Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-1

train-1

Balonul de contrapulsație aortică se utilizează în caz de șoc cardiogen, având avantajul de a crește fluxul coronarian, de a scădea postsarcina și de a crește perfuzia renală fără a crește consumul miocardic de oxigen.

s-2

train-2

În cazul în care aceasta eșuează sau este contraindicată se va recurge la controlul alurii ventriculare cu digoxin i.

s-3

train-3

Antiinflamatoarele nesteroidiene produc retenție hidro-salină, alterarea funcției renale și diminuarea efectelor diureticelor.

s-4

train-4

Antidepresivele triciclice pot determina tulburări de conducere și cresc riscul aritmiilor ventriculare.

s-5

train-5

Tot prin favorizarea tulburărilor de ritm pot acționa și teofilina, bronhodilatatoarele betaagoniste.

s-6

train-6

Cunoașterea elementelor de prognostic și explicarea acestora pacientului este în special utilă pentru planificarea tratamentului non-farmacologic și respectiv a indicațiilor și deciziei de transplant cardiac.

s-7

train-7

Peste jumătate dintre pacienții cu IC prezintă 7 sau mai multe comorbidități (hiperuricemie, hipertensiune arterială – HTA, sindroame inflamatorii cu proteina C reactivă > 1 mg/dl, insuficiență renală cronică, afecțiune coronariană) care se definesc concomitent ca factori de risc terapeutic medical și chirurgical (3).

s-8

train-8

La pacienții octogenari se adaugă o serie de factori etiopatogenici suplimentari precum boala renovasculară, fibrilația artrială (FA) cu răspuns ventricular rapid, anemia, în contextul cărora trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni (1) (caseta 28.2).

s-9

train-9

Modificările cardiovasculare fiziologice la subiecții peste 65 de ani asociază hipertrofia ventriculului stâng (HVS) cu scăderea umplerii ventriculare, augmentarea contribuției auriculare în umplerea atrială, creșterea rigidității arteriale (RA), creșterea impedanței aortice, scăderea sensibilității baroreceptorilor, diminuarea răspunsului la catecolamine, creșterea rezistenței vasculare periferice (5).

s-10

train-10

În prezența unei cardiopatii organice, spre deosebire de starea fiziologică, creșterea presarcinii nu determină augmentarea contractilității miocardice.

s-11

train-11

Dilatația crește volumul telediastolic și menține într-un prim timp fracția de ejecție (FE) a VS constantă cu un volum bătaie suficient.

s-12

train-12

Din punct de vedere clinic, diagnosticul de IC se afirmă în cazul asocierii dispnee, fatigabilitate, retenție hidrosalină cu edeme, simptome care traduc o alterare severă a funcției cardiace.

s-13

train-13

Modificările funcției ventriculare perioperatorii se documentează prin ecocardiografie și se compară cu rezultatele evaluărilor funcționale postoperatorii.

s-14

train-14

Radiografia toracică se efectuează de rutină și evidențiază dilatația cavităților cordului, semne vasculare (accentuarea desenului vascular hilar, apicalizarea desenului vascular prin dilatare venoasă), încărcarea interstițiului pulmonar, apariția epanșamentului pleural (preponderent drept), semne de edem pulmonar acut în decompensarea severă a cordului stâng.

s-15

train-15

Ecografia abdominală evidențiază semne de congestie vasculară (ficat de stază, dilatarea și diminuarea pulsațiilor respiratorii ale venei cave inferioare, edem parietal colecistic, lichid liber peritoneal).

s-16

train-16

Riscul operator crește semnificativ în detrimentul prognosticului pe termen lung din cauza comorbidităților de tipul afectării vasculare periferice severe, BPOC, insuficienței renale cronice, cu scăderea speranței de viață.

s-17

train-17

Stimulatorul clasic, bicameral (DDD) ameliorează simptomatologia la pacienții cu interval PR lung și întârzierea conducerii atrioventriculare.

s-18

train-18

Din punct de vedere hemodinamic s-a observat că stimularea biventriculară crește debitul cardiac și reduce presiunea de umplere ventriculară.

s-19

train-19

Resincronizarea augmentează debitul cardiac fără a crește consumul de oxigen, spre deosebire de drogurile inotrop pozitive indicate la pacienții cu IC severă refractară la tratament, disfuncție sistolică a VS, cord dilatat și alungirea conducerii atrioventriculare și intraventriculare în scopul ameliorării simptomatologiei, a toleranței la efort și a calității vieții.

s-20

train-20

Pacienții cu IM cu undă Q au o rată redusă a mortalității dacă repermeabilizarea este temporizată pentru cel puțin 3 zile, în condițiile în care pacientul rămâne stabil, enzimele cardiace sunt în scădere și nu există argumente în favoarea unei leziuni miocardice severe.

s-21

train-21

Pacienții cu funcție cardiacă păstrată sau ușor/moderat scăzută beneficiază de revascularizare, metodă care previne ischemia sau infarctizarea miocardică ulterioară și scade incidența episoadelor de insuficiență cardiacă congestivă, ameliorând rata de supraviețuire prin augmentarea funcției ventriculare, demonstrabilă prin ecocardiografie transesofagiană (ETE) intraoperatorie.

s-22

train-22

Beneficiul revascularizării chirurgicale la pacienții cu alterare severă a funcției ventriculare, cardiomiopatie dilatativă și IC severă este incert.

s-23

train-23

În cazul unor arii de ischemie reversibilă puțin extinse și nemodificabile la evaluarea angiografică, revascularizarea chirurgicală este discutabilă.

s-24

train-24

IC retractabilă cu alterarea severă a FE este atribuabilă combinării bolii coronariene cu cardiomiopatia non-ischemică.

s-25

train-25

Majoritatea pacienților în vârstă prezintă comorbidități ce pot complica evoluția perioperatorie.

s-26

train-26

În cazul pacienților cu interesarea coronarei descendente anterioare (LAD) sau trivasculară semnificativă în prezența IC severe ce nu beneficiază de angioplastie coronariană cu plasare de stent, se impune intervenția chirurgicală imediată.

s-27

train-27

Inserția unui balon de contrapulsație aortică este utilă în asigurarea asistenței mecanice a cordului și creșterii fluxului coronar în cazurile temporizate în vederea revascularizării coronariene.

s-28

train-28

Pacienții în șoc cardiogen cu suport inotrop crescut pot beneficia de intubare electivă și ventilație mecanică, intervenție care scade activitatea respiratorie și stresul pe sistemul cardio-pulmonar.

s-29

train-29

Aritmiile se tratează agresiv prin corecția dezechilibrelor hidroelectrolitice și administrarea de agenți antiaritmici.

s-30

train-30

Scăderea funcției VS este un predictor negativ al prognosticului chirurgiei cardiace, dar selecția atentă a pacienților fără comorbidități majore determină un prognostic echivalent cu cel întâlnit la pacienții mai tineri.

s-31

train-31

Probleme de abord chirurgical se ridică la pacienții cu bypass aortocoronarian (BAC) care prezintă SA moderată.

s-32

train-32

În cazurile în care cordajele tendinoase sunt fuzionate și îngroșate, fenestrarea cordajelor poate elonga cordajele scurtate.

s-33

train-33

Pacienții cu reflux mitral primitiv sau secundar cardiomiopatiei dilatative beneficiază de plasarea unui inel simplu de anuloplastie care reduce dimensiunea antero-posterioară a inelului valvei mitrale și apropie cuspele.

s-34

train-34

Există situații care impun rezecția limitată a segmentului prolabat (P2 din cuspa posterioară).

s-35

train-35

Același raționament terapeutic aplică pacienților fără ETE preoperator la care ETE intraoperator demonstrează un reflux moderat de + 2.

s-36

train-36

Contraindicațiile chirurgiei valvulare se referă la pacienții foarte în vârstă cu inel mitral calcificat și risc de disfuncție atrioventriculară, complicație adesea fatală, ceea ce face ca păstrarea valvei mitrale originale să fie un procedeu mai sigur.

s-37

train-37

Plăcile ateromatoase trebuie evaluate atent deoarece pot constitui surse de embolizare cerebrală și periferică în timpul canulării arteriale, decanulării, clampării aortei și manevrelor de declampare.

s-38

train-38

În cazul plăcilor ateromatoase semnificative pe aorta ascendentă, influxul de canulare se aplică direct pe artera axilară, cu risc < 0.01 (12).

s-39

train-39

BAC rămâne standardul în revascularizarea coronariană, mai ales în stenoze peste 0.7.

s-40

train-40

Un rol determinant îl au comorbiditățile sistemice precum boala pulmonară cronică, insuficiența renală, cancerul sau DZ.

s-41

train-41

Mortalitatea perioperatorie crește odată cu scăderea funcției sistolice, înregistrând o creștere substanțială dacă FE scade sub 0.2 și IC este decompensată (9).

s-42

train-42

Între factorii de prognostic perioperator negativ menționăm vârsta avansată, sexul feminin și comorbiditățile (DZ, BPOC, disfuncții neurologice, insuficiența renală).

s-43

train-43

Bypass aortocoronarian pe cord bătând se indică în tratamentul pacienților cu cardiomiopatie ischemică și funcție VS sever deprimată sau cu comorbidități importante.

s-44

train-44

Metoda evită riscurile consecutive CEC, reduce pierderile sanguine perioperatorii, precum și afectarea miocardică, înregistrând o mortalitate inferioară BAC clasic.

s-45

train-45

Revascularizare transmiocardică cu laser este un procedeu controversat în ceea ce privește patența canalelor transmiocardice și a direcției fluxului sanguin prin miocard în timpul ciclului cardiac în cazurile în care presiunea intramiocardică depășește presiunea ventriculară, indiferent de momentul ciclului cardiac (11).

s-46

train-46

Majoritatea situsurilor responsabile de generarea și propagarea FA se află în apropierea orificiilor venelor pulmonare.

s-47

train-47

Complexitatea intervenției Cox-Maze limitează aplicabilitatea la pacienții în etate, motiv pentru care se indică aplicarea altor procedee de ablație a conducerii electrice intramiocardice de tipul radiofrecvenței sau nitrogenului lichid (12).

s-48

train-48

La pacienții cu infarct complet al unei porțiuni largi de perete anterior, ventriculul urmează un proces de remodelare secundar fibrozei regiunii infarctizate și întinderii mecanice a ariei adiacente infarctului, cu formarea unei regiuni subțiri, anevrismale, care interferează funcțional cu ciclul cardiac.

s-49

train-49

Procedeul Dor sau remodelarea ventriculară elimină regiunea anevrismală și restaurează geometria normală a ventriculului infarctizat.

s-50

train-50

Se deschide sacul anevrismal și se elimină trombusul aderent de aria infarctizată.

s-51

train-51

Se închide peretele fibrotic ventricular stâng și se scoate pacientul de pe CEC.

s-52

train-52

Grefarea pe artera descendentă anterioară (ADA) este contraindicată în ocluzia cronică deoarece restabilirea fluxului sanguin în această regiune nu modifică aria infarctizată și nu restaurează funcția ventriculară.

s-53

train-53

Tratamentul medical cu betablocante și inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei trebuie continuat minimum un an postoperator și poate fi întrerupt când se obține stabilitate hemodinamică exprimată prin FE și volum telediastolic al VS.

s-54

train-54

Tehnica Batista realizează reducerea volumului VS la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică, boala Chagas și cardiomiopatie valvulară (tehnică publicată în 1994 de Randos Batista).

s-55

train-55

Deși în unele cazuri aplicarea acestei metode aduce beneficii notabile, mortalitatea perioperatorie ridicată și rezultatele imprevizibile postoperatorii temperează entuziasmul inițial, limitând aplicabilitatea tehnicii (11).

s-56

train-56

Accorn cardiac support device reprezintă o metodă prin care se încearcă prevenirea întinderii fibrelor miocardice.

s-57

train-57

Accorn cardiac support device este o meșă care îmbracă ambii ventriculi care se plasează chirurgical în cursul intervenției de plastie mitrală sau BAC.

s-58

train-58

Rezultatele sistemului Accorn sunt favorabile pentru moment, stopând procesul de remodelare ventriculară și dilatare cardiacă, fără a fi raportate creșterea mortalității și morbidității legate de implantare postoperator tardiv (15).

s-59

train-59

Ulterior, splinturile sunt strânse pentru a crea o formă bilobulară.

s-60

train-60

În absența acestor condiții favorabile, CSE se diferențiază, ceea ce permite manipularea lor genetică în favoarea generării de cardiomiocite (CMC).

s-61

train-61

Deși se pare că nu se diferențiază în CMC, CPE ajută la regenerarea miocardică prin promovarea angiogenezei și furnizarea de semnale paracrine protectoare pentru CMC.

s-62

train-62

În trecut, transplantul cardiac era considerat o contraindicație absolută la vârstnici, având în vedere ratele reduse de supraviețuire comparativ cu pacienții mai tineri.

s-63

train-63

Registrul ISHLT și alte câteva studii unicentrice indică o creștere liniară a mortalității post transplant odată cu înaintarea în vârstă (23).

s-64

train-64

Cea mai simplă tehnică chirurgicală folosită de cele mai multe centre de transplant cardiac este cea a transplantului ortotopic.

s-65

train-65

Tehnica clasică biatrială determină o disproporție a geometriei normale a atriului stâng (AS), creșterea neconcordantă a dimensiunilor AS, scăderea contribuției atriale la umplerea ventriculară, disfuncție VD, regurgitare tricuspidiană și disfuncție de nod sinusal.

s-66

train-66

Deși se recomandă tehnica bicavă, regurgitarea tricuspidiană rămâne o problemă post transplant cardiac.

s-67

train-67

Se consideră că realizarea anuloplastiei tricuspidiene pe cordul transplantat ar scădea incidența acestei complicații.

s-68

train-68

Transplantul heterotopic efectuat pentru prima dată de Barnard în 1974, implică plasarea cordului donator în hemitoracele drept inferior alături de cordul primitor care rămâne intact.

s-69

train-69

O ameliorare a medicației imunosupresive și a urmăririi postoperatorii mai intense (ECG intramiocardic prin tehnologie pacemaker) pot îmbunătăți rezultatele transplantului cardiac (22).

s-70

train-70

Limita de viabilitate a miocardului peste care este indicată revascularizarea chirurgicală nu este stabilită, însă literatura de specialitate sugerează că un procent de 20 din masa miocardului VS pledează în favoarea abordului operator (3).

s-71

train-71

Pe o cohortă din Framingham Heart Study, Benjamin și colaboratorii săi notează pentru mortalitate un odds ratio de 1.5-1.9 la bărbații, respectiv femeile cu FA (9).

s-72

train-72

În plus, prin modificările degenerative/ischemice asociate, vârstnicul are frecvent efecte adverse la medicația antiaritmică și necesită într-un procent crescut cardiostimulare-electrică permanentă.

s-73

train-73

În 2009, meta-analiza trialurilor randomizate controlate, condusă de Walverden și colaboratorii săi, reconfirmă creșterea independentă, de 1,45 ori, a riscului absolut de AVC asociat cu vârsta (16).

s-74

train-74

Limita de 75 de ani este cel mai mult utilizată de studii pentru analize comparative, este considerată factor de risc înalt cu nivel de predicție puternic (17-21) și, din acest motiv, este inclusă în scorul CHADS2 și notată cu 2 puncte, la fel ca și antecedentele de atac ischemic tranzitor (AIT)/tromboembolice (1,2).

s-75

train-75

Ca și la adultul de vârstă medie, FA la vârstnic este asociată cu variați factori de risc și comorbidități, situație explicabilă prin creșterea prevalenței hipertensiunii arteriale (HTA), DZ, bolii cardiace ischemice (BCI), IC sau a valvulopatiilor de etiologie aterosclerotică (29,30).

s-76

train-76

Cardiovascular Health Study este un studiu longitudinal pe 5.01 vârstnici, care concluzionează că FA apare la 9,1% dintre pacienții cu boli cardiovasculare (IC, HTA, boli valvulare, istoric de AVC), la 4,6% dintre pacienții cu afectare subclinică evidențiată ecocardiografic (dimensiuni crescute ale atriului stâng – AS – sau afectare valvulară mitrală și aortică) și doar la 1,6% dintre pacienții fără o cauză decelabilă, care pune problema diagnosticului de FA idiopatică (32).

s-77

train-77

Euro Heart Survey susține acest aspect, deoarece raportează o prevalență de 0.03 după eliminarea influenței vârstei (33).

s-78

train-78

Studii mai recente sugerează importanța unor markeri de predicție subclinici ca disfuncția diastolică sau nivelul seric crescut de NT-proBNP (35,36).

s-79

train-79

Observația ridică problema depistării sistematice a afecțiunilor tiroidiene, frecvent paucisimptomatice la această vârstă.

s-80

train-80

Primul movens este reprezentat de proprietățile electrofiziologice și structurale ale atriului odată cu înaintarea în vârstă (29).

s-81

train-81

Rămâne în discuție dacă la om aceste modificări sunt sau nu influențate de factorii de risc și comorbiditățile asocitate, precum și de tratament (38).

s-82

train-82

Interesantă este observația că durata potențialului de acțiune se alungește cu vârsta la același nivel, ceea ce ar trebui sa aibă efect antiaritmogen.

s-83

train-83

Remodelarea atrială cu vârsta este pusă în legătură cu modificarea expresiei connexinei 40 și 43.

s-84

train-84

Există date sărace referitoare la scăderea connexinei în nodulul sinoatrial sau modificarea de distribuție, cu impact asupra propagării excitației și formarea circuitelor de reintrare (43).

s-85

train-85

Vârsta determină și fibroză cu distribuție heterogenă și efect direct asupra neomogenității/încetinirii conducerii și reintrare.

s-86

train-86

Hiperfosforilarea altor molecule (protein-kinaza A, fosfolamban) afectează homeostazia ionului Ca2 + în atriu, mecanism potențial de inducere a FA.

s-87

train-87

Creșterea depozitelor de colagen, amiloid, atrofia și degenerarea miocitului, degenerescența fibro-adipoasă sunt modificări comune vârstnicului.

s-88

train-88

Un aspect important etiologic este prevalența mare a afecțiunilor extracardiace comune vârstnicului, ca BPOC și boala cronică de rinichi, depistate în procente relativ similare, de aproximativ 0.4.

s-89

train-89

Astfel, doar 54,1% dintre pacienții cu FA erau sub tratament anticoagulant oral, iar 6,9% aveau efecte adverse ale medicației antiaritmice (45).

s-90

train-90

Antecedentele cerebro-vasculare și IC sunt notate cu câte 2 puncte, restul variabilelor cu câte 1 punct (47).

s-91

train-91

Se poate observa că datele din cele trei studii menționate includ vârsta ca factor independent de progresie spre formele susținute.

s-92

train-92

Comorbiditățile care condiționează progresia sunt frecvent asociate vârstnicului, ceea ce în final poate explica distribuția specifică a formelor de prezentare.

s-93

train-93

Vârstnicii se caracterizează prin tablou clinic paucisimptomatic sau sunt asimptomatice, situație în care descoperirea este fortuită sau prin screening.

s-94

train-94

Studiul demonstrează simultan utilitatea pentru diagnostic și intervenție rapidă a telecardiologiei, metodă care permite analiza rapidă a ECG efectuată la domiciliu.

s-95

train-95

Kralev și colaboratorii săi susțin pe o cohortă urmărită prospectiv timp de 4 ani că la pacienții de 70 de ani și peste, incidența bolii coronariene este de 0.41, iar revascularizarea este necesară în 0.5 din aceste cazuri (50).

s-96

train-96

O atenție particulară trebuie acordată echivalențelor de durere anginoasă, respectiv apariția durerii la echivalențe de efort fizic, sau dispneea ca unică manifestare a ischemiei miocardice (prin percepție alterată a durerii).

s-97

train-97

Brunetti și colaboratorii săi (48) sugerează valoarea practică a telemedicinei pentru interpretarea corectă a simptomelor atipice, diagnostic precoce corect (de 10 ori mai frecvent) și astfel posibilitatea de intervenție terapeutică promptă, mai ales când este necesară instituirea rapidă a tratamentului anticoagulant.

s-98

train-98

Studiile clinice apreciază că microemboliile, hipoperfuzia cerebrală, disfuncția microvasculară, inflamația sunt mecanisme prin care FA poate determina evoluția spre demență vasculară în absența AVC franc (55,56).

s-99

train-99

Nivelul statusului cognitiv capătă importanță și mai mare, ținând cont de datele care susțin corelația cu comorbiditățile frecvente ale vârstnicului (HTA, boala cronică de rinichi, boala coronariană, DZ, apneea de somn etc.) și în consecință cu apariția și evoluția IC (57).

s-100

train-100

Un istoric de palpitații, dispnee, amețeli sau sincopă impun efectuarea ECG și a monitorizării Holter ECG, eventual tilt-test.