Feochromocytom se může projevit různými příznaky, symptomy na podkladě setrvalého nebo paroxyzmálního uvolňování katecholaminů. Arteriální hypertenze může být trvalá nebo záchvatovitá a palpitace jsou většinou projevem sinusové tachykardie. V některých případech, dokonce jako první projev feochromocytomu, se mohou vyskytnout závažné kardiovaskulární komplikace, jako je hypertenzní emergentní situace, ischemie myokardu, kardiomyopatie a srdeční selhání, multisystémová krize nebo šok. Vylučování katecholaminů může být doprovázeno i arytmiemi – tachykardiemi (supraventrikulárními a komorovými) a méně často i bradykardiemi (AV blokem nebo junkčními). Vliv katecholaminů není omezen jen na myokard, ale může také vést k postižení centrální nervové soustavy, jako je tranzientní ischemická ataka nebo cévní mozková příhoda. Protože většina z těchto komplikací může být i život ohrožující, jedinou prevencí je včasná diagnóza a správná léčba, především ve specializovaných centrech., Pheochromocytoma may present with various clinical signs, symptoms due to continuous and/or paroxysmal release of catecholamines. Arterial hypertension may be sustained and/or paroxysmal and palpitations are mainly due to sinus tachycardia. In some cases, even as the first manifestation of pheochromocytoma, may occur severe cardiovascular complications such as hypertensive emergency, myocardial ischemia, cardiomyopathy and heart failure, multisystem crisis or shock. Catecholamine release may be also associated with arrhythmias – tachycardias (supraventricular or ventricular) or less frequently bradycardias (AV blocks and junctional). The effect of catecholamines is not restricted to myocardium, but may also lead to cerebrovascular impairment such as transient ischemic attack or stroke. As many of these complications may be life-threatening, the only prevention is early diagnosis of pheochromocytoma and proper treatment, in particular in specialized centers., and Tomáš Zelinka, Jiří Widimský Jr
Arteriální hypertenze a diabetes mellitus (DM) jsou dvě velmi časté klinické situace. Prevalence hypertenze je u osob s diabetes mellitus 2. typu 70–80 %. Cílový krevní tlak je asi 130/80 mm Hg. Základem farmakologické léčby hypertenze u diabetu jsou blokátory systému renin- angiotenzin (ACE inhibitory, AT1 blokátory), které snižují kardiovaskulární (KV) riziko a zpomalují progresi renálního poškození. Ve většině případů (asi 80–90 %) je však nutné u diabetiků s hypertenzí podávat kombinační terapii. Výhodná je dvojkombinace blokátorů RAS s blokátory kalciových kanálů (BKK). Diuretika jsou vhodná do trojkombinace. U těžších forem hypertenze se osvědčuje malá dávka spironolaktonu. Farmakologická léčba by měla být komplexní a měla by zahrnovat kromě hypertenze i intervenci všech dalších rizikových faktorů (RF) včetně redukce BMI u obezity. Zdá se, že TK mohou snižovat i některá nová antidiabetika (zejména glifloziny)., Hypertension and diabetes mellitus (DM) are common diseases. Prevalence of hypertension in DM type II is 70–80 %. Goal blood pressure (BP) is around 130/80 mm Hg. RAS blockers (ACE inhibitors or AT1 blockers) are considered as the drugs of choice because of the decrease of cardiovascular risk and prevention of nephropathy. Combination antihypertensive therapy is needed in 80–90 % of pts. Combination of RAS blocker and calcium channel blocker is clinically useful. Diuretics should be part of triple-combination. Low-dose spironolactone can be recommended in severe forms of hypertension. Pharmacological approach should involve also intervention of all other risk factors including BMI reduction in obese subjects. Some of new antidiabetic drugs may lead to significant BP decrease (gliflozines)., and Jiří Widimský Jr
Studie PARADIGM-HF porovnala u pacientů se systolickým chronickým srdečním selháním klinické výsledky pacientů léčených novou látkou LCZ696 oproti léčbě enalaprilem. Jednalo se o dvojitě zaslepenou studii, ve které bylo 8 442 pacientů ve stadiu NYHA II a III a ejekční frakcí levé komory 40 % a menší, randomizováno na léčbu buď látkou LCZ696 (v dávce 200 mg 2krát denně) nebo enalaprilem (v dávce 10 mg 2krát denně), všechny léky byly v obou skupinách přidány k doporučené léčbě. Studie byla předčasně ukončena po mediánu sledování 27 měsíců. Primárním kombinovaným cílem studie byla kombinace kardiovaskulární mortality nebo prvá hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání. Látka LCZ696, což je inhibitor angiotenzinových receptorů a neprilysinu (ARNi), vedla ke snížení primárního kombinovaného cíle o 20 % (p < 0,001). Snížila však i kardiovaskulární úmrtí samotná o 20 % (p < 0,001) a samotné hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání o 21 % (p < 0,001). Ve studii PARADIGM-HF látka LCZ696 snížila i celkovou mortalitu o 16 % (p < 0,001). Látka LCZ696 vykazovala častější symptomatickou hypotenzi i hypotenzi se snížením systolického TK < 90 mm Hg nežli enalapril, byla však spojena méně často se zvýšením sérového kreatininu i sérového draslíku nežli enalapril. Rovněž kašel se vyskytoval po podání látky LCZ696 méně často nežli po enalaprilu. K přerušení léčby došlo u 746 pacientů (17,8 %) léčených látkou LCZ696 a u 833 pacientů (19,8 %) léčených enalaprilem (19,8 %; p = 0,02). Studie PARADIGM-HF tedy ukázala superioritu látky LCZ696 oproti inhibitorům ACE u stabilních ambulantních pacientů s chronickým systolickým srdečním selháním stadia NYHA II a III. LCZ696 je podstatně účinnější nežli inhibitor ACE (a tím i blokátorů angiotenzinových receptorů). Je také dobře snášena. Látka LCZ696 by měla inhibitory ACE u uvedených pacientů nahradit. V letošním roce byla uveřejněna další data ke studii PARADIGM-HF, která uvádíme na konci článku. Autoři se také zmiňují o prvých výsledcích randomizované studie PARAMOUNT zkoumající účinnost látky LCZ696 i u pacientů s chronickým srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí levé komory., PARADIGM-HF study observed clinical outcomes after treatment by new drug LCZ696 or enalapril in patients with systolic chronic heart failure. It was randomized double-blind trial with LCZ696 (200 mg twice a day) and enalapril (10 mg twice a day). 8442 patients were enrolled with NYHA class II or III and left ventricular ejection fiction of 40% or less. Study drugs were added to other recommended medication. The trial was prematurely terminated after median follow-up of 27 months. The primary endpoint of the study was a combination of cardiovascular mortality and the first hospitalization for heart failure. LCZ696 drug, an inhibitor of angiotensin receptor and neprilysin (Arnie), has led to a reduction in the primary composite target by 20% (p <0.001). The treatment has decreased cardiovascular mortality by 20%, p <0.001 and hospitalization for worsening heart failure by 21%, p <0.001. LCZ696 has also decreased total mortality by 16%, p <0.001. The use of LCZ696 has been accompanied by frequent symptomatic hypotension and hypotension with a decrease in systolic blood pressure below 90 mm Hg, however, LCZ696 was less often associated with an increase in serum creatinine and serum potassium than enalapril. In addition, cough has occurred less frequently after LCZ696 than after enalapril. Discontinuation of therapy occurred in 746 patients (17.8%) treated with LCZ696 and in 833 patients (19.8%) treated with enalapril (19.8%) (p = 0.02). PARADIGM-HF study has also shown superiority of LCZ696 compared to ACE inhibitors in stable outpatients with chronic systolic heart failure NYHA stages II and III. Therefore, LCZ696 is more effective than ACE inhibitors (and angiotensin receptor blockers). Moreover, it is well tolerated. LCZ696 seems to replace the ACE inhibitors in mentioned patients. The authors also discuss the results of the first randomized study PARAMOUNT investigating LCZ696 efficacy in patients with chronic heart failure and good left ventricular ejection fraction., and Jiří Widimský Sr
Primární hyperaldosteronizmus (PH) je nejčastější příčinou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolané autonomní nadprodukcí aldosteronu kůrou nadledvin. PH je typicky charakterizován hypertenzí, hypokalemií, zvýšeným poměrem aldosteron/renin díky zvýšeným koncentracím aldosteronu a nízkým hladinám reninu a chyběním suprese aldosteronu v průběhu konfirmačních testů. Laboratorní diagnostika PH může však být svízelná, neboť hypokalemie se vyskytuje pouze u asi 50 % případů a vyšetřování parametrů osy renin-angiotenzin-aldosteron může být ovlivněno celou řadou faktorů, ke kterým je třeba přihlédnout. Morfologická diagnostika PH bývá rovněž svízelná díky malé velikosti nádorů/hyperplazií a ve většině případů je nutné provést katetrizaci suprarenálních žil s cílenými separovanými odběry na hormonální testy. Díky relativně vysoké prevalenci PH v populaci hypertoniků (5–11 %) a možnosti trvalého vyléčení u části pacientů je nezbytná časná diagnostika s přesným odlišením jednotlivých forem PH a brzkým zahájením specifické terapie (konzervativní vs chirurgická). Díky četným úskalím diagnostických a léčebných přístupů by každý pacient s podezřením na PH měl býti vyšetřen ve specializovaném hypertenzním centru., Primary hyperaldosteronism (PH) is common cause of endocrine/secondary hypertension with autonomous aldosterone overproduction by adrenal cortex. PH is typically characterized by hypertension, hypokalemia, high plasma aldosterone/renin ratio, high aldosterone, suppressed renin and nonsupressibilty of aldosterone during confirmatory tests. Diagnosis of PH can be difficult since hypokalemia is found only in 50 % of cases and measurement of the parameters of renin-angiotensin-aldosterone system can be influenced by several factors. Morphological diagnosis requires in majority of cases adrenal venous sampling. Early diagnostic and therapeutic measures are very important due to high prevalence of PH and potential cure. Patients with suspicion to PH should be investigated in experienced hypertensive centers due to relatively difficult laboratory and morphological diagnostic approaches., and Jiří Widimský Jr
Studie PATHWAY-2, financována Britskou nadací pro srdce (British Heart Foundation), randomizovala 335 pacientů s rezistentní hypertenzí (léčených již podle současných guidelines léčbou A + C + D na 12týdenní léčbu spironolaktonem (25–50 mg), bisoprololem (5–10 mg), doxazosinem (4–8 mg s modifikovaným uvolňováním) a placebem. Plán studie dovoloval porovnání léků u každého pacienta, 230 pacientů dokončilo všechny cykly. Výsledky ukázaly, že podávání spironolaktonu snížilo domácí systolický tlak o 8,70 mm Hg více než placebo (< 0,001), o více než 4,26 mm Hg než bisoprolol/doxazosin (< 0,001), o 4,03 mm Hg více než doxazosin (< 0,001) a o 4,48 mm Hg více než bisoprolol (< 0,001). Na konci studie bylo zjištěno jen 15 pacientů vhodných k zařazení do studie o renální denervaci u nekontrolované hypertenze. Studie PATHWAY-2 bude mít velký dopad pro nábor pacientů do studií sledujících význam renální denervace., The PATHWAY-2 study, funded by the British Heart Foundation, randomised 335 patients with resistant hypertension (already treated according to guidelines) to sequentially receive 12 weeks of spironolactone (25–50 mg), bisoprolol (5–10 mg), doxazosin (4–8 mg modified release) and placebo. The study design allowed drug comparisons in each patient, with 230 patients completing all cycles. Results showed that spironolactone reduced home systolic BP by 8.70 mm Hg more than placebo (< 0.001), 4.26 mmHg more than bisoprolol/doxazosin (< 0.001), 4.03 mm Hg more than doxazosin (< 0.001), and by 4.48 mm Hg more than bisoprolol. By the end of the trial, there would only be 15 patients considered eligible for renal denervation trials in uncontrolled hypertension. PATHWAY-2 will have significant implications for patient recruitment in to other trials., and Jiří Widimský
Studie TOPCAT byla studií sledující vliv spironolaktonu u chronického srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Studie nezjistila ovlivnění primárního cíle studie, tj. kombinace kardiovaskulární mortality, zvládnuté srdeční zástavy nebo hospitalizace pro léčbu srdečního selhání. Jediným nálezem studie byl pokles hospitalizací pro srdeční selhání. Post-hoc analýza však zjistila nápadný rozdíl mezi pacienty z Amerik (USA, Kanada, Argentina, Brazílie) a pacienty z Ruska/Gruzínska. Rozdíly byly veskrze nápadné. Zatímco u pacientů z Amerik došlo k významnému snížení výskytu primárního cíle, kardiovaskulární mortality a hospitalizace pro srdeční selhání léčbou spironolaktonem, výskyt všech klinických příhod byl výrazně nižší v Rusku/Gruzii, a u pacientů z Ruska/Gruzie nebyl zjistitelný žádný zjistitelný dopad spironolaktonu na jakýkoliv cíl. Tato post-hoc analýza tedy ukázala na možný léčebný účinek spironolaktonu v Amerikách, jakož i v populacích vykazujících obdobné vlastnosti jako populace v Amerikách. Většina prací se spokojuje s definicí opírající se jen o srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Práce upozorňuje na nutnost zpřesnění této definice, která se musí také opírat o změny diastolické funkce levé komory při definici diastolického srdečního selhání., The TOPCAT study followed the effect of spironolactone on a chronic heart failure with a preserved left ventricular ejection fraction. The study did not find any impact on the primary goal of the study, i.e. a combination of cardiovascular mortality, managed cardiac arrest or hospitalization rate for heart failure treatment. The only finding of the study was the decrease in hospitalization rates for a heart failure. A post hoc analysis, however, identified a significant difference between patients from the Americas (USA, Canada, Argentina, Brazil) on the one hand and those from Russia/Georgia on the other. The differences were rather striking. Whereas the former manifested a significant reduction in the incidence of the primary goal, i.e. cardiovascular mortality and hospitalization with heart failure through treatment with spironolactone, the incidence of all clinical events was considerably lower in Russia/Georgia and no impact of spironolactone at all on any of the goals was identified regarding the patients from Russia/Georgia. This post hoc analysis therefore suggested a possible therapeutic effect of spironolactone in the Americas, as well as in the populations of similar characteristics. Most studies accept a definition only based on the heart failure with a preserved left ventricular ejection fraction. The study points to the need to further elaborate this definition which also has to consider changes of the left ventricular diastolic function when defining a diastolic heart failure., and Jiří Widimský Sr