Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-201

test-201

Debitul cardiac și volumul VS telediastolic sunt menținute mult timp normale, în ciuda unui gradient presional sistolic între ventriculul stâng și sistemul arterial periferic.

s-202

test-202

Totuși, pe măsură ce severitatea stenozei și hipertrofia ventriculului stâng (HVS) progresează, VS devine mai puțin compliant și presiunea telediastolică crește, chiar dacă dimensiunea ventriculului rămâne normală.

s-203

test-203

Majoritatea pacienților cu stenoză aortică devin simptomatici înainte de debutul disfuncției sistolice ventriculare stângi.

s-204

test-204

În plus, creșterea marcată a presiunii intraventriculare stângi poate produce sau exacerba regurgitarea mitrală.

s-205

test-205

Totuși, în prezența unei stenoze aortice severe, chiar simptomele cardiace ușoare impun intervenția chirurgicală promptă, întrucât supraviețuirea medie în absența înlocuirii valvulare este de numai 43134 ani, cu un risc crescut de moarte subită cardiacă (9).

s-206

test-206

Sincopa (sau presincopa) este frecventă în stenoza aortică, în special după efort.

s-207

test-207

În timp ce stenoza aortică este una dintre cele mai frecvente etiologii ale sincopei la bolnavii vârstnici, adesea diagnosticul nu este clar datorită bolii cerebrovasculare concomitente, a tulburărilor de conducere și ischemiei.

s-208

test-208

Deși în bicuspidia aortică un suflu ejecțional este frecvent întâlnit, acesta este rar întâlnit în stenoza aortică senilă.

s-209

test-209

Intensitatea zgomotului 2 este adesea diminuată, iar pulsul carotidian are aspect parvus et tardus.

s-210

test-210

De aceea, testele non-invazive sunt importante pentru diagnostic.

s-211

test-211

La pacienții cu stenoză aortică ușoară (velocitate transvalvulară 43133,9 m/s), ecocardiografia trebuie repetată la fiecare 43164 ani, la cei cu stenoză moderată (velocitate transvalvulară 43162,9 m/s) la fiecare 43102 ani, iar la cei cu stenoză severă asimptomatică (velocitate transvalvulară > 4 m/s) la fiecare 43263 luni (29).

s-212

test-212

Datele provenite din studii ecocardiografice au relevat o prevalență crescută a stenozei aortice severe cu gradient mic la pacienții vârstnici, în special femei (30).

s-213

test-213

Scorul de calcificare al valvei aortice determinat computer-tomografic poate fi util pentru diagnosticul stenozei aortice severe la această categorie de pacienți.

s-214

test-214

Deoarece bolnavii vârstnici cu stenoză aortică degenerativă asociază frecvent boală aterosclerotică, inclusiv boală coronariană, se recomandă evaluarea și managementul factorilor asociați de risc cardiovascular (de exemplu, dislipidemia).

s-215

test-215

Diureticele scad presarcina, necesară pentru menținerea debitului cardiac, de aceea trebuie utilizate cu precauție.

s-216

test-216

Vasodilatatoarele (hidralazina, nitroglicerina, nifedipina), în prezența unei stenoze valvulare fixe, pot reduce tensiunea arterială (TA) sistemică și presiunea de perfuzie coronariană, de aceea trebuie evitate sau folosite cu prudență.

s-217

test-217

Deoarece datele referitoare la administrarea blocantelor de calciu la bolnavii cu stenoză aortică sunt limitate, acestea trebuie folosite cu precauție.

s-218

test-218

La bolnavii care nu sunt candidați pentru tratament chirurgical din cauza comorbidităților sau la cei care au refuzat acest tratament se poate face tratament medicamentos paliativ.

s-219

test-219

Într un studiu, pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste au prezentat o mortalitate perioperatorie mai mare decât cei cu vârsta între 65 și 75 de ani (14% versus 4%) (33).

s-220

test-220

Pacienții vârstnici care supraviețuiesc perioadei perioperatorii au prognostic bun, așa cum a relevat un studiu retrospectiv care a urmărit evoluția după înlocuirea valvei aortice la 1.1 de pacienți cu vârsta de 80 de ani și peste (34).

s-221

test-221

Principalele probleme ale valvelor mecanice sunt riscul de tromboembolism și hemoragie cauzată de anticoagularea de lungă durată, în timp ce problema valvelor biologice este durabilitatea lor limitată datorată degenerării valvei.

s-222

test-222

Cu toate acestea, longevitatea unei bioproteze este invers proporțională cu vârsta.

s-223

test-223

Într un studiu, rata estimată de deteriorare structurală a bioprotezei aortice la 15 ani a variat de la 63% la cei cu vârsta între 40 și 49 de ani la 10% la cei peste 70 de ani (36).

s-224

test-224

Speranța de viață a octogenarilor este mai mică decât durata de viață a unei bioproteze, de aceea protezele biologice sunt de regulă cea mai bună alegere la bolnavii vârstnici (10).

s-225

test-225

Vârsta a reprezentat un determinant al riscului, cu un odds ratio de 2,3 pentru fiecare 10 ani de creștere a vârstei.

s-226

test-226

Cele mai frecvente cauze de insuficiență aortică cronică la adulții vârstnici sunt dilatarea aortei ascendente ca rezultat al HTA sau al bolii aortice primare, scleroza calcifiantă aortică și rareori bicuspidia aortică.

s-227

test-227

O categorie specială este reprezentată de regurgitarea aortică periprotetică după TAVI, probabil datorată unei slabe toleranțe la suprasarcina de volum în prezența unei disfuncții diastolice ventriculare stângi semnificative la această categorie de pacienți.

s-228

test-228

În Marea Britanie, TAVI Registry, care a inclus 870 de pacienți, la 61% dintre aceștia s-a observat un anumit grad de insuficiență aortică paravalvulară, la 13,6% dintre pacienți regurgitarea fiind moderată sau severă (46).

s-229

test-229

În ciuda unei incidențe crescute a regurgitării aortice ușoare post-TAVI, încă nu există criterii specifice de evaluare pentru regurgitarea aortică, iar mecanismele fiziopatologice sunt încă discutate.

s-230

test-230

Vârsta înaintată este un factor de risc pentru mortalitatea perioperatorie și pe termen lung.

s-231

test-231

De asemenea, punctul de vedere conform căruia chirurgia este recomandată doar anumitor categorii de vârstnici s-a modificat, având în vedere succesul intervențiilor la pacienți cu comorbidități.

s-232

test-232

Dezvoltarea tehnicilor percutane dă posibilitatea extinderii alternativelor terapeutice la această categorie de pacienți.

s-233

test-233

Autorii atrag atenția că descoperirea regurgitării ecocardiografice nu este echivalentă cu regurgitarea boală, dar urmărirea în evoluție ar fi utilă (5).

s-234

test-234

Clasificarea comună etiologică împarte valvulopatia în Im ischemică și non-ischemică.

s-235

test-235

În țările dezvoltate predomină cauza degenerativă, care la vârstnici se referă la deficiența fibroelastică și mai rar la calcificarea de inel valvular mitral.

s-236

test-236

Apare în mod tipic la pacienții peste 60 de ani cu un istoric clinic de scurtă durată sau asimptomatici până în momentul rupturii cordajului, când clinic se ascultă Im holosistolică.

s-237

test-237

În mod specific apare prolaps izolat, segmentul implicat fiind îngroșat prin modificări mixomatoase cu acumulare de mucopolizaharide, destins, elongat.

s-238

test-238

Procesul este încapsulat de o zonă de fibroză, dar la limita cu miocardul infiltrat se descriu zone cu agregate plachetare și hematii, substanțe lipidice (33).

s-239

test-239

De asemenea există similitudini cu osteogeneza, procesul fiind reglat de expresia de către valve a markerilor de diferențiere osteoblastică (34).

s-240

test-240

În mod tipic este afectată valva mitrală posterioară și se poate prezenta ca o masă/cavitate, uneori mobilă, care poate emboliza și care se pretează la diagnostic diferențial cu tumori, abces, tromb (35-37).

s-241

test-241

Interesant este și mecanismul care asociază CIM cu boala cronică de rinichi, și anume stimularea diferențierii celulelor musculare netede vasculare în fenotip osteoclastic de către nivelurile crescute de fosfat (39).

s-242

test-242

Frecvența este raportată foarte diferit între studii, pentru că și populația selecționată este heterogenă ca vârstă și comorbidități.

s-243

test-243

Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari.

s-244

test-244

Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice a VS.

s-245

test-245

Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant.

s-246

test-246

În Im acută, orificiul regurgitant convertește cea mai mare parte a energiei VS în energie potențială, care se reflectă în presiune crescută într-un AS necompliant (unda V amplă).

s-247

test-247

La vârstnici, progresia spre edem pulmonar acut este cu atât mai facilă cu cât creșterea de presiune surprinde un AS remodelat structural, fibrozat, rigidizat, dar mai ales o circulație venoasă pulmonară cu presiuni crescute (50).

s-248

test-248

În Im cronică, AS este compliant, presiunea scade (unda V este mai puțin amplă), iar energia ventriculară este convertită în cea mai mare parte în energie kinetică, tradusă prin VR crescut (14).

s-249

test-249

Pe de altă parte, dispneea și astenia fizică pot fi interpretate fals în contextul bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) sau al alterării statusului neuro-psihic, mai ales dacă pacientul nu are antecedente documentate cardiovasculare.

s-250

test-250

În Im funcțională, crește în perioadele de contracție izovolumică și de relaxare, în care presiunea ventriculară asupra apoziției valvelor este mai redusă.

s-251

test-251

De aceea, o fracție de ejecție de 50-60% semnifică disfuncție patentă, care trebuie suspectată dacă diametrul telesistolic VS este crescut (60,61).

s-252

test-252

Metoda principală rămâne ecocardiografia transtoracică (ETT) deoarece oferă informații complete asupra cauzei, mecanismului, extinderii leziunilor și posibilităților de reparare a valvei, asupra consecințelor hemodinamice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană (ETE) are indicație la pacienții cu fereastră ecografică slabă și este de importanță particulară intraoperator.

s-253

test-253

Examinarea necesită informații despre funcția sistolică, o FE ≤ 60% semnifică disfuncție sistolică la fel ca și diametrul telesistolic de 40-45 mm, volumul AS este parametrul recomandat (un volum de cel puțin 40 ml/m2 este indicator de dilatare severă) cu valoare prognostică și de predicție a instalării fibrilației atriale (14).

s-254

test-254

Ecocardiografia este de obicei suficientă pentru diagnostic, deoarece apreciază și consecințele hemodinamice, respectiv severitatea Im sau evaluarea gradientului transvalvular în situația în care calcificarea se extinde la valva anterioară și îi limitează mișcarea.

s-255

test-255

Valoare de parametru hemodinamic are și activarea peptidelor natriuretice, în particular a peptidului de tip B (12,13).

s-256

test-256

Deși la ora actuală nu există date comparative din trialuri randomizate asupra supraviețuirii la vârstnici, numeroase studii prospective raportează beneficiul consistent al chirurgiei valvulare și tehnicilor percutane în termeni de ameliorare a calității vieții, evoluției clinice și creșterii supraviețuirii (9,72 74).

s-257

test-257

Datele pro susțin vasodilatatoarele pe baza observațiilor experimentale care arată că în Im organică este activat sistemul renină-angiotensină-aldosteron local miocardic, iar drogurile care blochează sistemul stabilizează afecțiunea (14).

s-258

test-258

Desigur că la vârstnici aceste resurse terapeutice trebuie inițiate, dar mai ales monitorizate, având în vedere modificarea metabolizării drogurilor, disfuncția renală latentă și alte comorbidități, răspunsul hemodinamic particular.

s-259

test-259

De aceea, fragilitatea este considerată cel mai important factor de decizie terapeutică la vârstnic, cu condiția de a o diferenția de comorbidități și dizabilități (82).

s-260

test-260

Afilalo și colaboratorii săi raportează că viteza de mers ca indice de fragilitate, definită ca timp ≥ 6 secunde necesar pentru a parcurge 5 m, este un predictor independent de mortalitate intraspitalicească sau de morbidități majore, determinând triplarea riscului postchirurgical.

s-261

test-261

BPOC, DZ, hemodializa preoperatorie, endocardita, necesitatea corecției concomitente a leziunilor coronariene au fost identificați ca predictori independenți pentru mortalitatea tardivă (86).

s-262

test-262

Riscul chirurgical în sine ține de posibilitatea de reparare valvulară și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale.

s-263

test-263

Pentru Im ischemică, evoluția postoperatorie rămâne suboptimală în ciuda performanțelor tehnice, cu rate înalte de mortalitate și insuficiență cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente.

s-264

test-264

Autorii menționează însă necesitatea combinării cu BAC în 50% dintre cazuri și cu repararea concomitentă tricuspidiană la o treime dintre pacienți.

s-265

test-265

Un raport recent susține faptul că postoperator, la octogenari, calitatea vieții este suboptimală, în strânsă relație cu condiția preoperatorie a pacientului.

s-266

test-266

Analiza celor 191 de cazuri din statistica lui Seeburger și a colaboratorilor săi susține non-inferioritatea procedurii versus chirurgie invazivă, cu scăderea necesarului de transfuzii și a perioadei de spitalizare.

s-267

test-267

Sub această limită, alegerea va fi individualizată în funcție de comorbidități, de succesul estimat al tratamentului anticoagulant corect și de contraindicații, de speranța de viață (12,13).

s-268

test-268

Atitudinea watchful wait susține urmărirea clinică și ecografică a pacienților până la indicația de clasă I a ghidurilor, în baza studiului lui Rosenhek și al colaboratorilor săi (98).

s-269

test-269

Ghidul european 2012 susține indicația (clasa IIb) la pacienți care au risc operator scăzut, sunt în ritm sinusal, au dimensiuni crescute ale AS (volum indexat > 60 ml/m 2) și presiune sistolică la efort în artera pulmonară ≥ 60 mmHg (12).

s-270

test-270

Metoda necesită însă o foarte bună selecție a pacientului pe criterii ecocardiografice stricte, reduce gradul de Im mai puțin eficient decât chirurgia, nu sunt date suficiente referitoare la durabilitate.

s-271

test-271

În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine selecționat ar putea fi candidat pentru această procedură.

s-272

test-272

În SUA, metoda nu este aprobată pentru uz clinic și are indicație de clasă IIb în ghidul american 2014 la pacienții sever simptomatici (clasa NYHA III-IV) cu Im primară, speranță de viață rezonabilă, dar risc operator prohibitiv din cauza comorbidităților severe.

s-273

test-273

În forma subacută de EI, germenele se localiza pe valve structural modificate sau pe leziuni cardiace congenitale, cu manifestări clinice trenante, torpide și cu evoluție către deces în câteva luni.

s-274

test-274

Stenoza aortică degenerativă, bicuspidia aortică și bolile mitrale degenerative (prolapsul mitral cu insuficiență mitrală sau calcificarea de inel mitral), mai frecvente la vârstnici, sunt factori predispozanți pentru EI (8).

s-275

test-275

Persoanele peste 60 de ani fac într-o proporție mai mare EI asociată îngrijirilor medicale, EI nozocomială sau non-nozocomială.

s-276

test-276

Incidența EI pe proteze valvulare este de 43104% în primul an postoperator și rămâne de 1%/an ulterior.

s-277

test-277

Manifestările embolice, splenomegalia, leziunile tegumentare (noduli Osler, leziuni Janeway) sau hemoragiile conjunctivale sunt mai mai rare la vârstnici (7).

s-278

test-278

Apariția blocurilor atrioventriculare pe electrocardiogramă este sugestivă pentru formarea unui abces pe septul interventricular.

s-279

test-279

Examenul ecocardiografic și hemoculturile rămân elemente esențiale de diagnostic.

s-280

test-280

În formele de EI nozocomială scade prevalența stafilococului auriu și există o tendință de creștere a infecției cu stafilococ coagulazo-negativ, cu stafilococ auriu meticilino-rezistent și cu enterococ (depistat recent ca germene responsabil de infecție la 51% dintre cazuri într-un studiu clinic) (21).

s-281

test-281

În EI asociată stimulatoarelor cardiace și defibrilatoarelor, hemoculturile sunt pozitive în 77% dintre cazuri, cei mai frecvenți germeni fiind stafilococii (S. aureus în formele acute și S. epidemitis în cele subacute) (22,23).

s-282

test-282

Examenul ecocardiografic este un criteriu major de diagnostic al bolii dacă pune în evidență vegetații, abcese sau dehiscențe ale protezelor valvulare.

s-283

test-283

În prezența leziunilor valvulare degenerative, a calcificărilor valvulare sau a protezelor valvulare, mai frecvente la vârstnici față de populația generală, sensibilitatea diagnostică a ecocardiografiei transtoracice (ETT) pentru decelarea modificărilor patognomonice a EI scade de la 63% la 45% (25).

s-284

test-284

Vegetațiile mai mici sau absente ar putea explica frecvența mai scăzută a manifestărilor vasculare, inclusiv a celor embolice, deși valva mitrală este mai frecvent afectată.

s-285

test-285

Vârstnicii cu EI au o tendință mai mare de a dezvolta abcese intracardiace sau complicații paravalvulare la nivelul protezelor valvulare (7).

s-286

test-286

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) are o sensibilitate superioară ETT (90-100%) în detectarea vegetațiilor mici (< 5 mm), în special în prezența calcificărilor valvulare sau de inel mitral, care scad sensibilitatea ETT.

s-287

test-287

Ecocardiografia transesofagiană este superioară celei transtoracice în diagnosticul abceselor perivalvulare, fistulelor, perforațiilor valvulare sau al EI pe proteze valvulare.

s-288

test-288

Un examen ecocardiografic negativ nu exclude diagnosticul de EI.

s-289

test-289

Când există suspiciune clinică ridicată de EI, iar ecocardiografia inițială este negativă, e necesar ca examenul ecocardiografic să se repete după 43291 zile.

s-290

test-290

Criteriile Duke de diagnostic al EI se bazează pe date clinice, ecocardiografice și microbiologice și au o sensibilitate și specificitate de aproximativ 80% în diagnosticul bolii (28).

s-291

test-291

În populația generală, mortalitatea în EI variază între 9,6% și 26%, predictorii prognosticului fiind determinați de particularitățile bolnavului, de germenele infecțios, de prezența complicațiilor și a modificărilor ecocardiografice (tabelul 24.3) (2).

s-292

test-292

Într-un studiu care a inclus 557 de bolnavi cu EI, la 34% boala a fost asociată îngrijirilor medicale, 46% având forme non-nozocomiale (33).

s-293

test-293

Un factor cu impact asupra mortalității la vârstnicii cu EI este numărul mai mic de bolnavi care beneficiază de tratament chirurgical, datorită riscului operator crescut legat de vârsta avansată și de prezența comorbidităților.

s-294

test-294

În formele mai puțin severe, cu evoluție subacută, mai ales dacă bolnavii au făcut anterior tratament antibiotic, tratamentul poate fi început după câteva zile, după ce s-au recoltat zilnic 43134 hemoculturi.

s-295

test-295

În EI pe valve native cu streptococi sensibili la peniciline, bolnavii vârstnici ar putea beneficia de tratament cu beta-lactamine timp mai îndelungat, de 4 săptămâni, în loc de asocierea de aminoglicozide, pentru scăderea riscului de toxicitate renală.

s-296

test-296

În EI cu enterococ, în care se impune asocierea unui aminoglicozid, este necesară supravegherea funcției renale și monitorizarea nivelului seric al aminoglicozidului.

s-297

test-297

Administrarea antibioticelor nefrotoxice pe o perioadă de timp mai scurtă ar putea preveni insuficiența renală.

s-298

test-298

Într-un studiu danez publicat recent, la vârstnicii cu EI cu Enterococcus faecalis sensibil la gentamicină, administrarea gentamicinei timp de 2 săptămâni în loc de 4 săptămâni s-a asociat cu o evoluție similară a bolii, dar cu funcție renală mai bună la sfârșitul tratamentului (37).

s-299

test-299

Bolnavii cu EI și complicații neurologice embolice în faza activă a EI nu au indicație de tratament antiagregant și/sau anticoagulant (2).

s-300

test-300

La bolnavii care erau sub tratament antiagregant anterior apariției EI nu se recomandă întreruperea acestuia decât dacă apar sângerări majore.