Podán historický přehled mortalitních studií s inhibicí systému angiotenzin-aldosteron u nemocných s chronickým srdečním selháním. Od studie CONSENSUS po studii PARADIGM-HF se ukazuje, že zlatým standardem léčby jsou inhibitory ACE/blokátory AT1 receptorů pro angiotenzin II – sartany, spolu s blokátory mineralokortikoidních receptorů. Přímý blokátor reninu aliskiren a duální blokátor enalapril s inhibicí neprilysinu se ukázaly jako neúčinné, na druhé straně nový duální inhibitor valsartan + inhibitor neprilysinu LCZ 696 je novým nadějným léčebným přípravkem pro budoucnost léčby chronického srdečního selhání., An historical survey is presented of mortality trials on angiotensin-aldosteron system inhibition in patients with chronic heart failure. From the CONSENSUS trial up to the PARADIGM-HF trial, ACE inhibitors/angiotensin II receptor antagonists (AT1-blockers, ARBs, sartans), along with mineralocorticoid receptor blockers, have been the gold standard of treatment. Both direct renin blocker aliskiren and dual blocker enalapril + neprilysin proved ineffective; on the other hand, the new dual inhibitor valsartan + neprilysin LCZ 696 is a new and promising therapeutic agent for future treatment of chronic heart failure., and Jiří Vítovec, Jindřich Špinar, Lenka Špinarová
Studie PATHWAY-2, financována Britskou nadací pro srdce (British Heart Foundation), randomizovala 335 pacientů s rezistentní hypertenzí (léčených již podle současných guidelines léčbou A + C + D na 12týdenní léčbu spironolaktonem (25–50 mg), bisoprololem (5–10 mg), doxazosinem (4–8 mg s modifikovaným uvolňováním) a placebem. Plán studie dovoloval porovnání léků u každého pacienta, 230 pacientů dokončilo všechny cykly. Výsledky ukázaly, že podávání spironolaktonu snížilo domácí systolický tlak o 8,70 mm Hg více než placebo (< 0,001), o více než 4,26 mm Hg než bisoprolol/doxazosin (< 0,001), o 4,03 mm Hg více než doxazosin (< 0,001) a o 4,48 mm Hg více než bisoprolol (< 0,001). Na konci studie bylo zjištěno jen 15 pacientů vhodných k zařazení do studie o renální denervaci u nekontrolované hypertenze. Studie PATHWAY-2 bude mít velký dopad pro nábor pacientů do studií sledujících význam renální denervace., The PATHWAY-2 study, funded by the British Heart Foundation, randomised 335 patients with resistant hypertension (already treated according to guidelines) to sequentially receive 12 weeks of spironolactone (25–50 mg), bisoprolol (5–10 mg), doxazosin (4–8 mg modified release) and placebo. The study design allowed drug comparisons in each patient, with 230 patients completing all cycles. Results showed that spironolactone reduced home systolic BP by 8.70 mm Hg more than placebo (< 0.001), 4.26 mmHg more than bisoprolol/doxazosin (< 0.001), 4.03 mm Hg more than doxazosin (< 0.001), and by 4.48 mm Hg more than bisoprolol. By the end of the trial, there would only be 15 patients considered eligible for renal denervation trials in uncontrolled hypertension. PATHWAY-2 will have significant implications for patient recruitment in to other trials., and Jiří Widimský
Studie TOPCAT byla studií sledující vliv spironolaktonu u chronického srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Studie nezjistila ovlivnění primárního cíle studie, tj. kombinace kardiovaskulární mortality, zvládnuté srdeční zástavy nebo hospitalizace pro léčbu srdečního selhání. Jediným nálezem studie byl pokles hospitalizací pro srdeční selhání. Post-hoc analýza však zjistila nápadný rozdíl mezi pacienty z Amerik (USA, Kanada, Argentina, Brazílie) a pacienty z Ruska/Gruzínska. Rozdíly byly veskrze nápadné. Zatímco u pacientů z Amerik došlo k významnému snížení výskytu primárního cíle, kardiovaskulární mortality a hospitalizace pro srdeční selhání léčbou spironolaktonem, výskyt všech klinických příhod byl výrazně nižší v Rusku/Gruzii, a u pacientů z Ruska/Gruzie nebyl zjistitelný žádný zjistitelný dopad spironolaktonu na jakýkoliv cíl. Tato post-hoc analýza tedy ukázala na možný léčebný účinek spironolaktonu v Amerikách, jakož i v populacích vykazujících obdobné vlastnosti jako populace v Amerikách. Většina prací se spokojuje s definicí opírající se jen o srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Práce upozorňuje na nutnost zpřesnění této definice, která se musí také opírat o změny diastolické funkce levé komory při definici diastolického srdečního selhání., The TOPCAT study followed the effect of spironolactone on a chronic heart failure with a preserved left ventricular ejection fraction. The study did not find any impact on the primary goal of the study, i.e. a combination of cardiovascular mortality, managed cardiac arrest or hospitalization rate for heart failure treatment. The only finding of the study was the decrease in hospitalization rates for a heart failure. A post hoc analysis, however, identified a significant difference between patients from the Americas (USA, Canada, Argentina, Brazil) on the one hand and those from Russia/Georgia on the other. The differences were rather striking. Whereas the former manifested a significant reduction in the incidence of the primary goal, i.e. cardiovascular mortality and hospitalization with heart failure through treatment with spironolactone, the incidence of all clinical events was considerably lower in Russia/Georgia and no impact of spironolactone at all on any of the goals was identified regarding the patients from Russia/Georgia. This post hoc analysis therefore suggested a possible therapeutic effect of spironolactone in the Americas, as well as in the populations of similar characteristics. Most studies accept a definition only based on the heart failure with a preserved left ventricular ejection fraction. The study points to the need to further elaborate this definition which also has to consider changes of the left ventricular diastolic function when defining a diastolic heart failure., and Jiří Widimský Sr