Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-201

dev-201

De aceea, lungimea și structura telomerului sunt considerate un ceas molecular al celulei, care calculează numărul de diviziuni și limitează diviziunile ulterioare până într-un punct predeterminat.

s-202

dev-202

De aici derivă și ideea de a utiliza telomeraza ca terapie antiîmbătrânire.

s-203

dev-203

Pe de altă parte, scurtarea telomerelor este observată în anumite celule în asociere cu îmbătrânirea sau cu diverse patologii și se corelează cu mortalitatea la persoanele peste 60 de ani sau cu prezența stresului.

s-204

dev-204

În ansamblu, aceste observații susțin ideea că scurtarea telomerelor ar putea fi un biomarker de stres sau de patologie asociată vârstei, dar nu susțin relația cauzală cu îmbătrânirea (9).

s-205

dev-205

Pe de altă parte, influențarea stilului de viață, în principal prin dietă sănătoasă și efort fizic, modifică aspectele morfo-funcționale considerate normale (11).

s-206

dev-206

Suplimentar intervine reorganizarea proteinelor matriceale intracelulare ca desmina și tubulina.

s-207

dev-207

Rolul telomerelor și al proteinelor legate de telomere este de interes particular, deoarece este dovedită scurtarea lor în celulele musculare netede vasculare și endoteliale.

s-208

dev-208

Stresul oxidativ și inflamația sunt factori determinanți ai atriției telomerelor.

s-209

dev-209

Sodium oxigen dismutaza, un antioxidant endogen, se consideră că inhibă procesul de îmbătrânire și scurtarea telomerelor.

s-210

dev-210

În mod similar, estrogenii și sexul feminin par să aibă efect protector, ceea ce explică diferența de lungime a telomerelor între sexe, în favoarea femeilor (23).

s-211

dev-211

Factorii de risc CV, în special fumatul și obezitatea, accelerează îmbătrânirea aparatului cardiovascular și apariția aterosclerozei prin atriția telomerelor.

s-212

dev-212

Interesant este că tratamentul intensiv cu statine, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și sartani controlează lungimea telomerelor (24,25).

s-213

dev-213

Disfuncția endotelială, respectiv scăderea capacității de dilatație a vasului arterial au ca substrat formarea în exces de superoxid și peroxonitrit prin up-reglarea NADPH oxidazei și creșterea sintezei mitocondriale prin fosforilare oxidativă, fără intervenția eficientă a mecanismelor antioxidante de apărare.

s-214

dev-214

Consecința este scăderea biodisponibilității oxidului nitric (NO).

s-215

dev-215

De asemenea, sub acțiunea inflamației se produce creșterea enzimei inductibile a oxidului nitric (iNOS) cu efect negativ asupra vasodilatației (26,27).

s-216

dev-216

Un rol definit în disfuncția endotelială a vârstnicului sănătos îl are și reducerea producției și a răspunsului la prostaglandine vasodilatatoare, inflamația, formarea de produși finali de glicare avansată (AGEs), rata crescută de apoptoză, scăderea expresiei receptorilor &b.alpha a estrogenilor, scăderea dehydroepiandrosteronului.

s-217

dev-217

Consecința funcțională este pierderea distensibilității, numită rigiditate arterială.

s-218

dev-218

Se pare că relația cu vârsta este dependentă de factori genetici (genotipul AT 1, scurtarea telomerelor, genele care codifică elastina și colagenul) și de mediu (de exemplu, consumul redus de sare scade progresia RA cu vârsta).

s-219

dev-219

Homocisteina este discutată în studii prospective la normotensivul vârstnic, nivelurile crescute se corelează cu riscul de ateroscleroză, incidența AVC și IMA.

s-220

dev-220

La nivelul arterelor mici apare arterioscleroza hialină, caracterizată prin depunere de hialin subendotelial și ulterior în medie.

s-221

dev-221

Modificarea structurii poartă numele de angioscleroză hiperplastică sau benignă și este substratul remodelării vasculare, caracterizată prin creșterea grosimii peretelui și reducerea raportului medie/lumen.

s-222

dev-222

Modificările studiate ecocardiografic în M- mod la voluntari sedentari sănătoși fără afecțiuni CV sunt raportate diferit.

s-223

dev-223

În realitate, septul interventricular poate fi hipertrofiat asimetric (sept sigmoid), cu deplasare posterioară la nivel bazal și îngustarea tractului de ejecție.

s-224

dev-224

Este importantă diferențierea față de amiloidoza primară, deoarece amilodoza senilă este un proces lent cu prognostic mai bun (36).

s-225

dev-225

Evaluarea altor parametri mai sensibili, ca fracția de scurtare circumferențială, velocitățile miocardice sistolice și parametrii de deformare miocardică, arată valori modificate la vârstnic, care atestă afectarea funcției sistolice (39,40).

s-226

dev-226

În schimb, măsurarea unor parametri independenți de sarcină (relația velocitate de scurtare a fibrei miocardice corectată pentru frecvența cardiacă - stres circumferențial telesistolic sau elastanța telesistolică) nu confirmă diferențe semnificative tânăr - vârstnic (41).

s-227

dev-227

Un mecanism particular este încetinirea activării Ca2 + din sistola precedentă, sugerat de faptul că parametrii se ameliorează semnificativ dacă este influențată expresia pompei de transport a calciului din reticulul sarcoplasmatic (SERCA2a) (42).

s-228

dev-228

Umplerea tardivă telediastoică rămâne adecvată datorită contracției atriale eficiente.

s-229

dev-229

De exemplu, aritmia sinusală respiratorie este mai puțin evidentă la vârstnic, consecință a scăderii controlului sistemului nervos (SN) parasimpatic asupra nodului sinusal.

s-230

dev-230

Mecanismele nu sunt clare, sunt invocate afectarea căilor aferente ale SN central și a răspunsului eferent, dar și un efect mecanic secundar rigidizării arteriale, care alterează transmiterea presiunii pulsatile la baroreceptori cu scăderea consecutivă a sensibilității cardio-vagale (44).

s-231

dev-231

Mecanismele discutate ar fi down-reglarea și scăderea legării agoniștilor de receptorii &b.beta;1, cuplarea deficitară cu receptorii &b.beta;2, anomalii ale căilor de semnalizare proteice, implicarea adenozinei ca antagonist (45).

s-232

dev-232

Așa cum s-a precizat anterior, arterele mari și medii sunt modificate structural atât la nivelul intimei, cât și al mediei, care are un raport colagen-elastin modificat.

s-233

dev-233

Creșterea grosimii peretelui vascular se face pe seama intimei, în timp ce media nu este îngroșată semnificativ, dar are proprietăți elastice alterate prin modificările moleculare ale fibrelor de elastină și colagen.

s-234

dev-234

Elastina este extrem de deformabilă, asigurând comportamentul pulsatil al arterei, dar în același timp este de 100 de ori mai puțin rezistentă decât fibra de colagen la stresul presional.

s-235

dev-235

Consecința morfologică a acestor modificări este dilatarea arterei elastice, iar funcțional – pierderea distensibilității, numită RA.

s-236

dev-236

Pentru că pulsatilitatea, respectiv dilatarea sunt diferite la fiecare sistolă, ceea ce duce la așa-numitul fenomen fizic de oboseală a materialului.

s-237

dev-237

Morfologia undei este influențată de sumarea undei anterograde (incidente) – transmisă prin ejecția volumului sistolic în aortă – și a undei retrograde (reflectate) (50).

s-238

dev-238

TA distolică (TAD) este astfel menținută la un nivel optim pentru asigurarea perfuziei coronariane, fără a crește presiunea în timpul sistolei, deci fără supraîncărcarea de presiune a VS.

s-239

dev-239

Implicit, amplitudinea undei presionale va crește în sistolă (cu 67,5% între prima și a opta decadă de viață) și va scădea în diastolă.

s-240

dev-240

Trialul ACCT, care a inclus 4.001 persoane sănătoase normotensive cu vârste între 18 și 90 de ani, a arătat că indicele de augmentare este un marker mai fidel de rigiditate arterială și risc cardiovascular la tânăr, în timp ce PWV este mai fidel la vârstnic (53).

s-241

dev-241

O altă consecință majoră a creșterii RA este afectarea microcirculației (artere mici cu diametrul < 400 &b.mu;m, arteriole < 100 &b.mu;m), în special în teritorii cu presiune crescută ca rinichiul și creierul.

s-242

dev-242

Deși aceste modificări sunt studiate mai mult în patologia cardiovasculară, se afirmă microhemoragii și infarcte silențioase în momentul producerii, care ar explica declinul cognitiv și intelectual, demența vasculară (47,54).

s-243

dev-243

Hemodinamica renală este ajustată de rezistența microvasculară, la rândul său controlată de fenomenul de autoreglare și eliberare locală de factori autocrini și paracrini.

s-244

dev-244

Disfuncția endotelială joacă un rol cert prin producția locală de NO, adenozină, prostaglandine, endotelină, angiotensină II, iar influențele simpatice completează mecanismele de reglare.

s-245

dev-245

La vârstnici, aceste sisteme de control au o activitate mai redusă și astfel expun glomerulii la presiuni crescute, promovând inflamația glomerulară și vasculară, scleroza.

s-246

dev-246

Reflexele venoconstrictoare sunt esențiale pentru menținerea normală a presarcinii în ortostatism și a unui debit cardiac corespunzător în orice condiție de stres.

s-247

dev-247

Reducerea capacitanței crește presarcina și explică presiunile crescute de umplere caracteristice IC diastolice.

s-248

dev-248

Din contra, venele centrale devin subțiri și ușor distensibile.

s-249

dev-249

Cuplajul cord - vas, bine caracterizat de tehnicile imagistice, este afectat prin suprasarcina de presiune (creșterea postsarcinii) impusă VS.

s-250

dev-250

În mod similar, aportul redus de sare, consumul moderat de alcool, scăderea ponderală, consumul anumitor principii nutritive ca uleiul de pește, ciocolata neagră, acidul alfa-linoleic etc. ameliorează RA (65).

s-251

dev-251

În prezent, tratamentul anginei pectorale stabile sau al sindroamelor coronariene acute (SCA) ca forme de manifestare a bolii coronariene aterosclerotice a evoluat foarte mult, astfel încât, pe lângă tratamentul medical optim administrat acestor pacienți, tehnicile invazive folosite atât în scop diagnostic, dar mai ales cu viză terapeutică au devenit aproape indispensabile.

s-252

dev-252

Inițial au apărut stenturile metalice (BMS) ce au permis obținerea unor rezultate net superioare în special prin scăderea numărului complicațiilor intraprocedurale.

s-253

dev-253

De importanță majoră a fost dezvoltarea stenturile active farmacologic (DES), folosite astăzi, ce scad foarte mult riscul de restenoză și permit abordarea unor cazuri mult mai complexe ca dificultate și risc.

s-254

dev-254

Exemplul cel mai elocvent sunt intervențiille pentru leziunile de trunchi comun al arterei coronare stângi (4).

s-255

dev-255

În condițiile în care vârsta avansată reprezintă un factor de predicție puternic și independent pentru boala aterosclerotică și evenimente adverse cardiovasculare, este evident faptul că și profilul de risc al pacienților care sunt supuși acestor intervenții a suferit schimbări substanțiale (6,7).

s-256

dev-256

De asemenea, acești pacienți se prezintă cu leziuni severe, cu afectare vasculară multiplă (figura 20.2) și grade ridicate de calcificare (figura 20.3), ceea ce face dificilă abordarea intervențională, crescând riscul de complicații majore.

s-257

dev-257

În aceste condiții, odată cu dezvoltarea accelerată a tehnicilor de revascularizare percutană și chirurgicală (BAC) și în contextul importantelor schimbări demografice ce se constituie în cazuri cu profil de risc din ce în ce mai ridicat, este nevoie de o cât mai bună stratificare a riscului periprocedural în vederea luării celei mai bune decizii în ceea ce privește prognosticul pe termen scurt (intraspitalicesc) și lung al acestor pacienți.

s-258

dev-258

Dincolo de evaluarea riscului chirurgical, EuroSCORE a fost evaluat și în numeroase studii importante pe pacienți revascularizați prin PCI, dovedindu-se a fi un predictorindependent al mortalității și/sau al evenimentelor cardiovasculare majore adverse (ECMA) pe o perioadă de urmărire de până la 5 ani.

s-259

dev-259

Exemplul cel mai concludent este dat de Studiul SYNTAX, care evaluează prognosticul pacienților revascularizați PCI/BAC, în care EuroSCORE s-a dovedit a fi un predictor independent al ECMA pe o perioadă de urmărire de un an la pacienții tratați prin PCI în grupul pacienților încadrați în segmentul celor eligibili pentru PCI (3,10).

s-260

dev-260

De asemenea, conform registrului condus de Rodes-Cabau și colaboratorii săi, EuroSCORE ≥ 9 a fost cel mai bun predictor al ECMA la 23 de luni de urmărire la 249 de pacienți octogenari revascularizați prin PCI/BAC cu leziune de trunchi comun (cit. de 3).

s-261

dev-261

SXscore este un model de risc ce îmbină localizarea anatomică a leziunii cu caracteristicile sale nefavorabile PCI (figura 20.2), necesitând pentru calculare, asemenea scorului de risc EuroSCORE, acces la un dispozitiv de tip calculator online.

s-262

dev-262

Spre exemplu, studiul COURAGE, care prin rezultatele sale intens criticate din unele puncte de vedere a rămas totuși un studiu de referință referitor la tratamentul prin PCI versus tratament medical în angina stabilă, nu a inclus pacienți cu vârsta peste 75 de ani (15).

s-263

dev-263

El a inclus 301 pacienți, aspect apreciat ca o limitare, fiind considerat prea mic, din care 112 au fost revascularizați per primam și 148 randomizați pentru tratament medical.

s-264

dev-264

Rezultatele publicate evidențiază că pacienții tratați medical au avut o rată a mortalității la 30 de zile și la 12 luni comparativă cu cea a pacienților revascularizați, însă aproximativ 50% dintre pacienții randomizați pentru tratament medical au trebuit revascularizați în primele 6 luni, în principal pentru SCA.

s-265

dev-265

Spre exemplu, analiză realizată de Graham și colaboratorii săi (18) despre supraviețuirea după revascularizare la vârstnici, efectuată pe o bază de date ce a cuprins 15.392 de pacienți sub 70 de ani, 5.198 cu vârsta între 71 și 79 de ani și 980 de pacienți cu vârsta peste 80 de ani, care au suferit intervenții de revascularizare ori au fost tratați medical, se evidențiază că nivelul comorbidităților, complexitatea leziunilor coronariene și rata de mortalitate au fost considerabil mai mari cu vârsta.

s-266

dev-266

Dar din alt punct de vedere, susținut și de alte registre sau studii mai mici, se observă că vârstnicii au beneficiat semnificativ mai mult decât pacienții mai tineri în ceea ce privește mortalitatea prin revascularizare (PCI sau BAC) comparativ cu tratamentul medical prin reducerea riscului absolut (18).

s-267

dev-267

Trebuie menționat însă că aproximativ 55% dintre pacienții din această analiză au fost revascularizați pentru diferite forme de SCA și numai 35% pentru angină pectorală stabilă, ceea ce modifică datele cu privire la mortalitate și prognostic, știute fiind beneficiile PCI în urgență pentru diversele forme de SCA.

s-268

dev-268

Alte informații de dată mai recentă provin dintr-un studiu realizat în Marea Britanie de Rana și colaboratorii săi, ce investighează mortalitatea intraspitalicească și prognosticul pacienților foarte în vârstă (vârsta medie 88 ani) tratați prin PCI.

s-269

dev-269

În acest studiu au fost incluși 180 de pacienți cu diverse forme de SCA și 114 pacienți cu angină stabilă revascularizați electiv.

s-270

dev-270

Mortalitatea intraspitalicească a fost de 0%,3,4% la 30 de zile și de 5,4% la 12 luni la pacienții cu angină stabilă, mortalitate mai mare comparativ cu cea înregistrată la pacienții mai tineri, însă în concordanță cu rezultatele din alte trialuri sau registre și cu profilul lor de risc (19).

s-271

dev-271

Chiar dacă nivelul mortalității nu se modifică în urma acestui tratament și este mai mare decât la persoanele tinere cu aceeași afecțiune, dar cu un profil de risc mai mic, revascularizarea percutană poate aduce beneficii superioare tratamentului medical.

s-272

dev-272

De asemenea, ca și în alte meta-analize, se observă că managementul invaziv al pacienților cu NSTE-ACS scade odată cu vârsta, astfel că doar 33% dintre pacienții peste 80 de ani și 55% dintre cei între 70 și 80 de ani au beneficiat de coronarografie, comparativ cu 67% dintre cei sub 70 de ani.

s-273

dev-273

Analiza logistică bazată pe caracteristicile fiecărui segment de vârstă, respectiv vârsta, istoricul medical, clasa Killip, incidentele intraspitalicești și scorul de risc GRACE, a evidențiat o reducere semnificativă a mortalității, incidenței reinfarctizării și a accidentului vascular cerebral (AVC) pe o perioadă de urmărire de 6 luni, la toate seg segmentele de vârstă și în special la populația vârstnică.

s-274

dev-274

Cu atât mai mult, analizele efectuate pe subseturile de pacienți vârstnici din trialurile randomizate enumerate mai sus, dar și din alte trialuri special dedicate (Seniors PAMI) arată că, la acești pacienți, PCI aduce beneficii suplimentare față de cazul pacienților mai tineri în ceea ce privește evenimentele adverse cerebrovasculare, mortalitatea sau recurența evenimentelor ischemice, dacă se ia în considerare profilul de risc mult mai ridicat al acestora (27).

s-275

dev-275

Persoanele peste 75 de ani au o incidență ridicată a bolii renale în stadii avansate care, suprapusă peste riscul hemoragic ce crește direct proporțional cu înaintarea în vârstă, face ca terapia antiagregantă și anticoagulantă primită în timpul procedurilor de revascularizare (în special cu eliminare renală) să fie de multe ori supradozată.

s-276

dev-276

Șocul cardiogen, o complicație redutabilă a infarctului miocardic acut (IMA), cu o mortalitate globală de 50% dintre cazuri, este întâlnit mai frecvent la vârstnici deoarece incidența acestei complicații crește odată cu vârsta, la fel ca afectarea coronariană multiplă, fluxul distal slab (TIMI 1 sau 2) obținut postprocedural și rezerva cardiacă scăzută.

s-277

dev-277

Concluziile registrului au evidențiat că, pe parcursul celor 8 ani de urmărire, procentul pacienților care au primit reperfuzie bazată pe angioplastie primară s-a dublat de la 26,7% în 2001 la 53,3% în 2009, iar numărul celor trombolizați a scăzut de la 20,3% la 1,8%.

s-278

dev-278

Mortalitatea intraspitalicească a fost de 9,9% pentru PCI, 19,2% pentru tromboliză și 23,4% pentru cei tratați fără terapie de reperfuzie (32).

s-279

dev-279

Factorii predictivi, larg acceptați astăzi pentru acest tip de complicații, includ vârsta avansată, sexul feminin, istoricul de hemoragie, boala renală cronică (clearance de creatinină < 60 ml/min), diabetul zaharat (DZ), folosirea PCI și a inhibitorilor de glicoproteină IIb/IIIa (5,21).

s-280

dev-280

Vârstnicii reprezintă o categorie specială și din acest punct de vedere, deoarece riscul hemoragic intrinsec crește cu 1,22% pentru fiecare decadă (21), iar sexul feminin, majoritar în registrele despre SCA la vârstnici după vârsta de 80 de ani, este un factor de risc independent suplimentar.

s-281

dev-281

Rezultă creșterea considerabilă a riscului de hemoragie prin asocierea tratamentului ACO la dubla antiagregare plachetară recomandată (5).

s-282

dev-282

DZ, vase mici, infiltrare lungă difuză etc., pentru scurtarea timpului de administrare a terapiei duble antiagregante și ACO (5,34).

s-283

dev-283

Afecțiunile cardiovasculare la vârstnici sunt consecința naturală a procesului de îmbătrânire.

s-284

dev-284

Dintre cele trei sectoare circulatorii parietale se detașează pregnant cel arterial, caracterizat prin arhitectură anatomo-funcțională specifică și implicare patogenică decisivă, exprimate în indici de mortalitate și morbiditate prin accidente ischemice cardiace.

s-285

dev-285

Din coroana arterială a inimii se desprind ramuri craniale atriale care formează anastomoze și ramuri caudale ventriculare care au caracter terminal și reprezintă suportul anatomic al ocluziei de etiopatogenie variabilă (ateromatoză, embolie, tromboză), cu necroza consecutivă a peretelui ventricular, echivalent anatomopatologic al infarctului miocardic.

s-286

dev-286

Importanța determinării anticorpilor antiinsulari, anti-GAD și antiinsulinici se dovedește reală pentru screening indicate printre rudele de gradul 1 ale diabeticilor, în vederea identifcării subiecților ce urmează a fi incluși în studiile prospective vizând prevenirea diabetului zaharat.

s-287

dev-287

În plus, la pacienții cu T1DM recent apărut, leziunile de insulită sunt deja în stadiul final, împiedicând evaluarea unor citokine care ar fi putut fi exprimate în primele stadii ale procesului inflamator insular.

s-288

dev-288

La subiecții care ulterior se vor prezenta cu debut tipic cetoacidotic al T1DM, intervalul între apariția IGT și debutul clinic al T1DM este de regulă de 43102 ani.

s-289

dev-289

Într-adevăr, glicemia à jeun rămâne normală și stabilă până cu aproximativ 1.5 ani înaintea instalării simptomelor clinice ale bolii.

s-290

dev-290

Când glicemia à jeun atinge valoarea de 110 mg/dl, diabetul clinic manifest se va instala în mai puțin de un an de zile.

s-291

dev-291

În cazul pozitivării unuia dintre aceștia, se trece la măsurarea de două ori pe an a primei faze a insulinosecreției în cursul unui IVGTT.

s-292

dev-292

În schimb, inactivitatea fizică a fost semnificativ asociată cu prevalența diabetului insulinoindependent (173).

s-293

dev-293

Prevalența diabetului insulinoindependent a fost mai mare la persoanele care au imigrat într-o zonă geografică având un grad sporit de urbanizare, un nivel de trai mai ridicat și un stil de viață modern dacă modul de viața în zona de origine era apropiat celui tradițional.

s-294

dev-294

Masa beta-celulară poate prezenta modificări în cadrul unui proces adaptativ la suprasolicitarea prelungită.

s-295

dev-295

În ambele modele experimentale, după intervenția inițială, a urmat un proces de regenerare realizând în final o masă beta-celulară reprezentând 40-50% din masa totală normală (9,10).

s-296

dev-296

Scăderea hiperglicemiei, prin tratament timp de 24 ore cu insulină, a readus la normal (la șobolanii cu masa beta-celulară redusă după tratament cu streptozotocina) efectul de potențare al răspunsului insulinosecretor exercitat de glucoză.

s-297

dev-297

Date experimentale sugerează ca oscilații spontane ale glicolizei sunt evidente în celulele beta-pancreatice.

s-298

dev-298

În concluzie, faptul că persoane cu risc crescut pentru diabet zaharat tip 2 dar cu toleranță (încă) normală la glucoză prezintă afectarea pattern oscilator al secreției insulinei sugerează posibilitatea ca defectul beta-celular în diabetul de tip 2 să fie primitiv.

s-299

dev-299

Deoarece alterarea pattern secretor pulsatil este un marker precoce al disfuncției beta celulare, examinarea pulsatilității secreției insulinei pare a fi un mijloc de investigație mai sensibil (în comparație cu metodele tradiționale) pentru detectarea disfuncției beta celulare la indivizii normali metabolic, dar predispuși genetic pentru diabet tip 2.

s-300

dev-300

Această a doua creștere a nivelului insulinemiei, după pic secretor inițial, constituie faza a doua a răspunsului insulinosecretor.