důraz na efektivní tromboprofylaxi pacientů s MGUS, myelomem a zejména pacientů léčených moderními léky. Mezi základní strategie patří standardní tromboprofylaxe LMWH, což je v současné době jediná ověřená efektivní metoda. Hledají se ale nové alternativní postupy. Zkušenosti byly získávány s podáváním nízkodávkovaného warfarinu (1 mg/den), avšak tato strategie se ukázala jako neefektivní. Mezi nově zaváděné metody profylaxe VTE patří podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 80?325 mg/den. Nejlepší výsledky byly publikovány při jejím použití v profylaxi pacientů užívajících lenalidomid, kde při podávání salicylátů klesá incidence VTE až na hranici 1 %. Mechanizmus účinku zatím není objasněn, v současné době neexistuje randomizovaná studie srovnávající standardní profylaxi LMWH s kyselinou acetylsalicylovou. Na základě publikovaných dat se jeví tromboprofylaxe s použitím kyseliny acetylsalicylové jako možná alternativa u pacientů léčených lenalidomidem. Pro ostatní pacienty s MGUS či mnohočetným myelomem v současné době platí obecná doporučení, tj. při nutnosti tromboprofylaxe podávání LMWH ve standardních dávkách., Monoclonal gammopathies regardless their malignant or benign characteristics are considered as a risk factor for development of venous thromboembolism (VTE). Incidence of VTE in monoclonal gammopathies of undetermined significance (MGUS) varies among 6?7 % which is significantly higher rate than in population without MGUS. Malignant transformation of MGUS and cytostatic treatment furhther increase the risk of VTE. Recently several new drug groups have been introduced into treatment regimens of multiple myeloma. The group of immunomodulatory drugs (thalidomide, lenalidomide) especially when combined with corticosteroids carries the highest risk of VTE. The incidence of VTE in this combination can be uo to 20 %. In some studies lenalidomide with corticosteroids reach VTE incidence of 75 %. Pathogenetic mechanism of these events remains poorly understood. From the reasons mentioned above there is a big effor made to estabilish an effective thromboprophylaxis in patients with MGUS and multiple myeloma. Basic strategies include standard dose LMWH, which is the only method verified in the studies. Alternative methods are being evaluated. The low-dose warfarin regimen (1 mg/day) has been tried without success. New approach to prophylaxis VTE in patients treated with immunomodulatory drugs is administration of acetylsalicylic acid in doses 80?325 mg/day. The best results have been recently published in patients with multiple myeloma receiving lenalidomide. However no randomized controlled trial has been performed so far., J. Radocha, V. Maisnar, and Lit.: 12