| s-101
| Factorii precipitanți ai FA ca excesul de cafeină, alcool, BPOC, apneea de somn (frecventă la vârstnic, necesită polisomnografie), afecțiuni tiroidiene etc. trebuie evaluați anterior inițierii unui tratament antiaritmic. |
| s-102
| Istoricul de HTA, IC, AIT/AVC, afectare vasculară în orice teritoriu, revascularizată sau nu, este absolut necesar de obținut pentru evaluarea corectă a scorului de risc tromboembolic. |
| s-103
| La ora actuală operăm cu scorul CHA2DS 2-VASc recomandat de ghidurile în vigoare (1,62). |
| s-104
| Există însă mai multe scoruri propuse pentru ameliorarea stratificării riscului, care includ factori de risc subevaluați ca deprivarea, artrita reumatoidă, dar și alți factori de risc cardiovascular (QStroke score – 18 variabile) (63) sau biomarkeri ai funcției renale (scor cu 8 variabile derivate din studiul ATRIA) (64). |
| s-105
| Preocuparea pentru ameliorarea stratificării riscului este mare, deoarece disfuncția renală este în strânsă relație cu vârsta și comorbiditățile frecvente vârstnicului ca IC, HTA, afectarea vasculară, DZ – toate componente ale scorului CHA2DS2-VASc. |
| s-106
| De aceea s-a acceptat ca prezența disfuncției renale, chiar necuantificată în scorul CHA2DS2-VASc, să fie informal notată cu 1 punct (68). |
| s-107
| Cu același scop de ameliorare a evaluării riscului tromboembolic au fost propuși biomarkeri sanguini ca factorul von Willebrand, D-dimerii. |
| s-108
| Peptidele natriuretice, troponina sunt markeri cu valoare prognostică demonstrată în studii mai recente (70). |
| s-109
| Dozarea peptidelor natriuretice este utilă, deoarece poate susține IC (62). |
| s-110
| Pe de altă parte, comorbiditățile vârstnicilor necesită ajustarea interpretării. |
| s-111
| De exemplu, valorile sunt mai mici în IC cu funcție sistolică prezervată, sunt influențate de însăși prezența FA și de coexistența bolii cronice de rinichi, tromboembolismului pulmonar etc. (tabelul 29.2) (71). |
| s-112
| Ecografia transesofagiană va fi rezervată situațiilor în care se decide cardioversie, deși vârstnicul tolerează în general bine această procedură. |
| s-113
| Datele capătă valoare net superioară dacă se ține cont de informațiile care sugerează că prezența contrastului spontan, scăderea velocităților în urechiușa AS, trombul în urechiușă, plăcile aortice complexe sunt predictori independenți ai riscului tromboembolic (65). |
| s-114
| Caracterizarea detaliată a afectării microvasculare cerebrale prin CT, RMN este considerată potențial utilă, cu atât mai mult la vârstnic, la care poate constitui suportul declinului funcției cognitive. |
| s-115
| În ciuda acestor evidențe, până la validarea în trialuri specifice, scorul CHA 2DS2-VASc rămâne pârghia de evaluare simplă și cost-eficientă. |
| s-116
| Rămâne la latitudinea clinicianului luarea în calcul a altor markeri, prezenți la fiecare dintre pacienți. |
| s-117
| Recomandările actuale sunt proanticoagulare versus antiagregare, deoarece s-a demonstrat că, odată cu înaintarea în vârstă, eficiența aspirinei scade (ineficientă peste 77 de ani), iar a warfarinei crește (72,73). |
| s-118
| Astfel, studiul ATRIA a demonstrat că pacienții peste 75 de ani beneficiază cel mai mult de pe urma tratamentului cu warfarină în termeni de prevenție a tromboembolismului (64). |
| s-119
| Cu toate acestea, la vârstnici, anticoagularea este subutilizată, mai ales peste 85 de ani, în absența contraindicațiilor (64). |
| s-120
| Această situație apare la cei cu scor CHADS2 ≥ 3, adică cu risc crescut tromboembolic, care în același timp au și beneficiul cel mai mare de prevenție a AVC (79). |
| s-121
| Anticoagulantele (ACO) noi reprezintă o alternativă de preferat, sub rezerva costuri aferente. |
| s-122
| ROCKET-AF, care utilizează rivaroxaban, are vârsta medie a pacienților incluși de 73 de ani, iar 0.25 de 78 de ani și peste, deci este relevant pentru efectul ACO noi la această categorie de pacienți. |
| s-123
| Pe de altă parte, pacienții din practica de zi cu zi sunt subtratați, întrerup frecvent anticoagulantele, au mulți factori precipitanți ai hemoragiilor. |
| s-124
| Reevaluarea periodică este obligatorie, cel puțin o dată/an la pacienții cu clearance > 50 ml/min și de 43134 ori pe an la cei cu clearance între 30 și 50 ml/min (89). |
| s-125
| ACO noi sunt contraindicate la clearence < 30 ml/min. |
| s-126
| Utilizarea dabigatran 110 (75) mg 2/zi sau edoxaban 30 mg/zi la vârstnici pare rezonabilă, mai ales la un scor HAS-BLED ≥ 3 (90). |
| s-127
| Este recomandată instruirea pacientului asupra interacțiunilor medicamentoase sau cu alimentația. |
| s-128
| Procedura intervențională este de preferat în celelalte situații, dat fiind riscul operator crescut la vârstnicii cu comorbidități. |
| s-129
| Demonstrarea superiorității uneia dintre cele două strategii este o problemă larg dezbătută, iar pentru vârstnici informațiile provin doar din analize de subgrup, din trialuri randomizate sau meta-analize (94,95). |
| s-130
| Meta-analiza lui Wyse (95) apreciază că rata mai mare de deces nu este legată de efectele proaritmice sau alte efecte adverse ale medicației, ci de comorbidități ca afecțiunile respiratorii sau neoplazii. |
| s-131
| Cert este că strategia de control al ritmului nu este superioară în prevenția AVC și indiferent de strategie este necesară continuarea anticoagulării (98). |
| s-132
| Controlul frecvenței ventriculare este recomandat de ghiduri ca strategie inițială la vârstnicii cu simptome minore (clasa I EHRA) pentru prevenția cardiomiopatiei tahiaritmice (1). |
| s-133
| Betablocantele sunt preferate pentru atingerea țintei la efort, digoxinul pentru persoanele inactive cu IC. |
| s-134
| Alegerea este individualizată în funcție de comorbidități, după regulile generale. |
| s-135
| La vârstnici trebuie avută în vedere atât predispoziția spre bradiaritmii, cât și coafectarea renală care modifică farmacocinetica medicației. |
| s-136
| O atenție particulară necesită digoxinul, cu potențial risc de toxicitate, mai ales la vârstnicii cu afectare renală și insuficiență respiratorie. |
| s-137
| În IC poate fi luată în considerare asocierea betablocant și digoxin. |
| s-138
| Un scor ≥ 2 semnifică risc înalt de progresie în ciuda medicației antiaritmice. |
| s-139
| Dacă se optează pentru această strategie, trebuie avut permanent în vedere faptul că vârstnicii au un risc mai mare pro aritmic, iar interacțiunile medicamentoase la un pacient cu clereance hepatic și renal redus determină mai frecvent efecte adverse. |
| s-140
| Pentru dofetilide ar trebui aplicată o formulă care include intervalul QTc și funcția arenală. |
| s-141
| În plus, pentru antiaritmicele care alungesc intervalul QT se va acorda o atenție sporită evitării medicației extracardiace cu același efect. |
| s-142
| Și în această situație, drogurile antiaritmice vor fi alese în primul rând în funcție de siguranță și condițiile medicale existente, și nu de eficiență. |
| s-143
| Amiodarona rămâne drogul cel mai eficient și sigur, inclusiv la pacientul cu IC, cu condiția monitorizării strânse a efectelelor adverse. |
| s-144
| Analiza datelor din studiul AFFIRM, în care 0.36 dintre pacienți au fost adresați cardioversiei electrice, arată că metoda se însoțește de reducerea semnificativă a mortalității de toate cauzele la vârstnici (104). |
| s-145
| Tratamentul invaziv al FA cuprinde strategii de control a ritmului și frecvenței ventriculare prin ablația nodului AV și implantare de stimulator cardiac, radioablația pe cateter și procedeul chirurgical Cox-Maze. |
| s-146
| Asocierea ablației nodului AV are avantajul suplimentar al întreruperii medicației pentru controlul frecvenței ventriculare. |
| s-147
| Ablația asociată resincronizării cardiace este potrivită vârstnicului cu FA și IC, cu impact favorabil asupra mortalității versus controlul farmacologic al frecvenței ventriculare (98,107). |
| s-148
| Structurile cardiace friabile care cresc riscul de perforație cu cateterul, durata lungă a procedurii, comorbiditățile asociate mai frecvente, determină o creștere a morbi-mortalității peri- și postprocedurale la vârstnici (108). |
| s-149
| Analiza retrospectivă a 641 de proceduri de ablație constată că vârsta peste 70 de ani este un predictor puternic pentru complicații majore (odds ratio 3.7) (114). |
| s-150
| Metoda are avantajul izolării complete a zonelor trigger pentru apariția și perpetuarea FA și permite excizia/excluderea concomitentă a urechiușei stângi. |
| s-151
| Implantarea de pacemaker se justifică la pacientul cu boală de nod sinusal (BNS), mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă. |
| s-152
| S-a demonstrat că pacing- ul atrial sau bicameral reduce semnificativ incidența FA ulterior apărute comparativ cu stimularea ventriculară (115). |
| s-153
| Remodelarea electrică și structurală a AS îmbătrânit este frecvent asociată celei induse de factorii de risc sau condițiile clinice cardiace și extracardiace. |
| s-154
| Riscul tromboembolic, dar și de sângerare este crescut, ceea ce impune tratament anticoagulant concomitent cu controlul condițiilor corectabile. |
| s-155
| Pentru că simptomele sunt în general minore și clearance- ul drogurilor antiaritmice scăzut, favorizând efectul proaritmic și bradicardizant, prima opțiune terapeutică rămâne controlul frecvenței ventriculare. |
| s-156
| Situația derivă din evoluția definiției HTA la vârstnici și asocierea frecventă de comorbidități, care au limitat includerea în studii clinice. |
| s-157
| Studiul SAGE (Study on Global Ageing and Adult Health) condus de OMS completează informațiile despre prevalență la adulții peste 50 de ani din țările slab și mediu dezvoltate din Asia, Africa, America de Sud și Federația Rusă (7). |
| s-158
| Majoritatea femeilor vârstnice au HTA încadrată în stadiul prehipertensiv și gradul I (1). |
| s-159
| Rezultatele trialurilor randomizate care subliniază în mod repetat beneficiul tratării TA sistolice asupra morbi-mortalității cardiovasculare determină, odată cu JNC5th, focalizarea spre această formă particulară de HTA la vârstnici. |
| s-160
| Comportamentul TA cu vârsta nu este însă uniform, încât, deși ISH apare ca entitate clinică particulară, profilul tensional poate fi și de tip sistolo-diastolic sau diastolic izolat. |
| s-161
| Studiile aduc rezultate concordante, și anume că TAS, independent de asocierea cu creșterea TA diastolice (TAD), își menține rolul de predictor al morbidității și mortalității. |
| s-162
| Interacțiunea cu alți factori de risc este variabilă, dar cu impact evident asupra morbi-mortalității cardiovasculare. |
| s-163
| În mod clasic, relația este considerată bidirecțională, deoarece TAS, alături de tratamentul antihipertensiv cu diuretic tiazidic și betablocant reprezintă factori de risc independenți pentru apariția DZ (1). |
| s-164
| Obezitatea și supraponderea sunt frecvente la vârstnici în general și cresc riscul de HTA în special la femei. |
| s-165
| Creșterea în greutate are impact asupra aparatului cardiovascular prin mecanisme multiple, similare altor categorii de vârstă, și anume promovarea hipertrofiei ventriculare stângi (HVS), alterarea vasodilatației, creșterea rigidității arteriale (RA), efect nefavorabil asupra remodelării vasculare, interacțiunea cu hiperreactivitatea simpatică și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRRA) (1). |
| s-166
| De exemplu, o analiză din studiul INVEST arată scăderea morbi-mortalității la obezul hipertensiv vârstnic comparativ cu cel normoponderal (37). |
| s-167
| Explicația cea mai facilă este inducerea hiperuricemiei de către diureticele tiazidice, frecvent utilizate, deși însăși HTA are rol independent (1). |
| s-168
| Afecțiunile osteo-articulare, frecvente la vârstnici, sunt însoțite de exces de morbi-mortalitate cardiovasculară, în parte datorat incidenței crescute a HTA (52-73%). |
| s-169
| Alți factori de risc discutați, dar fără evidențe consistente la vârstnicul hipertensiv sunt hiperhomocisteinemia sau creșterea nivelului peptidelor natriuretice. |
| s-170
| Cu alte cuvinte, după 65 de ani, HTA face concurență vârstei din punctul de vedere al modificărilor morfo-funcționale vasculare. |
| s-171
| Din acest motiv, Heistad propune încă din 1995 reunirea celor două entități sub numele de sick vessel syndrome (39). |
| s-172
| În același timp, ca răspuns la dislipidemie, frecventă la vârstnici, intervine procesul de creștere și migrare celulară, cu creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteine și depunere subendotelială. |
| s-173
| Stresul presional indus de HTA accelerează formarea și creșterea plăcii de aterom. |
| s-174
| În același timp, HTA induce inflamație și disfuncție endotelială, substratul plăcilor vulnerabile și al complicațiilor acute aterotrombotice (41). |
| s-175
| Genotipul DD al enzimei de conversie a angiotensinei, combinat cu genotipul specific al sintetazei pentru aldosteron și polimorfismul genei pentru alfa-adducin scad distensibilitatea arterială și favorizează creșterea izolată a TAS și a presiunii pulsului (47). |
| s-176
| Implicarea homocisteinei în elastinoliză, rolul aditiv în acumularea de colagen al excesului de Na + și al unui stil de viață nesănătos sunt de asemenea discutați (45). |
| s-177
| Velocitatea undei pulsatile aortice (pulse wave velocity – PWV) este parametrul cel mai utilizat de studii, deoarece constituie un factor de risc independent. |
| s-178
| Consecința scăderii TAD este afectarea perfuziei coronariane și miocardice. |
| s-179
| Se produce scăderea distensibilității aparatului juxtaglomerular și reducerea capacității de a produce renină la orice nivel de aport de Na +. |
| s-180
| Astfel se explică scăderea activității reninei plasmatice (ARP) și a aldosteronului, mai accentuată la vârstnicii hipertensivi comparativ cu cei normotensivi. |
| s-181
| Modificările structurale reduc masa corticală renală cu 20-25%, concomitent cu scăderea numărului de glomeruli (până la 0.5 la 70 de ani). |
| s-182
| Creșterea sensibilității la sare odată cu înaintarea în vârstă este cauzată de generarea de substanțe natriuretice ca dopamina și prostaglandina E2, insuficiența unui inhibitor al pompei de Na + numit marinobufagenin (Anderson și colab. |
| s-183
| Polimorfismul proteinei citoscheletice alfa-adducin modulează balanța de sodiu, nivelul TA, proprietățile elastice ale arterelor, și explică evoluția complicată a HTA cu boală coronariană sau AVC (54). |
| s-184
| Din punct de vedere practic, modificările explică eficiența redusă a betablocantelor la vârstnic. |
| s-185
| Hipotensiunea arterială ortostatică (hTAo), pseudohipo-/pseudohipertensiunea, variabilitatea TA etc. sunt aspecte comune vârstnicului care impun măsurarea riguroasă și prin metode diferite a TA. |
| s-186
| Un aspect specific este și hTAo postprandială, mai frecventă la vârstnicii sub medicație antihipertensivă sau droguri antipsihotice (1). |
| s-187
| Rămâne în discuție dacă dispozitivele actuale care pot determina neinvaziv parametri ca PWV sau TA centrală reprezintă alternative viabile (18). |
| s-188
| Depășirea acestor probleme comune vârstnicului ar fi posibilă prin utilizarea de dispozitive cu memorie, telemonitorizare sau aplicații pe smartphone (1). |
| s-189
| Din acest motiv și beneficiul stentării rămâne în discuție. |
| s-190
| Deși cauza cea mai frecventă rămâne HTA renovasculară, nu sunt excluse cazurile de feocromocitom (inclusiv malign) sau de hiperaldosteronism primar (43111%), frecvent cu forme normokaliemice, cauzate de adenoame adrenale în 0.7 dintre cazuri (1). |
| s-191
| Cauza renoparenchimatoasă nu este neobișnuită, iar coarctația de aortă este raportată sporadic. |
| s-192
| Stilul de viață inadecvat poate determina creșterea TAS și induce pseudorezistența la tratament. |
| s-193
| Fibrinogenul, lipoproteina (Lp) a, markerii afectării endoteliale sunt factori de risc asociați infarctelor cerebrale silențioase la hipertensivul vârstnic (83). |
| s-194
| Ca și în cazul afectării cerebrovasculare, prevalența bolii coronariene ischemice este frecventă la hipertensivul peste 65 de ani, deși relația este atenuată la hipertensivul foarte vârstnic. |
| s-195
| Cele două ghiduri de HTA recent publicate – ghidul ESH/ESC din 2013 (53) și JNC8th din 2014 (59) concordă în recomandările de inițiere a terapiei antihipertensive la vârstnic (tabelul 3.1). |
| s-196
| Astfel, trialurile EWPHE și STOP stabileau ca nivel optim TA de 150/85 mmHg, corespunzător reducerii morbi-mortalității cu 20-50%, în timp ce trialul SYST-EUR demonstrează reducerea cu 0.42 a riscului de AVC la același nivel al TAS. |
| s-197
| Trialul TONE aduce informații valoroase, de referință asupra beneficiului măsurilor nefarmacologice. |
| s-198
| Două trialuri aparținând unei meta-analize ample asupra suplimentării cu potasiu arată că, la vârstnici, reducerea TA este consistentă, 4,43169/1,43287 mmHg (1). |
| s-199
| Selecția drogurilor antihipertensive este un aspect practic important la vârstnici. |
| s-200
| Ghidul ESH/ESC consideră că toate cele 5 clase de antihipertensive pot fi recomandate, dar diureticele și blocantele canalelor de calciu (BC) rămân prima opțiune. |