Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-101

train-101

Factorii precipitanți ai FA ca excesul de cafeină, alcool, BPOC, apneea de somn (frecventă la vârstnic, necesită polisomnografie), afecțiuni tiroidiene etc. trebuie evaluați anterior inițierii unui tratament antiaritmic.

s-102

train-102

Istoricul de HTA, IC, AIT/AVC, afectare vasculară în orice teritoriu, revascularizată sau nu, este absolut necesar de obținut pentru evaluarea corectă a scorului de risc tromboembolic.

s-103

train-103

La ora actuală operăm cu scorul CHA2DS 2-VASc recomandat de ghidurile în vigoare (1,62).

s-104

train-104

Există însă mai multe scoruri propuse pentru ameliorarea stratificării riscului, care includ factori de risc subevaluați ca deprivarea, artrita reumatoidă, dar și alți factori de risc cardiovascular (QStroke score – 18 variabile) (63) sau biomarkeri ai funcției renale (scor cu 8 variabile derivate din studiul ATRIA) (64).

s-105

train-105

Preocuparea pentru ameliorarea stratificării riscului este mare, deoarece disfuncția renală este în strânsă relație cu vârsta și comorbiditățile frecvente vârstnicului ca IC, HTA, afectarea vasculară, DZ – toate componente ale scorului CHA2DS2-VASc.

s-106

train-106

De aceea s-a acceptat ca prezența disfuncției renale, chiar necuantificată în scorul CHA2DS2-VASc, să fie informal notată cu 1 punct (68).

s-107

train-107

Cu același scop de ameliorare a evaluării riscului tromboembolic au fost propuși biomarkeri sanguini ca factorul von Willebrand, D-dimerii.

s-108

train-108

Peptidele natriuretice, troponina sunt markeri cu valoare prognostică demonstrată în studii mai recente (70).

s-109

train-109

Dozarea peptidelor natriuretice este utilă, deoarece poate susține IC (62).

s-110

train-110

Pe de altă parte, comorbiditățile vârstnicilor necesită ajustarea interpretării.

s-111

train-111

De exemplu, valorile sunt mai mici în IC cu funcție sistolică prezervată, sunt influențate de însăși prezența FA și de coexistența bolii cronice de rinichi, tromboembolismului pulmonar etc. (tabelul 29.2) (71).

s-112

train-112

Ecografia transesofagiană va fi rezervată situațiilor în care se decide cardioversie, deși vârstnicul tolerează în general bine această procedură.

s-113

train-113

Datele capătă valoare net superioară dacă se ține cont de informațiile care sugerează că prezența contrastului spontan, scăderea velocităților în urechiușa AS, trombul în urechiușă, plăcile aortice complexe sunt predictori independenți ai riscului tromboembolic (65).

s-114

train-114

Caracterizarea detaliată a afectării microvasculare cerebrale prin CT, RMN este considerată potențial utilă, cu atât mai mult la vârstnic, la care poate constitui suportul declinului funcției cognitive.

s-115

train-115

În ciuda acestor evidențe, până la validarea în trialuri specifice, scorul CHA 2DS2-VASc rămâne pârghia de evaluare simplă și cost-eficientă.

s-116

train-116

Rămâne la latitudinea clinicianului luarea în calcul a altor markeri, prezenți la fiecare dintre pacienți.

s-117

train-117

Recomandările actuale sunt proanticoagulare versus antiagregare, deoarece s-a demonstrat că, odată cu înaintarea în vârstă, eficiența aspirinei scade (ineficientă peste 77 de ani), iar a warfarinei crește (72,73).

s-118

train-118

Astfel, studiul ATRIA a demonstrat că pacienții peste 75 de ani beneficiază cel mai mult de pe urma tratamentului cu warfarină în termeni de prevenție a tromboembolismului (64).

s-119

train-119

Cu toate acestea, la vârstnici, anticoagularea este subutilizată, mai ales peste 85 de ani, în absența contraindicațiilor (64).

s-120

train-120

Această situație apare la cei cu scor CHADS2 ≥ 3, adică cu risc crescut tromboembolic, care în același timp au și beneficiul cel mai mare de prevenție a AVC (79).

s-121

train-121

Anticoagulantele (ACO) noi reprezintă o alternativă de preferat, sub rezerva costuri aferente.

s-122

train-122

ROCKET-AF, care utilizează rivaroxaban, are vârsta medie a pacienților incluși de 73 de ani, iar 0.25 de 78 de ani și peste, deci este relevant pentru efectul ACO noi la această categorie de pacienți.

s-123

train-123

Pe de altă parte, pacienții din practica de zi cu zi sunt subtratați, întrerup frecvent anticoagulantele, au mulți factori precipitanți ai hemoragiilor.

s-124

train-124

Reevaluarea periodică este obligatorie, cel puțin o dată/an la pacienții cu clearance > 50 ml/min și de 43134 ori pe an la cei cu clearance între 30 și 50 ml/min (89).

s-125

train-125

ACO noi sunt contraindicate la clearence < 30 ml/min.

s-126

train-126

Utilizarea dabigatran 110 (75) mg 2/zi sau edoxaban 30 mg/zi la vârstnici pare rezonabilă, mai ales la un scor HAS-BLED ≥ 3 (90).

s-127

train-127

Este recomandată instruirea pacientului asupra interacțiunilor medicamentoase sau cu alimentația.

s-128

train-128

Procedura intervențională este de preferat în celelalte situații, dat fiind riscul operator crescut la vârstnicii cu comorbidități.

s-129

train-129

Demonstrarea superiorității uneia dintre cele două strategii este o problemă larg dezbătută, iar pentru vârstnici informațiile provin doar din analize de subgrup, din trialuri randomizate sau meta-analize (94,95).

s-130

train-130

Meta-analiza lui Wyse (95) apreciază că rata mai mare de deces nu este legată de efectele proaritmice sau alte efecte adverse ale medicației, ci de comorbidități ca afecțiunile respiratorii sau neoplazii.

s-131

train-131

Cert este că strategia de control al ritmului nu este superioară în prevenția AVC și indiferent de strategie este necesară continuarea anticoagulării (98).

s-132

train-132

Controlul frecvenței ventriculare este recomandat de ghiduri ca strategie inițială la vârstnicii cu simptome minore (clasa I EHRA) pentru prevenția cardiomiopatiei tahiaritmice (1).

s-133

train-133

Betablocantele sunt preferate pentru atingerea țintei la efort, digoxinul pentru persoanele inactive cu IC.

s-134

train-134

Alegerea este individualizată în funcție de comorbidități, după regulile generale.

s-135

train-135

La vârstnici trebuie avută în vedere atât predispoziția spre bradiaritmii, cât și coafectarea renală care modifică farmacocinetica medicației.

s-136

train-136

O atenție particulară necesită digoxinul, cu potențial risc de toxicitate, mai ales la vârstnicii cu afectare renală și insuficiență respiratorie.

s-137

train-137

În IC poate fi luată în considerare asocierea betablocant și digoxin.

s-138

train-138

Un scor ≥ 2 semnifică risc înalt de progresie în ciuda medicației antiaritmice.

s-139

train-139

Dacă se optează pentru această strategie, trebuie avut permanent în vedere faptul că vârstnicii au un risc mai mare pro aritmic, iar interacțiunile medicamentoase la un pacient cu clereance hepatic și renal redus determină mai frecvent efecte adverse.

s-140

train-140

Pentru dofetilide ar trebui aplicată o formulă care include intervalul QTc și funcția arenală.

s-141

train-141

În plus, pentru antiaritmicele care alungesc intervalul QT se va acorda o atenție sporită evitării medicației extracardiace cu același efect.

s-142

train-142

Și în această situație, drogurile antiaritmice vor fi alese în primul rând în funcție de siguranță și condițiile medicale existente, și nu de eficiență.

s-143

train-143

Amiodarona rămâne drogul cel mai eficient și sigur, inclusiv la pacientul cu IC, cu condiția monitorizării strânse a efectelelor adverse.

s-144

train-144

Analiza datelor din studiul AFFIRM, în care 0.36 dintre pacienți au fost adresați cardioversiei electrice, arată că metoda se însoțește de reducerea semnificativă a mortalității de toate cauzele la vârstnici (104).

s-145

train-145

Tratamentul invaziv al FA cuprinde strategii de control a ritmului și frecvenței ventriculare prin ablația nodului AV și implantare de stimulator cardiac, radioablația pe cateter și procedeul chirurgical Cox-Maze.

s-146

train-146

Asocierea ablației nodului AV are avantajul suplimentar al întreruperii medicației pentru controlul frecvenței ventriculare.

s-147

train-147

Ablația asociată resincronizării cardiace este potrivită vârstnicului cu FA și IC, cu impact favorabil asupra mortalității versus controlul farmacologic al frecvenței ventriculare (98,107).

s-148

train-148

Structurile cardiace friabile care cresc riscul de perforație cu cateterul, durata lungă a procedurii, comorbiditățile asociate mai frecvente, determină o creștere a morbi-mortalității peri- și postprocedurale la vârstnici (108).

s-149

train-149

Analiza retrospectivă a 641 de proceduri de ablație constată că vârsta peste 70 de ani este un predictor puternic pentru complicații majore (odds ratio 3.7) (114).

s-150

train-150

Metoda are avantajul izolării complete a zonelor trigger pentru apariția și perpetuarea FA și permite excizia/excluderea concomitentă a urechiușei stângi.

s-151

train-151

Implantarea de pacemaker se justifică la pacientul cu boală de nod sinusal (BNS), mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă.

s-152

train-152

S-a demonstrat că pacing- ul atrial sau bicameral reduce semnificativ incidența FA ulterior apărute comparativ cu stimularea ventriculară (115).

s-153

train-153

Remodelarea electrică și structurală a AS îmbătrânit este frecvent asociată celei induse de factorii de risc sau condițiile clinice cardiace și extracardiace.

s-154

train-154

Riscul tromboembolic, dar și de sângerare este crescut, ceea ce impune tratament anticoagulant concomitent cu controlul condițiilor corectabile.

s-155

train-155

Pentru că simptomele sunt în general minore și clearance- ul drogurilor antiaritmice scăzut, favorizând efectul proaritmic și bradicardizant, prima opțiune terapeutică rămâne controlul frecvenței ventriculare.

s-156

train-156

Situația derivă din evoluția definiției HTA la vârstnici și asocierea frecventă de comorbidități, care au limitat includerea în studii clinice.

s-157

train-157

Studiul SAGE (Study on Global Ageing and Adult Health) condus de OMS completează informațiile despre prevalență la adulții peste 50 de ani din țările slab și mediu dezvoltate din Asia, Africa, America de Sud și Federația Rusă (7).

s-158

train-158

Majoritatea femeilor vârstnice au HTA încadrată în stadiul prehipertensiv și gradul I (1).

s-159

train-159

Rezultatele trialurilor randomizate care subliniază în mod repetat beneficiul tratării TA sistolice asupra morbi-mortalității cardiovasculare determină, odată cu JNC5th, focalizarea spre această formă particulară de HTA la vârstnici.

s-160

train-160

Comportamentul TA cu vârsta nu este însă uniform, încât, deși ISH apare ca entitate clinică particulară, profilul tensional poate fi și de tip sistolo-diastolic sau diastolic izolat.

s-161

train-161

Studiile aduc rezultate concordante, și anume că TAS, independent de asocierea cu creșterea TA diastolice (TAD), își menține rolul de predictor al morbidității și mortalității.

s-162

train-162

Interacțiunea cu alți factori de risc este variabilă, dar cu impact evident asupra morbi-mortalității cardiovasculare.

s-163

train-163

În mod clasic, relația este considerată bidirecțională, deoarece TAS, alături de tratamentul antihipertensiv cu diuretic tiazidic și betablocant reprezintă factori de risc independenți pentru apariția DZ (1).

s-164

train-164

Obezitatea și supraponderea sunt frecvente la vârstnici în general și cresc riscul de HTA în special la femei.

s-165

train-165

Creșterea în greutate are impact asupra aparatului cardiovascular prin mecanisme multiple, similare altor categorii de vârstă, și anume promovarea hipertrofiei ventriculare stângi (HVS), alterarea vasodilatației, creșterea rigidității arteriale (RA), efect nefavorabil asupra remodelării vasculare, interacțiunea cu hiperreactivitatea simpatică și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRRA) (1).

s-166

train-166

De exemplu, o analiză din studiul INVEST arată scăderea morbi-mortalității la obezul hipertensiv vârstnic comparativ cu cel normoponderal (37).

s-167

train-167

Explicația cea mai facilă este inducerea hiperuricemiei de către diureticele tiazidice, frecvent utilizate, deși însăși HTA are rol independent (1).

s-168

train-168

Afecțiunile osteo-articulare, frecvente la vârstnici, sunt însoțite de exces de morbi-mortalitate cardiovasculară, în parte datorat incidenței crescute a HTA (52-73%).

s-169

train-169

Alți factori de risc discutați, dar fără evidențe consistente la vârstnicul hipertensiv sunt hiperhomocisteinemia sau creșterea nivelului peptidelor natriuretice.

s-170

train-170

Cu alte cuvinte, după 65 de ani, HTA face concurență vârstei din punctul de vedere al modificărilor morfo-funcționale vasculare.

s-171

train-171

Din acest motiv, Heistad propune încă din 1995 reunirea celor două entități sub numele de sick vessel syndrome (39).

s-172

train-172

În același timp, ca răspuns la dislipidemie, frecventă la vârstnici, intervine procesul de creștere și migrare celulară, cu creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteine și depunere subendotelială.

s-173

train-173

Stresul presional indus de HTA accelerează formarea și creșterea plăcii de aterom.

s-174

train-174

În același timp, HTA induce inflamație și disfuncție endotelială, substratul plăcilor vulnerabile și al complicațiilor acute aterotrombotice (41).

s-175

train-175

Genotipul DD al enzimei de conversie a angiotensinei, combinat cu genotipul specific al sintetazei pentru aldosteron și polimorfismul genei pentru alfa-adducin scad distensibilitatea arterială și favorizează creșterea izolată a TAS și a presiunii pulsului (47).

s-176

train-176

Implicarea homocisteinei în elastinoliză, rolul aditiv în acumularea de colagen al excesului de Na + și al unui stil de viață nesănătos sunt de asemenea discutați (45).

s-177

train-177

Velocitatea undei pulsatile aortice (pulse wave velocity – PWV) este parametrul cel mai utilizat de studii, deoarece constituie un factor de risc independent.

s-178

train-178

Consecința scăderii TAD este afectarea perfuziei coronariane și miocardice.

s-179

train-179

Se produce scăderea distensibilității aparatului juxtaglomerular și reducerea capacității de a produce renină la orice nivel de aport de Na +.

s-180

train-180

Astfel se explică scăderea activității reninei plasmatice (ARP) și a aldosteronului, mai accentuată la vârstnicii hipertensivi comparativ cu cei normotensivi.

s-181

train-181

Modificările structurale reduc masa corticală renală cu 20-25%, concomitent cu scăderea numărului de glomeruli (până la 0.5 la 70 de ani).

s-182

train-182

Creșterea sensibilității la sare odată cu înaintarea în vârstă este cauzată de generarea de substanțe natriuretice ca dopamina și prostaglandina E2, insuficiența unui inhibitor al pompei de Na + numit marinobufagenin (Anderson și colab.

s-183

train-183

Polimorfismul proteinei citoscheletice alfa-adducin modulează balanța de sodiu, nivelul TA, proprietățile elastice ale arterelor, și explică evoluția complicată a HTA cu boală coronariană sau AVC (54).

s-184

train-184

Din punct de vedere practic, modificările explică eficiența redusă a betablocantelor la vârstnic.

s-185

train-185

Hipotensiunea arterială ortostatică (hTAo), pseudohipo-/pseudohipertensiunea, variabilitatea TA etc. sunt aspecte comune vârstnicului care impun măsurarea riguroasă și prin metode diferite a TA.

s-186

train-186

Un aspect specific este și hTAo postprandială, mai frecventă la vârstnicii sub medicație antihipertensivă sau droguri antipsihotice (1).

s-187

train-187

Rămâne în discuție dacă dispozitivele actuale care pot determina neinvaziv parametri ca PWV sau TA centrală reprezintă alternative viabile (18).

s-188

train-188

Depășirea acestor probleme comune vârstnicului ar fi posibilă prin utilizarea de dispozitive cu memorie, telemonitorizare sau aplicații pe smartphone (1).

s-189

train-189

Din acest motiv și beneficiul stentării rămâne în discuție.

s-190

train-190

Deși cauza cea mai frecventă rămâne HTA renovasculară, nu sunt excluse cazurile de feocromocitom (inclusiv malign) sau de hiperaldosteronism primar (43111%), frecvent cu forme normokaliemice, cauzate de adenoame adrenale în 0.7 dintre cazuri (1).

s-191

train-191

Cauza renoparenchimatoasă nu este neobișnuită, iar coarctația de aortă este raportată sporadic.

s-192

train-192

Stilul de viață inadecvat poate determina creșterea TAS și induce pseudorezistența la tratament.

s-193

train-193

Fibrinogenul, lipoproteina (Lp) a, markerii afectării endoteliale sunt factori de risc asociați infarctelor cerebrale silențioase la hipertensivul vârstnic (83).

s-194

train-194

Ca și în cazul afectării cerebrovasculare, prevalența bolii coronariene ischemice este frecventă la hipertensivul peste 65 de ani, deși relația este atenuată la hipertensivul foarte vârstnic.

s-195

train-195

Cele două ghiduri de HTA recent publicate – ghidul ESH/ESC din 2013 (53) și JNC8th din 2014 (59) concordă în recomandările de inițiere a terapiei antihipertensive la vârstnic (tabelul 3.1).

s-196

train-196

Astfel, trialurile EWPHE și STOP stabileau ca nivel optim TA de 150/85 mmHg, corespunzător reducerii morbi-mortalității cu 20-50%, în timp ce trialul SYST-EUR demonstrează reducerea cu 0.42 a riscului de AVC la același nivel al TAS.

s-197

train-197

Trialul TONE aduce informații valoroase, de referință asupra beneficiului măsurilor nefarmacologice.

s-198

train-198

Două trialuri aparținând unei meta-analize ample asupra suplimentării cu potasiu arată că, la vârstnici, reducerea TA este consistentă, 4,43169/1,43287 mmHg (1).

s-199

train-199

Selecția drogurilor antihipertensive este un aspect practic important la vârstnici.

s-200

train-200

Ghidul ESH/ESC consideră că toate cele 5 clase de antihipertensive pot fi recomandate, dar diureticele și blocantele canalelor de calciu (BC) rămân prima opțiune.