Universal Dependencies - Romanian - SiMoNERo

s-1

dev-1

Mortalitatea intraspitalicească la pacienții cu infarct de miocard cu vârsta peste 70 de ani este de cel puțin 3 ori mai mare decât la tineri, prima categorie de subiecți având un risc mai mare de a dezvolta complicații cardiovasculare majore.

s-2

dev-2

Profilul factorilor de risc a fost considerat optim când un subiect era nefumător, fără DZ, cu valori ale colesterolului sub 180 mg/dl și TA < 120/80 mmHg în absența tratamentului antihipertensiv.

s-3

dev-3

În ceea ce privește profilul de risc non-optim, Berry și colaboratorii săi au încadrat în această categorie subiecții nefumători, fără diagnostic de DZ, dar cu valori ale colesterolului total cuprinse în intervalul 180-199 mg/dl, sau TA sistolică între 120 și 139 mmHg, sau TA diastolică între 80 și 89 mmHg fără tratament antihipertensiv.

s-4

dev-4

Riscul a fost considerat crescut pentru subiecții nefumători, fără DZ, cu valori ale colesterolului total de 200-239 mg/dl, sau ale TA sistolice de 140-159 mmHg, sau ale TA diastolice de 90-99 mmHg, fără tratament antihipertensiv.

s-5

dev-5

Pacienții vârstnici prezintă un profil lipidic diferit comparativ cu adulții tineri.

s-6

dev-6

Casiglia și colaboratorii săi subliniază că hipertrigliceridemia este un predictor important pentru mortalitatea cardiovasculară la bărbații vârstnici (8).

s-7

dev-7

Un studiu realizat de Bruno și colaboratorii săi în 2006 a arătat că apolipoproteinele B și A1 ar putea avea o eficiență superioară măsurării parametrilor lipidici standard, în evaluarea riscului la vârstnici (57).

s-8

dev-8

Această concluzie este subliniată și de beneficiile administrării terapiei hipolipemiante la subiecții vârstnici, inclusiv scăderea riscului cardiovascular (58).

s-9

dev-9

În schimb, HDL-colesterolul, apolipoproteinele A și B sunt superiori ca indicatori de risc cardiovascular.

s-10

dev-10

Atât diagnosticul, cât și tratamentul DZ la subiectul vârstnic cu afecțiuni cardiovasculare aterosclerotice sunt dificile.

s-11

dev-11

Valoarea predictivă a acestor noi biomarkeri a fost studiată într-un număr relativ mic de studii la subiecții cu vârsta peste 65 de ani.

s-12

dev-12

De asemenea, factori de risc non-tradiționali cu relevanță prognostică sunt și funcția ventilatorie redusă, nivelurile crescute ale acidului uric, frecvența cardiacă de repaus crescută, fibrinogenul plasmatic > 220 mg/dl și cistatin C (8).

s-13

dev-13

Un studiu condus de Zethelius care a inclus bărbați vârstnici a arătat că adăugarea a patru noi biomarkeri la factorii de risc cardiovascular clasici îmbunătățește considerabil valoarea predictivă a acestora privind mortalitatea din cauză cardiovasculară (87).

s-14

dev-14

Examenul obiectiv al cordului identifică adesea tulburări de ritm, cele mai frecvente fiind fibrilația atrială și aritmia extrasistolică.

s-15

dev-15

De exemplu, în studiul National Registry of Myocardial Infarction, 77% dintre pacienții cu vârsta sub 65 de ani spitalizați cu diagnosticul de infarct miocardic au prezentat durere anginoasă comparativ cu doar 40% dintre subiecții cu vârsta peste 85 de ani (5).

s-16

dev-16

Acest fapt se datorează scăderii capacității de efort și comorbidităților coexistente la această grupă de vârstă.

s-17

dev-17

De asemenea, comorbiditățile coexistente adesea, ca bronhopneumopatia obstructivă cronică, anemia sau depresia, pot genera dispnee și fatigabilitate.

s-18

dev-18

Investigația diagnostică standard este ecocardiografia Doppler, deoarece permite diferențierea între scleroză și stenoză, permite cuantificarea regurgitărilor valvulare și evaluarea calcificărilor valvulare.

s-19

dev-19

Inclusiv pentru persoanele fără afecțiuni cardiovasculare diagnosticate, dar cu factori de risc cardiovascular prezenți, este necesară determinarea markerilor de ateroscleroză.

s-20

dev-20

Determinarea se bazează pe recomandările SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education Task Force) și are în vedere screening non-invaziv al persoanelor asimptomatice (bărbați cu vârsta cuprinsă în intervalul 45-75 ani, respectiv femei cu vârsta cuprinsă în intervalul 55-75 ani) cu risc cardiovascular moderat și înalt prin computer tomografie pentru determinarea scorului calciului coronarian și ecografie Doppler carotidiană pentru detectarea plăcilor de aterom și stenozelor carotidiene (figura 10.1) (94).

s-21

dev-21

La pacienții vârstnici, o afecțiune cardiovasculară aterosclerotică în antecedente, ca de exemplu un infarct miocardic acut, reprezintă un predictor puternic de recurență a unor noi evenimente cardiovasculare.

s-22

dev-22

Este cost-eficientă considerarea vârstnicilor ca fiind la risc înalt și în consecință aplicarea intensivă a măsurilor de prevenție primară și secundară.

s-23

dev-23

Este o tehnică neinvazivă, care evită incidente iatrogene – nu foarte rare la această categorie de pacienți cu particularități biologice (funcție renală, hepatică etc.) și psiho-logice deosebite.

s-24

dev-24

Patologia cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate în cadrul populației și, în condițiile în care populația vârstnică devine un segment demografic tot mai important, cunoașterea particularităților legate de evaluarea cardiologică a acestei categorii dobândește o importanță aparte.

s-25

dev-25

Din perspectiva evaluării ecocardiografice, cunoașterea acestor particularități normale și diferențierea de modificările patologice reprezintă o condiție importantă pentru o interpretare corectă a datelor imagistice.

s-26

dev-26

Studii ecocardiografice și necroptice care au inclus serii de subiecți vârstnici fără afecțiuni cardiovasculare au demonstrat o creștere progresivă a masei ventriculului stâng (VS) odată cu înaintarea în vârstă, fără ca valorile raportate să depășească însă limita superioară a valorilor normale (< 11 mm) (1) (figura 13.1).

s-27

dev-27

Creșterea masei VS demonstrată în cadrul acestor studii s-a datorat în principal creșterii grosimii parietale VS, diametrele telesistolic și respectiv telediastolic VS nefiind influențate semnificativ de vârstă.

s-28

dev-28

Pentru interpretarea sa ca modificare fiziologică pledează și faptul că hipertrofia focală afectează mai puțin de 3 cm din lungimea septului bazal anterior, că diametrul telediastolic VS rămâne normal și că nu sunt decelabile alte trăsături asociate frecvent cu cardiomiopatia hipertrofică (43136).

s-29

dev-29

Fracția de scurtare circumferențială, velocitățile miocardice sistolice și parametrii de deformare miocardică (strain și strain rate) evaluați prin ecocardiografie 2D, Doppler tisular sau speckle tracking s-au dovedit mult mai sensibili în detectarea disfuncției ventriculare.

s-30

dev-30

Slotwiner și colaboratorii săi au evidențiat prezența disfuncției sistolice ventriculare la subiecți vârstnici prin demonstrarea unor valori reduse ale fracției de scurtare circumferențiale, în timp ce Sun și colaboratorii săi au demonstrat o reducere semnificativă a velocităților miocardice sistolice longitudinale evaluate off-line pe baza imaginilor achiziționate cu Doppler tisular codat color suprapus peste imaginea 2D, în ciuda unei fracții de ejecție VS păstrate.

s-31

dev-31

Într-un studiu recent, Zghal și colaboratorii săi au evaluat comparativ parametrii de deformare miocardică evaluați prin ecocardiografie speckle tracking la subiecți tineri și vârstnici.

s-32

dev-32

Pe de altă parte nu s-au decelat diferențe între loturile examinate în ceea ce privește valorile strain global circumferențial sau radial (8).

s-33

dev-33

Din perspectiva evaluării ecocardiografice, scăderea progresivă cu vârsta a velocității protodiastolice a fluxului transmitral se însoțește de o creștere compensatorie a contribuției sistolei atriale pentru menținerea unui volum de umplere ventricular adecvat.

s-34

dev-34

Astfel, cu vârsta, velocitatea maximă protodiastolică a inelului mitral scade, în timp ce velocitatea maximă protodiastolică crește.

s-35

dev-35

Studii care au evaluat dinamica roțatională a VS cu ajutorul rezonanței magnetice cardiace, a ecografiei Doppler tisular sau prin speckle tracking au raportat creșterea torsiunii VS și a velocității maxime de detorsiune VS cu vârsta (din copilărie spre perioada adultă).

s-36

dev-36

Astfel, în timp ce rotația apicală este în mod constant antiorară, sensul rotației bazale se modifică devenind, din antiorar la vârste mici, neutru în perioada copilăriei și orar în perioada adultă.

s-37

dev-37

S-a sugerat că fibroza subendocardică ar putea să explice creșterea torsiunii VS cu vârsta prin reducerea funcției subendocardice și amplificarea contracției subepicardice care nu mai are antagonist.

s-38

dev-38

Un studiu necroptic efectuat pe 765 de pacienți a evidențiat o tendință de creștere progresivă de-a lungul vieții a valorii indexate a tuturor circumferințelor valvulare.

s-39

dev-39

Această creștere a fost mai mare în cazul valvelor semilunare față de cele atrioventriculare.

s-40

dev-40

Calcificările apar frecvent la nivelul bazei cuspelor aortice, la nivelul marginii libere a cuspelor mitrale și la nivelul inelului mitral.

s-41

dev-41

În literatură se folosește sintagma sindrom al calcificărilor senile care desemnează o triadă de calcificări prezente la nivelul cuspelor aortice, inelului mitral și arterelor coronare epicardice, întâlnită frecvent la vârstnici.

s-42

dev-42

Calcificările pot interfera cu modificările ciclice ale dimensiunii inelului valvular și cu mobilitatea sistolică a cuspelor valvulare, ducând astfel la producerea regurgitării mitrale degenerative, care este cel mai adesea ușoară (figura 13.7).

s-43

dev-43

Această afecțiune este cunoscută în literatură ca deficiență fibroelastică și diferă de prolapsul de valvă mitrală de la pacienții tineri prin faptul că nu se asociază cu exces de țesut valvular, ci mai degrabă cu modificări ale aparatului subvalvular (ale structurii și integrității cordajelor, cu alungire și ruptură) (16).

s-44

dev-44

În studiu ecocardiografic condus de Lindroos și colaboratorii săi pe un lot de 522 de pacienți vârstnici, la 40% dintre subiecți au fost prezente calcificări aortice ușoare, iar la 13% severe.

s-45

dev-45

Aria valvulară aortică scade, iar velocitatea fluxului transvalvular aortic crește cu înaintarea în vârstă (1).

s-46

dev-46

Studiile post-mortem indică faptul că îngroșarea peretelui aortic la vârstnici se datorează în principal creșterii grosimii intimale, chiar și la populații cu incidență scăzută a aterosclerozei (20).

s-47

dev-47

Rezultatele studiului BLSA (Baltimore Longitudinal Study on Aging) evidențiază o creștere a grosimii intimă-medie carotidiene de 43134 ori între 20 și 90 de ani (21).

s-48

dev-48

Creșterea grosimii intimă-medie la vârstnici este însoțită de dilatare luminală și de o reducere a complianței și distensibilității, cu creșterea rigidității arteriale.

s-49

dev-49

Aspectul ecocardiografic impune frecvent diagnosticul diferențial cu pericardita constrictivă și cardiomiopatia hipertrofică.

s-50

dev-50

Coloana cervicală rigidă nu permite în unele cazuri colectarea de imagini suprasternale sau intubarea pentru ecografie transesofagiană.

s-51

dev-51

Măsurarea tensiunii arteriale (TA) în timpul examinării și consemnarea (eventualelor) presiuni arteriale sistolice crescute vor evita FALSE supraevaluări ale gradului de regurgitare mitrală (aria semnalului color de regurgitare în atriul stâng dependent de gradientul VS – atriu stâng la începutul sistolei).

s-52

dev-52

Aproape toate persoanele peste 75 de ani au un risc absolut la 5 ani mai mare de 15%, chiar în absența fumatului, a diabetului sau a unui profil lipidic anormal (2).

s-53

dev-53

Există însă suficiente dovezi care demonstrează că, datorită riscului cardiovascular crescut, pacienții vârstnici cu BCI își ameliorează prognosticul și statusul funcțional odată cu revascularizarea miocardică (4).

s-54

dev-54

Decizia de a revasculariza un vârstnic este însă complexă și trebuie să ia în considerare și frecvența mai mare a complicațiilor periprocedurale, modificările fiziologice legate de vârstă, fragilitatea pacienților și asocierea comorbidităților.

s-55

dev-55

Coronarografic, pacienții vârstnici prezintă leziuni mult mai extinse, afectare frecventă multicoronariană și mai multe calcificări coronariene.

s-56

dev-56

Evidențele unui infarct miocardic în antecedente, a modificărilor ecocardiografice, a ateromatozei carotidiene sau a unui indice gleznă braț scăzut au fost documentate la 22% dintre femei și la 33% dintre bărbați cu vârsta cuprinsă între 65 și 70 de ani și la 43% de femei și 45% de bărbați peste 85 de ani (9).

s-57

dev-57

Există de asemenea o creștere a fibrinogenului, factorilor de coagulare, activității plachetare, creșterea inhibitorului activatorului plasminogenului, conducând în final la afectarea fibrinolizei.

s-58

dev-58

Probabil că la vârste foarte înaintate, pacienții, care asociază frecvent și alte comorbidități, nu au o durată a supraviețuirii atât de mare încât să câștige un beneficiu substanțial ca număr de ani de viață, dar reducerea dizabilităților, menținerea unui grad de independență și ameliorarea calității vieții reprezintă cu certitudine beneficii.

s-59

dev-59

La producerea hipertrofiei ventriculare stângi contribuie și modificările de la nivelul arterelor mari, prin creșterea impedanței la ejecția din VS.

s-60

dev-60

Septul interventricular poate lua aspectul literei S cu efect protruziv în tractul de ejecție al VS.

s-61

dev-61

Arterele coronare prezintă adesea un traiect sinuos, ostiile putând avea aspect normal sau modificări stenozante.

s-62

dev-62

Mecanismele producerii ischemiei miocardice sunt complexe, dar aceasta se datorează în special aterosclerozei coronariene, modificărilor structurale vasculare, disfuncției microcirculatorii, disfuncției endoteliale și factorilor neurogenici.

s-63

dev-63

În aceste condiții, chiar și la vârstnicii sănătoși este prezent uneori zgomotul 4 la ascultația cordului.

s-64

dev-64

Progresiv este afectată și funcția dromotropă, cu încetinirea conducerii atrioventriculare.

s-65

dev-65

La nivel arterial, apare o rigidizare a pereților, ceea ce determină creșterea postsarcinii VS.

s-66

dev-66

Odată cu înaintarea în vârstă se produce scăderea progresivă a complianței vasculare datorată îngroșării stratului subendotelial din peretele arterial, consecința migrării celulelor musculare netede, a conținutului crescut de lipide, colagen și minerale, care contribuie la reducerea distensibilității arteriale (11).

s-67

dev-67

Odată cu reducerea distensibilității se produce și scăderea TA diastolice și, în consecință și scăderea fluxului coronarian.

s-68

dev-68

Boala coronariană trivasculară și stenoza trunchiului principal al coronarei stângi se întâlnesc frecvent, disfuncția VS fiind deseori asociată în această situație.

s-69

dev-69

La vârste înaintate, prevalența HTA, a dislipidemiei și a hipertrofiei ventriculare stângi este mai mare la femei decât la bărbați (13).

s-70

dev-70

Dislipidemia la pacientul vârstnic este cel mai bine caracterizată printr-un raport crescut între colesterolul total și HDL-colesterol, acest profil lipidic fiind cel mai predictiv pentru boala coronariană la vârste înaintate (15).

s-71

dev-71

Pacienții foarte vârstnici sunt slab reprezentați în trialurile clinice care demonstrează beneficiul terapiei antihipertensive, dar din punctul de vedere al tratamentului HTA sistolice izolate există un beneficiu clar atât pentru boala coronariană, cât și pentru accidentul vascular cerebral (AVC) (18).

s-72

dev-72

DZ înregistrează o creștere alarmantă a prevalenței, chiar și în rândul pacienților vârstnici, forma dominantă fiind cea de diabet tip 2 (hiperinsulinemic).

s-73

dev-73

Acești factori de risc ar putea indica în special instabilitatea leziunilor aterosclerotice sau fisurarea plăcilor.

s-74

dev-74

Stilul de viață cu o dietă bogată în grăsimi, hipercalorică și sedentarism pare să aibă aceeași influență la pacienții vârstnici ca și la cei de vârste medii.

s-75

dev-75

Modificarea stilului de viață indus de vârsta înaintată sau de comorbidități maschează deseori simptome importante.

s-76

dev-76

În special după vârsta de 80 de ani, doar o mică parte dintre pacienți relatează dureri anginoase tipice.

s-77

dev-77

Aceste echivalente anginale probabil că apar prin creșterea exagerată a presiunii telediastolice în VS, rezultat al ischemiei suprapuse peste reducerea complianței unui VS indusă de senescență și care este cel mai adesea moderat hipertrofiat (27).

s-78

dev-78

Reducerea capacității de efort și a activității fizice odată cu înaintarea în vârstă poate contribui la absența anginei tipice, uneori și la apariția echivalentelor anginale.

s-79

dev-79

În plus, la această categorie de vârstă, coexistă frecvent boala pulmonară cronică, boala arterială periferică, artroze, afecțiuni neuro-musculare, comorbidități care contribuie la dificultatea diagnosticului.

s-80

dev-80

Dispneea reprezintă atât consecința afecțiunilor cardiace (și îmbracă forme diferite – dispnee de efort, dispnee de repaus, dispnee paroxistică nocturnă culminând cu edemul pulmonar), cât și a celor extracardiace (boli ale cutiei toracice, afecțiuni pulmonare restrictive sau obstructive, anemii, obezitate).

s-81

dev-81

Infarctul miocardic se caracterizează prin mortalitate crescută la vârste înaintate, justificată de comorbiditățile frecvent asociate, leziunile coronariene mai severe, utilizarea mai redusă a terapiilor cu dovezi de creștere a supraviețuirii postinfarct (aspirină, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, proceduri de revascularizare).

s-82

dev-82

Fatigabilitatea la vârstnici poate fi cauzată de decondiționarea fizică, reducerea debitului cardiac, dar și de terapia cu betablocante sau de hipopotasemie.

s-83

dev-83

Vârsta este un cunoscut factor de risc pentru prognosticul nefavorabil după SCA, fiind parte din algoritmurile folosite la evaluarea riscului (7).

s-84

dev-84

Pacienții incluși în registre au tendința de a fi mai în vârstă și cu mai multe comorbidități decât cei incluși în trialuri.

s-85

dev-85

Astfel, în registrele GRACE și NRMI, comparativ cu meta-analiza VIGOUR, pacienții cu SCA de peste 75 de ani sunt mai numeroși (28% versus 14%), mai frecvent hipertensivi (57,2% versus 48,3%), diabetici (28,1% versus 18,4%) și cu istoric de boală cerebrovasculară prezent (10,7% versus 3,37%) (6).

s-86

dev-86

Deși durerea anginoasă a rămas simptomul dominant, pacienții vârstnici pot prezenta ca simptom dominant dispneea (49%), diaforeza (26%), simptome digestive (24%) și sincopă (19%).

s-87

dev-87

Din cauza comorbidităților mai numeroase și mai severe, SCA pot apărea la vârstnici în contextul asocierii sau agravării unei alte patologii (pneumonie, bronhopneumopatie obstructivă cronică, hemoragii).

s-88

dev-88

Prezentarea nespecifică și comorbiditățile conduc la întârzieri ale diagnosticului și ale instituirii tratamentului, cauze principale ale prognosticului rezervat în cazul simptomelor atipice, respectiv risc de deces intraspitalicesc de trei ori mai mare (13% versus 4%, p < 0,001) (15).

s-89

dev-89

Determinarea clasică a troponinelor cardiace pentru evaluarea injuriei miocardice din cadrul SCA avea o limitare importantă, și anume faptul că nivelul de detecție nu era eficace la valori mici ale troponinelor, astfel încât în primele ore de la instalarea evenimentului acut enzimele nu puteau fi determinate în sânge.

s-90

dev-90

În ultimii ani s-au dezvoltat tehnici de detecție a unor niveluri foarte reduse ale troponinelor cardiace high senzitive (hs-cTn).

s-91

dev-91

Deoarece ele exprimă injuria miocardică de orice cauză, o valoare crescută trebuie supusă unei analize minuțioase, cu atât mai mult la pacientul vârstnic care asociază o serie de comorbidități.

s-92

dev-92

Într-un studiu publicat recent s-a analizat rolul determinării troponinei înalt sensibil la camera de gardă timp de o lună la 564 de pacienți consecutivi cu o vârstă medie de 72 de ani, din care 57% au fost bărbați (aproximativ 50% din toate internările) (20).

s-93

dev-93

Studiul a concluzionat că o valoare crescută a troponinelor înalt sensibile este comună în medicina de urgență, dar cauza acestei creșteri nu este de cele mai multe ori infarctul miocardic acut.

s-94

dev-94

La baza tratamentului medical în SCA stă terapia antitrombotică, dublu, uneori triplu antiagregantă, precum și anticoagulantă.

s-95

dev-95

Având în vedere că tratamentul antitrombotic este piatra de temelie a terapiei medicale în NSTE-ACS, complicațiile hemoragice sunt dintre cele mai frecvente și redutabile.

s-96

dev-96

Un procent important din hemoragiile incluse în formarea scorurilor de risc sunt legate de complicații ale abordului vascular în cadrul intervențiilor coronariene.

s-97

dev-97

În epoca abordului predominant radial, probabil că este necesară revizuirea factorilor de risc care alcătuiesc aceste scoruri.

s-98

dev-98

Fragilitatea este un sindrom geriatric întâlnit frecvent și reflectă un status de rezervă biologică scăzută și vulnerabilitate la agenți stresori.

s-99

dev-99

La pacienții cu SCA, ghidul european -recomandă tratament dublu antiplachetar timp de 12 luni.

s-100

dev-100

În ultima perioadă au fost introduși agenți antiplachetari mai eficienți, dar cu risc hemoragic suplimentar în comparație cu clopidogrelul.