Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-101

dev-101

Prasugrel este un inhibitor ireversibil de receptori P2Y12 din clasa tienopiridinelor cu indicație de administrare în sindroamele coronariene acute după cunoașterea anatomiei coronariene.

s-102

dev-102

Din analiza subgrupurilor predefinite s-a demonstrat că administrarea de prasugrel la pacienții vârstnici peste 75 de ani se asociază cu eficacitate clinică mai redusă și risc absolut de sângerare mai mare, ceea ce rezultă într-un beneficiu clinic net scăzut.

s-103

dev-103

Trialul ACCOAST, care a inclus 4.033 de pacienți cu SCA fără supradenivelare de segment ST cu vârsta medie de 63 de ani, care au fost programați în vederea efectuării cateterismului cardiac, a demonstrat că pretratamentul cu prasugrel nu a redus rata evenimentelor ischemice majore până la 30 de zile comparativ cu clopidogrelul și s-a asociat cu o rată mai mare de complicații hemoragice (28).

s-104

dev-104

Trialul GENERATIONS a evaluat efectul asupra funcției placentare a dozei de 5 mg de prasugrel, comparativ cu 10 mg și cu 75 mg clopidogrel la pacienții vârstnici de 75 de ani și peste cu boală coronariană stabilă (29).

s-105

dev-105

Studiul a concluzionat că doza de 5 mg de prasugrel la pacienții vârstnici nu este inferioară în inhibarea funcției plachetare față de doza de 10 mg, cu răspuns mai bun și cu prezența mai redusă a activității plachetare reziduale, comparativ cu 75 mg clopidogrel.

s-106

dev-106

Ticagrelor este un inhibitor reversibil de P2Y12 cu activitate intensă antiplachetară și cu un timp de eliminare plasmatică de numai 12 ore, cu indicație de administrare în SCA.

s-107

dev-107

Rolul ticagrelorului în tratamentul SCA la pacienții vârstnici a fost evaluat într-o sub-analiză a trialului PLATO la pacienții de 75 de ani și peste (n = 2.878), comparativ cu pacienții sub 75 de ani (n = 15.744), cu respectarea indicelui compozit (deces de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau AVC) (p = 0,56), infarct miocardic (p = 0,33), deces de cauză cardiovasculară (p = 0,47), tromboză de stent definită (p = 0,81) sau mortalitate de orice cauză (p = 0,76) (30).

s-108

dev-108

Nu s-a demonstrat o creștere a sângerărilor majore la pacienții peste 75 de ani în grupul tratat cu ticagrelor versus clopidogrel, față de pacienții sub 75 de ani.

s-109

dev-109

Astfel, beneficiul clinic și siguranța tratamentului cu ticagrelor comparativ cu clopidogrel la pacienții cu SCA în cohorta PLATO se menține și la pacienții vârstnici.

s-110

dev-110

Prin urmare, utilizarea lor este redusă, ghidul actual recomandându-le numai în contextul unei intervenții cu risc crescut, la pacienții cu risc înalt ce urmează o intervenție coronariană de urgență și nu sunt pretratați cu dublă antiagregare plachetară, sau la cei cu angină pectorală refractară.

s-111

dev-111

În studiul PLATO, o parte dintre pacienți au primit și GPIs, beneficiul ticagrelorului în prevenirea trombozei de stent demonstrându-se a fi independent de utilizarea GPIs (32).

s-112

dev-112

Totuși, studiul nu a fost conceput pentru investigarea specifică a acestei asocieri, cu atât mai mult a acestei asocieri la pacientul vârstnic, astfel încât utilizarea GPIs în asociere cu agenții plachetari noi la pacientul vârstnic necesită studii în viitor.

s-113

dev-113

Ghidul european recomandă ca toți pacienții să primească tratament anticoagulant suplimentar pe lângă cel dublu antiagregant.

s-114

dev-114

Pe de altă parte, în studiul ACUITY s-a dovedit că bivalirudina, un inhibitor direct de trombină, are efect de reducere a complicațiilor hemoragice mai accentuat la pacienții peste 75 de ani, comparativ cu heparina (33).

s-115

dev-115

Nu există date clare referitoare la indicația de inițiere precoce a tratamentului betablocant, cu blocanți ai sistemului renină angiotensină aldosteron și statine la pacienții vârstnici.

s-116

dev-116

Această afecțiune la vârstnici pune probleme deosebite prin dificultatea diagnosticului, comorbidități și complicații.

s-117

dev-117

Pacientul vârstnic este fragil, cu multe comorbidități și riscuri suplimentare care particularizează atitudinea terapeutică și prognosticul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) la această categorie de pacienți.

s-118

dev-118

Principalii determinanți sunt reprezentați de incidența ridicată a comorbidităților, boala coronariană extinsă, rezerva cardiacă diminuată și profilul trombogenic particular la acest grup de pacienți (9).

s-119

dev-119

Modificările morfo-funcționale secundare procesului de îmbătrânire apar la toate nivelurile aparatului cardiovascular, iar mecanismul fiziopatologic de producere a infarctului miocardic este influențat de modificări la nivelul mai multor sisteme ale organismului (tabelul 18.1) (10,11).

s-120

dev-120

La nivelul circulației coronariene scad elasticitatea și distensibilitatea arterelor din cauza modificării structurii matricei conjunctive.

s-121

dev-121

Manifestările clinice ale IMA la vârstnic diferă față de cele întâlnite la tânăr, factorii care determină particularitățile clinico-evolutive nefiind pe deplin studiați.

s-122

dev-122

Existența comorbidităților (HTA esențială, DZ, bronhopneumopatie obstructivă cronică, boală renală cronică, afecțiuni gastrointestinale, afecțiuni osteo-articulare) poate cauza un tablou atipic al SCA, vârstnicul descriind simptomatologia patologiei asociate, iar durerea anginoasă este descrisă atipic, cu intensitate mult mai mică.

s-123

dev-123

Ritmul cardiac este tahicardic, comparabil cu al tânărului, dar tensiunea arterială (TA) sistolică crește semnificativ statistic cu vârsta.

s-124

dev-124

Zgomotele 3 și 4 apar mai frecvent, consecința disfuncției ventriculare stângi preexistente sau instalate acut.

s-125

dev-125

Troponinele cardiace (cTn) trebuie corelate cu tabloul clinic, modificările electrocardiografice sau imagistice.

s-126

dev-126

Având în vedere că la vârstnici se înregistrează creșteri ușoare ale nivelului seric al cTn în patologii non-coronariene, valoarea-prag diagnostică trebuie să fie mai ridicată.

s-127

dev-127

Determinarea seriată a troponinelor crește puterea de diferențiere între infarctul de miocard acut și altă patologie acută sau cronică (11).

s-128

dev-128

Afectarea tricoronariană se întâlnește la 44% dintre pacienții cu boală coronariană ischemică (BCI) cronică cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani și la 63% dintre pacienții de 75 de ani și peste (13).

s-129

dev-129

Atât vârsta, cât și comorbiditățile cresc frecvența disfuncției renale și riscul nefropatiei de contrast la pacienții vârstnici cu STEMI explorați coronarografic.

s-130

dev-130

Studiul CLARITY-TIMI 28 a arătat că asocierea clopidogrelului la terapia fibrinolitică și la aspirină reduce cu 20% mortalitatea de cauză cardiovasculară, reinfarctizarea sau ischemia recurentă cu necesar de revascularizare, la 30 de zile.

s-131

dev-131

Bazându-se pe studiile CLARITY-TIMI 28 și COMMIT, asocierea clopidogrelului cu aspirina la pacienții vârstnici supuși fibrinolizei este sigură la doze de 75 mg/zi, timp de minim 28 de zile, fără doză de încărcare (clasă IIa B).

s-132

dev-132

Doza de încărcare de 300 mg, urmată de doza de întreținere de 75 mg/zi, poate fi administrată pacienților cu vârste până la 75 de ani (clasă I B), cu reducerea mortalității sau reinfarctizării, fără diferențe semnificative în ceea ce privește complicațiile hemoragice.

s-133

dev-133

Utilizarea dublei antiagregări determină o creștere a ratei complicațiilor hemoragice independent de vârstă (trialul COMMIT) (23).

s-134

dev-134

În studiul TRITON-TIMI 38 s-a comparat asocierea aspirinei cu clopidogrelul față de asocierea aspirinei cu prasugrelul la pacienții supuși angioplastiei coronariene.

s-135

dev-135

Având în vedere absența beneficiului net la vârstnici, prasugrelul ar trebui rezervat pacienților cu risc crescut sau foarte crescut, într-o doză redusă (20).

s-136

dev-136

Asocierea aspirinei cu ticagrelorul s-a dovedit a fi superioară asocierii aspirinei cu clopidogrelul, cu o rată mai mică a complicațiilor hemoragice majore, independent de vârstă (studiul PLATO).

s-137

dev-137

În trialul ADMIRAL, beneficiile utilizării abciximab la pacienții angioplastie coronariană (reducerea mortalității, reinfarctizării și revascularizării de urgență la 30 de zile și la 6 luni) au fost mai mari la vârstnic, comparativ cu rezultatele trialului CADILLAC, în care nu s-a demonstrat prezența unui beneficiu net și în plus s-a înregistrat o creștere ușoară a trombocitopeniei la această categorie de pacienți (20,26,27).

s-138

dev-138

La vârstnici, utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa înainte de angioplastie rămâne indicată doar în cazul pacienților cu risc trombotic mare și probabilitate de sângerare mică (20).

s-139

dev-139

S-a demonstrat că reducerea dozei de heparină nefracționată (UFH) determină o scădere a ratei sângerărilor intracraniene la pacienții vârstnici trombolizați (28).

s-140

dev-140

Indiferent de vârstă, enoxaparina a fost administrată în doza de 1 mg/kgc/24 ore la un clearance de creatinină < 30 ml/min.

s-141

dev-141

Incidența hemoragiilor majore și a AVC hemoragic nu a înregistrat o diferență semnificativă statistic la pacienții cu vârste mai mari de 75 de ani (20,29).

s-142

dev-142

În trialul OASIS-6 s-a analizat eficiența și profilul de siguranță ale fondaparinei la pacienții trombolizați versus tratați conservator.

s-143

dev-143

Asocierea bivalirudinei la terapia fibrinolitică cu streptokinază, în cazul pacienților cu vârste de 65 de ani și peste, comparativ cu UFH, nu a înregistrat o reducere a mortalității la 30 de zile, dar a evidențiat o ușoară reducere a ratei de reinfarctizare (31).

s-144

dev-144

Rezultatele studiului COMMIT-CCS au arătat că utilizarea betablocantelor administrate - intravenos - nu determină reducerea mortalității, reinfarctizării sau stopului cardiac, la pacienții cu vârste peste 70 de ani, crescând incidența șocului cardiogen și a mortalității.

s-145

dev-145

Nitrații pot fi administrați pentru controlul anginei pectorale la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, sau în cazul în care este limitată utilizarea betablocantelor sau IECA (14,20).

s-146

dev-146

Există puține studii referitoare la utilizarea statinelor în SCA la pacienții cu vârste peste 75 de ani.

s-147

dev-147

Cu toate acestea, nu există dovezi care să susțină scăderea beneficiilor statinelor în prevenția secundară la această categorie de vârstă (20).

s-148

dev-148

Aritmia extrasistolică ventriculară este semnificativ mai frecventă comparativ cu fibrilația atrială, tahiaritmiile supraventriculare, tahicardia/fibrilația ventriculară.

s-149

dev-149

Tulburările de conducere atrioventriculară, blocul de ramură dreaptă și hemiblocul stâng anterior sunt mai frecvente la vârstnici, cu semnificație statistică doar în cazul blocurilor atrioventriculare (18).

s-150

dev-150

Complicațiile mecanice, ca de exemplu ruptura de perete liber, sunt mai frecvente la pacienții trombolizați.

s-151

dev-151

Pacientul vârstnic cu STEMI trebuie abordat cu atenție, ținând cont de particularitățile clinice, terapeutice și prognostice specifice acestui segment de vârstă.

s-152

dev-152

Pacienții cu deficit cognitiv comportă un prognostic mai sever post-IMA din cauza imobilizării și non-aderenței la tratament.

s-153

dev-153

Când se pune în discuție oportunitatea instituirii unui anumit tratament cu posibile reacții adverse, precum și intensitatea acestuia la un pacient vârstnic, pe lângă comorbidități trebuie luat în considerare și un concept de mult cunoscut și citat în literatură, și anume fragilitatea acestor pacienți.

s-154

dev-154

De obicei se poate intui care dintre pacienți sunt fragili, dar mai mult decât atât este necesară cuantificarea fragilității pentru a evita subtratarea vârstnicilor.

s-155

dev-155

Aspirina crește riscul sângerărilor majore cu 60% față de placebo (4), iar dubla antiagregare plachetară cu aspirină și clopidogrel crește riscul de sângerare cu 38% față de aspirina administrată ca unic antiagregant plachetar (5).

s-156

dev-156

Foarte important de menționat în contextul tratamentului antitrombotic la vârstnic este faptul că dozele mici de aspirină (75-100 mg) au aceeași eficiență ca și dozele mai mari, dar bineînțeles comportă un risc semnificativ mai mic de reacții adverse hemoragice, ceea ce le recomandă în prescrierea zilnică (6).

s-157

dev-157

Totuși, o inhibiție mai potentă a agregării plachetare pune probleme în rândul vârstnicilor.

s-158

dev-158

În ceea ce privește vârstnicii cu SCA tratați medicamentos, nerevascularizați, studiul TRILOGY ACS (brațul cu pacienți peste 75 de ani) a arătat că o doză înjumătățită de prasugrel (5 mg) nu are beneficii suplimentare față de clopidogrel în ceea ce privește endpointuri ischemice și nici nu crește riscul reacțiilor hemoragice (3).

s-159

dev-159

Prin urmare, ghidurile nu încurajează utilizarea prasugrel la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, sugerând că în această situație există alți blocanți ADP ce pot fi utilizați (de exemplu, ticagrelor, clopidogrel).

s-160

dev-160

Dacă riscul trombotic individual al unui vârstnic este considerat mai mare decât cel hemoragic (diabetici, antecedente de IMA), atunci poate fi utilizat prasugrel, dar în doză mică, de 5 mg zilnic.

s-161

dev-161

Desigur, administrarea de prasugrel este absolut contraindicată la pacienții care au avut în antecedente AVC, fie și tranzitor, o comorbiditate frecventă în rândul seniorilor (7).

s-162

dev-162

Analiza prespecificată a grupului de pacienți peste 75 de ani din studiul PLATO (15% dintre subiecți) nu a arătat diferențe în ceea ce privește endpointul de eficiență și siguranță la această grupă de pacienți față de pacienții cu vârsta sub 75 de ani (10).

s-163

dev-163

Odată cu înaintarea în vârstă, necesitatea tratamentului anticoagulant oral (ACO) devine mai frecventă în rândul populației, fibrilația atrială, protezele valvulare metalice și boala venoasă tromboembolică fiind entități cu prevalență mai mare în rândul seniorilor.

s-164

dev-164

De exemplu, adeseori în practică există așa-numita fibrilație atrială periinfarct, entitate ce se poate instala ca eveniment singular în context ischemic acut și care poate să nu se mai repete după revascularizarea coronariană.

s-165

dev-165

În această situație, monitorizarea Holter la distanță de evenimentul index, precum și evaluarea dimensiunilor atriului stâng ajută la luarea deciziei anticoagulării orale permanente a unor pacienți cu risc hemoragic crescut, care oricum necesită dublă antiagregare plachetară în contextul SCA.

s-166

dev-166

De asemenea, alți parametri biologici, precum nivelurile serice crescute ale markerilor de inflamație sau coexistența unei malignități ce conturează un status protrombotic crescut, sunt elemente adiționale în favoarea inițierii anticoagulării orale permanente.

s-167

dev-167

În mod particular în situația vârstnicilor imobilizați la pat, anticoagularea permanentă este cu atât mai indicată cu cât are și rolul prevenției bolii venoase tromboembolice, iar riscul hemoragiilor intracraniene secundare căderilor este practic nul.

s-168

dev-168

Desigur, de importanță majoră este prevenirea acestor situații în care este necesară implementarea triplei terapii antitrombotice la pacienții cu risc hemoragic crescut, prin evitarea implantării de stent în favoarea angioplastiei simple cu balon, iar atunci când stentarea este necesară, să se utilizeze stenturi metalice simple, și nu farmacologic active, știindu-se că acestea necesită o perioadă mai scurtă de dublă antiagragare plachetară postimplant (13).

s-169

dev-169

Importanța scăderii nivelului lipidelor serice în ameliorarea prognosticului pacienților după un SCA a fost dovedită incontestabil în repetate rânduri în ultimele două decade, iar statina este de mult considerată o componentă sine qua non a schemei de tratament a pacientului după un eveniment coronarian acut.

s-170

dev-170

În acest context, decizia administrării statinelor și în special alegerea dozelor se stabilesc de obicei în baza judecății clinice, în fiecare caz medicul trebuind să cântărească raportul risc - beneficiu al administrării unei terapii nelipsite de reacții adverse la un pacient vârstnic.

s-171

dev-171

Nu e surprinzător astfel faptul că datele din registre arată că statinele au fost mult timp subutilizate la populația vârstnică, deși în ultimul timp se înregistrează un trend ascendent în prescrierea medicației hipolipemiante în rândul acesteia (14,15).

s-172

dev-172

Pentru a obține beneficii maximale în urma administrării statinelor, acestea trebuie administrate - precoce după un SCA și în doze mari – așa-numitul tratament intensiv.

s-173

dev-173

Aceste observații provin din marile studii cu statine în SCA efectuate la începutul anilor 2000 (16-18).

s-174

dev-174

Astfel, în prezent se știe că seniorii beneficiază la fel de mult ca și pacienții tineri de pe urma tratamentului intensiv cu statine, aparent fără reacții adverse suplimentare.

s-175

dev-175

În studiul SAGE, incidența reacțiilor adverse în general a fost similară în cazul administrării a 80 mg de atorvastatin sau a 40 mg de pravastatină la pacienții cu vârste cuprinse între 65 și 85 de ani (21).

s-176

dev-176

Un alt studiu a arătat că tratamentul intensiv cu statine comportă același risc de reacții adverse atât la tineri, cât și la vârstnici (22).

s-177

dev-177

În concluzie, seniorii nu trebuie privați în mod artificial, de teama reacțiilor adverse, de o terapie cu beneficii dovedite.

s-178

dev-178

Tratamentul intensiv cu statine trebuie inițiat ca și în cazul pacienților tineri, precoce în decursul unui SCA, țintind către valorile lipidelor serice recomandate de ghiduri, cu o monitorizare atentă a reacțiilor adverse.

s-179

dev-179

Reacțiile adverse cel mai frecvent întâlnite în practica noastră curentă sunt mialgii, chiar miozite (dureri musculare asociate cu creșteri ușoare ale CK), și creșteri reversibile ale transaminazelor.

s-180

dev-180

Creșterea volumului VS este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic negativ post-IMA, pacienții cu dilatație cardiacă evoluând cu fenomene de insuficiență cardiacă și asociind un exces de mortalitate.

s-181

dev-181

Studiile proiectate pentru a oferi date semnificative statistic pentru subgrupul de pacienți cu vârsta peste 70 de ani au confirmat eficiența și siguranța administrării blocanților SRAA și în rândul seniorilor (25,26).

s-182

dev-182

Din practica zilnică, se știe că administrarea blocanților SRAA este dificilă la pacientul vârstnic, mai ales la dozele care s-au dovedit a fi eficiente în marile studii clinice.

s-183

dev-183

În clinica noastră inițiem la vârstnici tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) sau sartani, în absența contraindicațiilor, în primele 24 de ore de la debutul IMA, inițial în doze mici, ulterior crescute progresiv în funcție de tolerabilitate, țintind către dozele dovedite eficiente în studiile clinice.

s-184

dev-184

Preferăm ramiprilul pentru faptul că are efect mai slab hipotensor, chiar la doze medii-mari.

s-185

dev-185

Dintre sartani, opinăm pentru valsartan, eficiența sa fiind dovedită în studii clinice, așa cum am menționat mai sus.

s-186

dev-186

La vârstnicii care au indicație pentru blocanți aldosteronici conform indicațiilor de ghid, administrăm de obicei spironolactonă în doză de 25 mg în absența contraindicațiilor (K + seric > 5,5 mEq/L, clearance creatinină < 30 ml/min).

s-187

dev-187

Din punct de vedere cronologic, betablocantele au fost printre primele clase terapeutice studiate în administrarea pe termen lung post-IMA și constituie încă și astăzi componente integrante ale schemei de tratament pe care o primește un pacient cu IMA la externare.

s-188

dev-188

Registrele arată că la pacienții peste 80 de ani betablocantele reduc mortalitatea postinfarct cu 32% (37).

s-189

dev-189

La acea vreme, aspirina era administrată la o proporție mică de pacienți, iar IECA și statinele nu erau disponibile.

s-190

dev-190

Nu dispunem de studii clinice randomizate cu betablocante în era actuală a angioplastiei primare, dar conform ghidurilor nu ar exista motive pentru care rezultatele studiilor anterioare să nu fie extrapolate în contextul terapiei moderne a IMA (7).

s-191

dev-191

Există opinii care sus încă, după angioplastia primară, betablocantele ar scădea mortalitatea doar la pacienții cu risc GRACE crescut și nu ar fi absolut necesare pacienților cu risc scăzut (39).

s-192

dev-192

Pacienții vârstnici cu IMA asociază mai frecvent disfuncție sistolică și evoluează de multe ori cu fenomene de insuficiență cardiacă, ceea ce justifică cu atât mai mult terapia cu betablocante, cu condiția să fie administrate la momentul și în dozele potrivite.

s-193

dev-193

Unii autori recomandă utilizarea unor doze mai mici de betablocant la vârstnici decât la pacienții tineri, demonstrând prin date de registru că dozele mici de betablocant au aceleași beneficii ca și dozele mari la un an după IMA, dar comportă un risc mai mic de decompensare a insuficienței cardiace (41).

s-194

dev-194

De asemenea, în studiul SENIORS, ce a arătat eficiența nebivololui la pacienții peste 70 de ani cu insuficiență cardiacă, aproximativ 43% dintre subiecți prezentau infarct miocardic în antecedente (43).

s-195

dev-195

De asemenea, la vârstnicii cu forme ușoare de boală pulmonară cronică obstructivă, betablocantele scad mortalitatea la 1 an după IMA (date de registru) (45).

s-196

dev-196

Îmbătrânirea biologică sau senescența este un proces complex care afectează toate nivelurile de organizare a materiei, iar evaluarea presupune markeri specifici, pe baza cărora sunt definite îmbătrânirea fiziologică sau ortogeră și îmbătrânirea accelerată produsă de factori suplimentari.

s-197

dev-197

O altă teorie mult dezbătută în prezent este scurtarea telomerelor, proces esențial în senescență (8).

s-198

dev-198

AND și proteinele care alcătuiesc structura telomerului au rolul de a regla lungimea sa.

s-199

dev-199

Fiecare diviziune a celulei implică replicarea AND- ul și scurtează telomerul.

s-200

dev-200

Există și alte linii celulare fără relație cu telomeraza, dar care se leagă prin proteine specifice de telomere și controlează acest proces vital.