Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-301

test-301

Bolnavii cu EI aflați sub tratament anticoagulant cronic au risc mare de sângerare intracraniană, iar anticoagularea se va continua doar dacă este strict indicată.

s-302

test-302

Bolnavii cu EI care fac un accident ischemic cerebral embolic fără hemoragie intracerebrală și care au indicație fermă de anticoagulare vor fi tratați cu heparină nefracționată timp de două săptămâni, cu monitorizarea strictă a coagulării, și vor fi reevaluați ulterior (2).

s-303

test-303

Chirurgia de urgență este indicată în insuficiența cardiacă acută (edem pulmonar acut sau șoc cardiogen) sau în insuficiențele valvulare severe asociate cu semne ecocardiografice de deteriorare hemodinamică (2).

s-304

test-304

Rezultatele unui registru francez desfășurat timp de un an a arătat scăderea mortalității intraspitalicești (de la 21,6% în 1991 la 16,6% în 1999), scădere datorată în parte precocității intervențiilor chirurgicale în raport cu evoluția bolii (49,7% față de 31,2%) (6).

s-305

test-305

Bolnavii vârstnici operați au avut o mortalitate intraspitalicească de 9,1% față de mortalitatea de 18,2% a bolnavilor tratați medicamentos (39).

s-306

test-306

Predictorii independenți de mortalitate în EI la vârstnici sunt vârsta, embolismul cerebral major, sepsisul și EI pe proteze valvulare (2).

s-307

test-307

Prezența comorbidităților, care au impact negativ asupra supraviețuirii, fac parte din motivele pentru care intervențiile chirurgicale la vârstnici sunt mai puțin frecvente.

s-308

test-308

Procedurile care necesită profilaxie antibiotică sunt procedurile stomatologice care necesită manipularea gingivală, periapicală sau perforația mucoasei bucale (tabelele 24.1 și 24.11) (2).

s-309

test-309

Deși, la vârstnici, 30% dintre cazurile de EI apar legate de proceduri de îngrijiri medicale (nozocomiale și non-nozocomiale), nu se indică o profilaxie antibiotică de rutină în aceste circumstanțe.

s-310

test-310

Particularitățile chirurgiei cardiace și ale perioadei perioperatorii se reflectă în creșterea riscului la persoanele vârstnice.

s-311

test-311

Frecvent, pacienții chirurgicali sunt supuși ecocardiografiei transesofagiene (ETE) pre - și intraoperatorii, ceea ce poate crește riscul de dezvoltare a disfagiei și a riscului de pneumonie de aspirație.

s-312

test-312

În consecință, pacientul vârstnic, deși cu indicații și beneficii clare pentru chirurgia cardiacă valvulară, devine o dată în plus fragil prin necesitatea abordării atente a comorbidităților.

s-313

test-313

Recesul fiecărei cuspe se numește sinusul lui Valsalva și prezintă ostiile arterelor coronare.

s-314

test-314

SA, mult timp asimptomatică, se manifestă prin angină pectorală, sincopă și moarte subită, iar în stadii avansate de decompensare cardiacă, prin dispnee de efort și de repaus, palpitații cauzate de instalarea fibrilației atriale (FA), embolie cerebrală sau sistemică prin microemboli generați de ruperea plăcilor calcare, astenie și risc de grefare a endocarditei infecțioase (EI).

s-315

test-315

Spre deosebire de pacienții tineri, rezerva funcțională la vârste peste 85 de ani este semnificativ diminuată în condițiile comorbidităților redutabile de tipul diabetului zaharat (DZ), hipertensiunii arteriale (HTA), aterosclerozei cu afectare plurivasculară, chiar dacă pacienții rămân mult timp asimptomatici (4).

s-316

test-316

Apariția simptomatologiei (angină pectorală, sincopă, dispnee), accentuată la grupele de vârstă peste 65 de ani, asociată cu simptome caracteristice comorbidităților, marchează debutul decompensării cardiace și reprezintă momentul deciziei operatorii în vederea prevenirii morții subite și, implicit, a prelungirii intervalului de supraviețuire.

s-317

test-317

Speranța de viață fără tratament chirugical din momentul apariției simptomelor este de 43102 ani la pacienții cu fenomene de insuficiență cardiacă, 43134 ani la cei cu sincope, 43195 ani în cazul anginei pectorale.

s-318

test-318

Până în prezent, concepția generală a chirurgilor cardiovasculari și a cardiologilor a fost că pacienții cu vârste de peste 80 de ani, cu multiple comorbidități și fracție de ejecție (FE) VS redusă, sunt grevați de un prognostic nefast după protezare valvulară, motiv pentru care intervenția chirurgicală este refuzată în 30-48% dintre cazuri conform studiilor de specialitate.

s-319

test-319

În aceste cazuri, în centre specializate, se practică valvuloplastia cu balon, care ameliorează temporar simptomatologia, restenoza producându-se în 43263 luni sau înlocuirea valvulară transcateter (TAVI) (4).

s-320

test-320

Testele preoperatorii standard includ analize de laborator, ecocardiografie, ecografie Doppler carotidiană, electrocardiogramă (ECG), cateterism cardiac, consulturi interclinice pentru evaluarea comorbidităților sau identificarea unor eventuale contraindicații ale intervenției chirurgicale.

s-321

test-321

În cazul particular al pacienților în etate, evaluarea preoperatorie poate include examinarea computer-tomografică (CT) fără administrare de substanță de contrast pentru evaluarea gradului de calcificare al aortei ascendente în vederea clampării.

s-322

test-322

TAVI constituie o alternativă la chirurgia cardiacă deschisă la vârstnici cu disfuncție VS severă, comorbidități multiple cum ar fi calcificări importante ale aortei ascendente (aortă de porțelan) care fac imposibilă clamparea, afectare radică sau ciroză hepatică.

s-323

test-323

În prezent sunt disponibile două tipuri de proteze, una expandabilă cu balon (Edwards Sapien XT, Edwards Lifesciences), alta autoexpandabilă (CoreValve, Medtronic).

s-324

test-324

Proteza poate fi implantată pe cale retrogradă (transfemurală sau transaxilară) sau anterogradă (transapicală) (9,10).

s-325

test-325

Înlocuirea sau repararea valvei aortice se face sub circulație extracorporeală (CEC) și este determinată de preferința individuală a chirurgului operator (tabelul 25.2).

s-326

test-326

Abordul este clasic prin sternotomie mediană și presupune canularea arterială a aortei ascendente, canularea venoasă prin canulă unică introdusă în atriul drept (AD), cardioprotecția în normotermie sau hipotermie moderată (30 0C) prin administrarea de cardioplegice în ostiile coronare și retrograd, prin sinusul coronarian.

s-327

test-327

În toate cazurile se clampează direct aorta și se administrează antifibrinolitice.

s-328

test-328

Utilizarea atentă a substanțelor nefrotoxice poate preveni insuficiența renală postoperatorie.

s-329

test-329

Mortalitatea operatorie în intervențiile elective este sub 3%, crescând la vârstele extreme, în condițiile intervențiilor în urgență, prezenței endocarditei și comorbidităților multiple (caseta 25.2) (12).

s-330

test-330

Pacienții vârstnici cu comorbidități asociate sunt potențiali beneficiari de bioprotezare valvulară aortică prin chirurgie deschisă sau TAVI, în termeni de morbiditate și mortalitate postoperatorie în limite acceptabile.

s-331

test-331

Insuficiența aortică (IA) definește incompetența cuspelor aortice secundară unor procese patologice care determină închiderea incompletă a orificiului aortic în timpul diastolei ventriculare cu regurgitare acută sau cronică a VS.

s-332

test-332

În regurgitarea aortică progresivă, VS se adaptează prin dilatare, cu creșterea complianței pentru menținerea presiunii telediastolice în limite normale.

s-333

test-333

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) este esențială în definirea anatomiei valvei și a aortei ascendente în special când se preconizează o intervenție cu prezervarea valvei.

s-334

test-334

În cazul instalării acute prin ruperea cuspelor, evoluția este severă spre șoc cardiogen și deces dacă nu se intervine de urgență.

s-335

test-335

În cazul prezenței - HTA, se indică tratament antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) și blocanți ai canalelor de calciu.

s-336

test-336

Odată instalată, decompensarea ventriculară reduce șansele recuperării funcției cardiace și supraviețuirii postoperatorii.

s-337

test-337

Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de asocierea eventuală a anevrismului de aortă ascendentă, caracteristicile cuspelor aortice, prezența comorbidităților, speranța de viață și posibilitatea administrării tratamentului anticoagulant.

s-338

test-338

Procedeul Bentall se practică în caz de ectazie anuloaortică.

s-339

test-339

În IA asociată cu anevrism sau disecție de aortă ascendentă se pot înlocui în bloc valva aortică, rădăcina aortei și aorta ascendentă prin operația Bentall, cu reimplantarea arterelor coronare.

s-340

test-340

Când cuspele aortice sunt integre, se indică reconstrucția rădăcinii aortice prin tehnica David, care presupune plastia valvei aortice și plasarea unui tub de Dacron ce înlocuiește aorta ascendentă și în care se reimplantează arterele coronare.

s-341

test-341

Procesul endocarditic poate determina distrucția masivă a rădăcinii aortice, ceea ce impune reconstrucția complexă.

s-342

test-342

Pe cât este posibil se evită materialele plastice sau valvele mecanice caracterizate prin susceptibilitate crescută la reinfecție, utilizându-se valve biologice homogrefe sau xenogrefe.

s-343

test-343

Insuficiența aortică acută secundară unor procese patologice agresive cum ar fi disecția de aortă și endocardita, sau posttraumatică, determină decompensarea rapidă a VS cu edem pulmonar acut și șoc cardiogen, ceea ce impune intervenția chirurgicală de urgență.

s-344

test-344

Modificarea sistemului valvular mitral cu reducerea diametrului orificiului mitral determină incompetența valvulară cu alterarea fluxului atrioventricular diastolic și hipertensiune pulmonară (HTP) consecutivă.

s-345

test-345

Afectarea degenerativă determină alterări ale aparatului valvular cu rupturi de cordaje, elongarea cordajelor, exces de țesut la nivelul cuspelor și dilatarea inelului valvular (14).

s-346

test-346

Afectarea reumatică determină îngroșarea cuspelor, calcificări ale cuspelor și cordajelor, scurtarea și fuzionarea cordajelor.

s-347

test-347

Afectarea ischemică determină tracțiunea cuspelor și cordajelor secundar retracției mușchilor papilari în regiunea de infarctizare.

s-348

test-348

Există situații ce pot asocia boala Barlow, prolaps de valvă mitrală, deficit fibroelastic și sindrom Marfan, manifeste prin regurgitare mitrală care, în absența tratamentului, progresează spre insuficiență cardiacă și deces, ceea ce face licită aplicarea repertoriului tehnicilor chirurgicale de corectare a defectului.

s-349

test-349

SM asimptomatică nu necesită tratament în condiții de păstrare a ritmului sinusal.

s-350

test-350

Betablocantele și blocantele de canale de calciu ameliorează toleranța la efort prin prelungirea diastolei și, astfel, a timpului de umplere ventriculară.

s-351

test-351

În cazul în care se preferă protezarea valvulară, aceasta se face cu păstrarea aparatului subvalvular, rezecția acestuia fiind rezervată calcificărilor severe.

s-352

test-352

Conform ESC, tratamentul chirurgical sau intervențional al SM se indică la pacienți cu SM moderată sau severă (aria orificiului valvular < 1,5 cm2 sau < 1,7-1,8 cm2 în cazul particular al pacienților cu suprafața corporală mare), simptomatici, cu HTP, aflați în ritm sinusal sau FA (8).

s-353

test-353

Tratamentul chirurgical se indică și la pacienți asimptomatici cu afectare severă, în vederea obținerii unui rezultat postoperator mai favorabil.

s-354

test-354

În unele situații, metoda permite ameliorarea și temporarizarea protezării valvulare.

s-355

test-355

Avantajul acestei tehnici constă în corecția concomitentă a modificărilor aparatului subvalvular.

s-356

test-356

Prezența trombului mitral sau regurgitare mitrală + 2 contraindică acest procedeu.

s-357

test-357

Înlocuirea valvei mitrale reprezintă metoda chirurgicală prin care cuspele mitrale, cordajele modificate patologic, fibrozate, aglutinate sunt excizate și înlocuite cu o valvă mecanică sau biologică.

s-358

test-358

Înlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic, respectiv sternotomie mediană cu ajutorul CEC, sau prin toracotomii minime drepte asistate videoscopic, folosind sistemul Heart Port.

s-359

test-359

Prezervarea aparatului subvalvular asigură mentenanța continuității anulo-ventriculare și păstrarea funcției VS.

s-360

test-360

Supraviețuirea la 10 ani este de 95%, în absența reintervenției de 84% și fără accidente tromboembolice în proporție de 91% (18).

s-361

test-361

Din punctul de vedere al debutului fenomenelor de regurgitare, Im poate fi acută, brusc instalată, prin rupturi cuspale sau de cordaje, și cronică, cu progresie lentă a regurgitării.

s-362

test-362

În Im acută, volumul regurgitant încarcă brusc AS și circulația pulmonară și determină edem pulmonar și șoc cardiogen cu potențial evolutiv letal iminent, în absența intervenției chirurgicale.

s-363

test-363

În Im cronică se produce hipertrofie excentrică adaptativă a VS, dilatare AS, mecanismele compensatorii menținând contextul asimptomatic sau oligosimptomatic pentru o lungă perioadă de timp.

s-364

test-364

Dilatarea AS și FA cresc la 43393% incidența complicațiilor embolice cerebrale și periferice, mai ales la pacienții vârstnici.

s-365

test-365

Medicația vasodilatatoare, antiaritmică în cazul FA, diuretice, tratamentul anticoagulant ameliorează statusul clinic al pacientului, dar nu trebuie să întârzie decizia chirurgicală până la decompensarea severă a VS.

s-366

test-366

În Im acut instalată, nitroprusiatul reduce postsarcina și fracția regurgitantă.

s-367

test-367

Coronarografia apreciază și cuantifică volumul de sânge regurgitant, severitatea disfuncției VS și repercursiunile acesteia asupra cordului drept, HTP sau regurgitare tricuspidiană.

s-368

test-368

Remodelarea valvulară se preferă ori de câte ori contextul clinico-paraclinic o permite (90%), atunci când anatomia loco-regională și experiența chirurgului sunt favorabile, deși literatura de specialitate este discrepantă referitor la beneficiul metodei la pacienții vârstnici.

s-369

test-369

Anomaliile de cordaje se rezolvă prin alungirea, scurtarea sau transpoziția segmentelor cuspale opuse, sau prin înlocuire, metode cu durabilitate bună pe termen lung.

s-370

test-370

Dimensiunea inelului sau benzii de anuloplastie se determină prin măsurarea cuspei anterioare, distanței intercomisurale și/sau distanței intertrigonale.

s-371

test-371

În cazurile în care se impune, excizia segmentelor prolabate se face prin rezecție triangulară sau quadrangulară cu/fără plastie cuspală (figura 25.4).

s-372

test-372

În regurgitarea mitrală postendocarditică se încearcă prezervarea valvei indemne după excizia părții infectate și refacerea aparatului mitral cu cât mai puțin material străin pentru a evita reinfecția.

s-373

test-373

Tehnic, aceasta se realizează prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare ale protezei.

s-374

test-374

La nivel mondial sunt în curs de dezvoltare tehnici de reparare percutanată cu rezultate favorabile pe trialuri experimentale la animale (21).

s-375

test-375

Valoarea medie a euroSCORE la pacienții tratați a fost de 3,45%.

s-376

test-376

Performanțele tehnicilor chirurgicale ale ultimilor ani în remodelarea valvulară cu păstrarea aparatului subvalvular mitral, aplicate în stadii incipiente de boală, limitează disfuncția ventriculară stângă și se asociază cu o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii, în termeni de AVC, timp de spitalizare, recuperare postoperatorie.

s-377

test-377

Experiența noastră relevă o scădere a timpului de CEC, scăderea intervalului de clampare și implicit a mortalității perioperatorii.

s-378

test-378

Supraviețuirea la 5 ani este de 89,4%, bioprotezele fiind considerate elective datorită alterării structurale evidente la pacienții vârstnici și absența necesității tratamentului anticoagulant de lungă durată.

s-379

test-379

Tehnicile de prezervare cordală oferă avantaje adiționale în menținerea funcției ventriculare stângi.

s-380

test-380

ST recunoaște drept cauze etiologia reumatismală, congenitală, atrezia tricuspidiană, tumorile AD, rar fibroza endomiocardică sau endocardita tricuspidiană cu vegetații.

s-381

test-381

Este igieno-dietetic, hiposodat, diuretic, poate ameliora temporar starea clinică.

s-382

test-382

Tentează normalizarea fluxului sanguin prin comisurotomie directă digitală sau chirurgicală și protezare cu valvă biologică la pacienții cu gradient transvalvular > 5 mmHg.

s-383

test-383

Indicațiile chirurgicale se referă la pacienți cu simptome clasa III-IV NYHA, congestie hepatică, ascită și edeme periferice refractare la restricție hidrosalină și diuretice.

s-384

test-384

Insuficiența tricuspidiană (IT) definește închiderea incompletă a orificiului tricuspidian în timpul sistolei, cu regurgitarea sângelui din VD în AD și este de obicei rezultatul dilatării VD și a inelului tricuspidian în boala mitrală, HTP primare sau secundare, infarctului miocardic al VD sau boli congenitale ca stenoza pulmonară (SP).

s-385

test-385

IT funcțională poate complica hipertrofia VD de orice cauză, inclusiv infarctele miocardice inferioare care implică VD, și este frecvent întâlnită în stadii avansate de insuficiență cardiacă datorată cardiopatiei reumatismale sau congenitale, bolii cardiace ischemice, cardiomiopatiilor, cu HTP severă sau în cordul pulmonar.

s-386

test-386

În caz de regurgitare tricuspidiană funcțională de grad II/III, fără HTP severă, se reface leziunea determinantă a hipertrofiei VD (SM, stenoza pulmonară, boală coronariană).

s-387

test-387

În caz de regurgitare severă se indică plastie tricuspidiană cu inel (Carpentier) sau tehnica DeVega (bicuspidizare).

s-388

test-388

Stenoza pulmonară (SP) este o valvulopatie definită prin îngustarea orificiului sigmoidian pulmonar și crearea unui obstacol în evacuarea VD.

s-389

test-389

Orificiul trunchiului pulmonar, de formă circulară, este situat superior, anterior și la stânga orificiului atrioventricular drept, la extremitatea infundibului pulmonar.

s-390

test-390

Segmentul VD cuprins între creasta supraventriculară și orificiul trunchiului pulmonar, de forma unui trunchi de con, de aspect neted, este denumit con arterial (infundibul pulmonar).

s-391

test-391

Intervenția chirurgicală de înlocuire a două sau trei valve (plastie valvulară) este grevată de risc chirurgical crescut, iar rezultatul postoperator este condiționat de afectarea cardiacă preoperatorie.

s-392

test-392

Nivelul de anticoagulante trebuie adaptat în funcție de criteriile de trombogenitate ale protezei și caracteristicile fizico-clinice ale pacientului.

s-393

test-393

Sunt impuse de necesitatea realizării unei circulații sanguine eficiente, cu flux central non-turbulent, fără gradient.

s-394

test-394

Formarea de trombi valvulari și embolia cerebrală sau periferică reprezintă probleme delicate ale protezării valvulare, motiv pentru care se indică tratament anticoagulant pe termen lung.

s-395

test-395

Deși riscul hemoragic este mai mare la vârstnici, anticoagularea trebuie aplicată, dar strict individualizată.

s-396

test-396

Colmatarea valvei presupune formarea de trombi ce alterează funcționalitatea mecanică valvulară și constituie o urgență medico-chirurgicală, cu potențial risc vital.

s-397

test-397

În caz contrar se impune intervenția chirurgicală, cu extracția trombilor, cu sau fără reprotezare valvulară.

s-398

test-398

Evaluarea ecocardiografică a bolnavilor cu IC a relevat prevalența crescută a formelor de IC în care fracția de ejecție (FE) a ventriculului stâng (VS) era în limite normale.

s-399

test-399

La nivelul cordului, modificările structurale miocitare și fibroza matriciei extracelulare cresc rigiditatea VS și determină disfuncție diastolică cu tulburări de relaxare și complianță ventriculară.

s-400

test-400

Disfuncția diastolică nu este izolată, se însoțește de disfuncție sistolică longitudinală ventriculară, prin afectarea fibrelor musculare subendocardice, deși FE ventriculară rămâne în limite normale.