V listopadu roku 2014 se konal v Paříži mítink evropských expertů v kardiovaskulárních (KV) onemocněních a lipidech, na kterém se diskutoval závažný problém preventivní kardiologie – reziduální vaskulární riziko dané aterogenní dyslipidemií (AD), tj. zvýšenými triglyceridy a sníženým HDL-cholesterolem. Experti přijali na základě diskuse konsenzus o vlivu AD na KV riziko a o dosud existujících důkazech o snížení KV rizika kombinovanou léčbou staninem a fenofibrátem. Aterogenní dyslpidemie by měla být sekundárním cílem léčby dyslipidemií, protože se podílí na makrovaskulárním i mikrovaskulárním reziduálním riziku. Sekundárním cílem léčby je non-HDL-cholesterol jako nejlevnější a nejdostupnější marker reziduálního vaskulárního rizika. Kombinovaná terapie statinem a fibrátem je bezpečná, dobře tolerovaná, snižuje aterogenitu plazmy a výskyt KV příhod u pacientů s AD a vysokým KV rizikem, diabetem 2. typu nebo metabolickým syndromem. Klíčová slova: aterogenní dyslipidemie – fenofibrát – kardiovaskulární riziko – kombinovaná terapie – statiny – triglyceridy, A meeting of European experts in cardiovascular (CV) disease and lipids was convened in Paris, November 2014, where an important problem of preventive cardiology – residual vascular risk done by atherogenic dyslipidemia (AD) – was discussed. On the basis of discussion have the experts summarised a consensus concerning AD, its CV risk and up to date evidence of combined therapy with statin and fenofibrate on CV risk. Atherogenic dyslipidemia should be the secondary aim of dyslipidemia treatment, because it is a reason of residual vascular risk. Non-HDL-cholesterol should be the secondary target of AD treatment, which is a most unexpensive and easiest marker of residual vascular risk. Combined therapy with statin and fenofibrate is safe, well tolerated and reduces plasma atherogenity and CV events in patients with AD and high CV risk, type 2 diabetes or metabolic syndrome. Key words: atherogenic dyslipidemia – cardiovascular risk – combined therapy – fenofibrate – statins – triglycerides, and Hana Rosolová
Tato doporučení vycházejí z publikace Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku, vydané roku 2005, která byla výsledkem konsenzu českých odborných společností, a jsou s nimi v souladu ve způsobu odhadu výše individuálního rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (KVO) podle tabulek SCORE. Berou ohled na nejnovější poznatky z oblasti patofyziologie dyslipidemií (DLP), především pak na výsledky nových klinických studií s hypolipidemiky, včetně jejich metaanalýz. Stanovují priority pro vyhledávání a léčbu osob s DLP, uvádějí k tomu vhodné diagnostické postupy, včetně možnosti detekce subklinické aterosklerózy u osob s hraničním rizikem. Důraz je kladen na nové cílové hodnoty LDL-cholesterolu (< 2,0 mmol/l pro osoby s KVO) a na možnost použít u vybraných skupin osob jako sekundární cíl apolipoprotein B (< 0,9 g/l vysoké riziko bez KVO, < 0,8 g/l osoby s KVO) a non HDL-cholesterol (< 3,3 mmol/l vysoké riziko bez KVO, < 2,8 mmol/l osoby s KVO). Pro upřesnění individuálního rizika jsou pak brány na zřetel prediktivní hodnoty jak klasických, tak i některých nových rizikových faktorů. Dále jsou uvedeny postupy pro léčbu konkrétních typů DLP (monoterapií i kombinací hypolipidemik) a základní pravidla pro kontrolní vyšetření při medikaci hypolipidemiky. Zmíněny jsou i nejnovější léky, které by měly být dostupné v nejbližších letech. Součástí jsou také doporučené postupy pro ovlivnění DLP změnami životního stylu. Závěrem je 5 příloh (Diagnostika DLP; Příčiny sekundárních DLP; Další vyšetření využitelná pro stratifikaci rizika; Familiární hypercholesterolemie; Přehled doporučených potravin), dále dvě varianty tabulek SCORE pro odhad rizika pro Českou republiku a schéma doporučeného postupu u asymptomatických osob s DLP., Helena Vaverková, Vladimír Soška, Hana Rosolová, and Lit. 37
Kvantifikovat změny v hladinách uvedených hormonů, tzn. kortizolu, adrenalinu, noradrenalinu a dopaminu, v závislosti na přítomnosti depresivních symptomů a jiných psychopatologických symptomů. Soubor: 259 náhodně vybraných jedinců z plzeňské populace. Metodika: K posouzení depresivity a dalších psychopatologií byla použita Zungova sebeposuzovací škála deprese a dotazník SCL-90. Byl stanoven kortizol v séru a dále kortizol a katecholaminy (adrenalin, noradrenalin a dopamin) ve sběru moči za 24 hod. Sledovaný soubor byl rozdělen na skupinu s vyšším a nižším vylučováním sledovaných hormonů dle arbitrárně stanovené hranice. Výsledky: Skupina s vylučováním kortizolu nad 300 nmol/24 hod skóruje signifikantně výše v dimenzích interpersonální senzitivity, deprese, úzkosti, fobie, paranoidity a psychoticizmu dotazníku SCL-90 v porovnání se skupinou s vylučováním kortizolu pod 300 nmol/24 hod (p < 0,05). Skupina s vylučováním kortizolu nad 300 nmol/24 hod skóruje rovněž signifikantně výše v Zungově sebeposuzovací škále deprese v porovnání se skupinou s vylučováním kortizolu pod 300 nmol/24 hod (p < 0,05). Při rozdělení souboru podle skóre v Zungově sebeposuzovací škále deprese (SDS ? index 50) mají ženy s přítomností depresivních symptomů statisticky významně vyšší vylučování kortizolu do moči za 24 hod (průměr 219,40 oproti 191,64 nmol/24 hod, p = 0,02). U skupiny mužů s depresivními symptomy podle dosaženého skóre v Zungově sebeposuzovací škále deprese byl nalezen pouze trend k vyššímu vylučování noradrenalinu do moči za 24 hodin (průměr 69,77 oproti 63,84 ?g/24 hod, p = 0,17). Závěr: Na základě výše uvedených výsledků souvisí vylučování kortizolu do moči za 24 hodin se sledovanými parametry psychického stavu., Zdeněk Hess, Jiří Podlipný, Hana Rosolová, and Lit. 36
Je uvedena evropská definice markeru, resp. biomarkeru. Jedná se o faktor, který je měřitelný a je indikátorem fyziologického nebo i patologického biologického procesu v lidském organizmu. Jsou zmíněné i přenesené významy tohoto pojmu v jiných oblastech medicíny. Je vysvětlen význam, kategorizace i určování celkového kardiovaskulárního (KV) rizika podle tabulek rizika SCORE u pacientů v primární prevenci KV onemocnění. Reziduální (kardio)vaskulární riziko existuje u pacientů v primární nebo sekundární prevenci KV nemocí, kteří jsou léčeni podle současných doporučených postupů a dosahují cílových hodnot cholesterolu resp. LDL-cholesterolu, krevního tlaku, případně i glykemie. Toto reziduální riziko je dané především non-LDL dyslipidemií, tzv. aterogenní dyslipidemií (definice mezinárodní iniciativy R3i). Investigátoři evropských preventivních studií EUROASPIRE zjistili 5letou KV mortalitu u nemocných zařazených do prvních 2 studií, která byla ve významné pozitivní asociaci a glykemií, kouřením a hladinou celkového cholesterolu. V naší nedávné práci jsme zjistili, že u českých nemocných se stabilní ICHS zařazených do studií EUROASPIRE v posledních 16 letech narůstá strmě BMI a výskyt DM2T. Vybrali jsme několik markerů pro stanovení reziduálního rizika: aterogenní dyslipidemii, aterogenní index plazmy podle Dobiášové a hypertriglyceridemický pas (surogát inzulinové rezistence a kardiometabolického syndromu). Z našich analýz je patrno, že přestože stoupala v průběhu sledování těchto pacientů indikace statinů, ACE inhibitorů, antiagregancií a antikoagulancií, markery reziduálního KV rizika zůstaly v podstatě nezměněné a významně častěji se vyskytovaly u nemocných s diabetem., The European definition of biomarker is presented; it is a measurable factor, which reflects a physiological or pathological process in human body. There are also mentioned transferred meanings of the term marker used in different fields of medicine. The importance, categorization and calculation of global cardiovascular (CV) risk are explained in patients in primary prevention of CV disease (SCORE risk chart). Residual CV risk persists in patients in primary or secondary prevention of CV diseases treated according to current guidelines, even if their risk factors (blood pressure, LDL-cholesterol, glucose level) have achieved the recommended values. This residual risk was done by non-LDL dyslipidemia especially, so called atherogenic dyslipidemia (Residual Risk Reduction Initiative definition). Investigators of preventive EUROASPIRE studies assessed, that 5-year mortality from CV diseases was in a positive association with glucose level, smoking and total cholesterol. In our recent analysis, we have described among the Czech samples of EUROASPIRE studies I-IV, that BMI and prevalence of diabetes increase during the last 16 years very steeply. Patients with stable coronary heart diseases in combination with diabetes have had higher prevalence of residual risk markers (atherogenic dyslipidemia, atherogenic index of plasma described by M. Dobiasova and hypertriglyceridemic waist) than patients without diabetes. Except of prescription of statins, ACE inhibitors, antiaggregative or anticoagulative drugs was increasing, the residual CV risk was not changing during the followed period of 16 years., and Hana Rosolová, Barbora Nussbaumerová
Obezita (především abdominálního typu) byla vždy považována za riziko pro kardiovaskulární nemoci. V posledních letech se ukazuje nový fenomén, tzv. paradox obezity, tj. pacienti s vyšším BMI mají nižší úmrtnost než pacienti s nižším BMI. Nejprve se paradox obezity prokázal u pacientů s chronickým renálním selháním, srdečním selháním a u onkologických pacientů, později i u pacientů s kardiovaskulárními chorobami a nedávno i u pacientů s diabetem 2. typu (DM2T). Ve srovnání s populačními studiemi byl BMI spojený s nejnižší mortalitou u nemocných s DM2T posunut doprava, tj. k vyšším hodnotám BMI. Mechanizmy paradoxu obezity nejsou zcela objasněny., Obesity (esp. abdominal type) was still considered as a risk factor for cardiovascular disease. During the last decade has a new phenomenon appeared: „obesity paradox“, i.e. patients with high BMI die less frequently than patients with low BMI. Obesity paradox was described first in patients with chronic renal failure, heart failure or in oncological patients, later on in patients with cardiovascular disease and now also in patients with type 2 diabetes. In comparison with population studies, BMI associated with low cardiovascular mortality in patients with Type 2 diabetes is shifted to the higher level than in subjects from general population. Mechanisms of obesity paradox is not yet clarified., and Hana Rosolová
Naše studie prokázala, že nemocní s metabolickým syndromem a typickou dyslipidemií léčení v ambulancích praktických lékařů nebo specialistů jsou nemocní s ICHS anebo diabetem v anamnéze a jsou indikováni velmi často ke kombinované terapii statinem a fibrátem. Léčba fenofibrátem spolu s jednorázovou intervencí životního stylu ve formě individuálního pohovoru vedla ke zlepšení rizikového profilu těchto nemocných: došlo k významnému poklesu hmotnosti i obvodu pasu, poklesu TK i glykemie na lačno; typická dyslipidemie se zlepšila u 90 % nemocných, ale pouze 30 % nemocných dosáhlo cílových hladin TG pod 1,7 mmol/l a HDL-cholesterolu nad 1,3 mmol/l u žen a nad 1 mmol/l u mužů. Celkem 60 % nemocných po 6 měsících již nesplňovalo kritéria pro MS. Nemocní s ICHS anebo s diabetem však měli současně velmi neuspokojivé hodnoty LDL-cholesterolu a celkového cholesterolu; pouze 6 % nemocných dosahovalo doporučený cílový LDL-cholesterol pod 2,5 mmol/l před zahájením naší intervence, tj. 94 % souboru bylo indikováno k léčbě statiny. V našem souboru zůstalo po provedené nefarmakologické i farmakologické intervenci fibráty ještě 86 % nemocných s LDL-cholesterolem nad 2,5 mmol/l. Naše výsledky potvrzují, že kombinovaná terapie statinem a fibrátem by byla nejvhodnější léčbou pro nemocné s ICHS anebo s diabetem, kteří splňují kritéria MS a mají vyjádřenou typickou dyslipidemii., Hana Rosolová, Vladimír Bláha, Richard Češka, and Lit. 8