| s-301
| Bolnavii cu EI aflați sub tratament anticoagulant cronic au risc mare de sângerare intracraniană, iar anticoagularea se va continua doar dacă este strict indicată. |
| s-302
| Bolnavii cu EI care fac un accident ischemic cerebral embolic fără hemoragie intracerebrală și care au indicație fermă de anticoagulare vor fi tratați cu heparină nefracționată timp de două săptămâni, cu monitorizarea strictă a coagulării, și vor fi reevaluați ulterior (2). |
| s-303
| Chirurgia de urgență este indicată în insuficiența cardiacă acută (edem pulmonar acut sau șoc cardiogen) sau în insuficiențele valvulare severe asociate cu semne ecocardiografice de deteriorare hemodinamică (2). |
| s-304
| Rezultatele unui registru francez desfășurat timp de un an a arătat scăderea mortalității intraspitalicești (de la 21,6% în 1991 la 16,6% în 1999), scădere datorată în parte precocității intervențiilor chirurgicale în raport cu evoluția bolii (49,7% față de 31,2%) (6). |
| s-305
| Bolnavii vârstnici operați au avut o mortalitate intraspitalicească de 9,1% față de mortalitatea de 18,2% a bolnavilor tratați medicamentos (39). |
| s-306
| Predictorii independenți de mortalitate în EI la vârstnici sunt vârsta, embolismul cerebral major, sepsisul și EI pe proteze valvulare (2). |
| s-307
| Prezența comorbidităților, care au impact negativ asupra supraviețuirii, fac parte din motivele pentru care intervențiile chirurgicale la vârstnici sunt mai puțin frecvente. |
| s-308
| Procedurile care necesită profilaxie antibiotică sunt procedurile stomatologice care necesită manipularea gingivală, periapicală sau perforația mucoasei bucale (tabelele 24.1 și 24.11) (2). |
| s-309
| Deși, la vârstnici, 30% dintre cazurile de EI apar legate de proceduri de îngrijiri medicale (nozocomiale și non-nozocomiale), nu se indică o profilaxie antibiotică de rutină în aceste circumstanțe. |
| s-310
| Particularitățile chirurgiei cardiace și ale perioadei perioperatorii se reflectă în creșterea riscului la persoanele vârstnice. |
| s-311
| Frecvent, pacienții chirurgicali sunt supuși ecocardiografiei transesofagiene (ETE) pre - și intraoperatorii, ceea ce poate crește riscul de dezvoltare a disfagiei și a riscului de pneumonie de aspirație. |
| s-312
| În consecință, pacientul vârstnic, deși cu indicații și beneficii clare pentru chirurgia cardiacă valvulară, devine o dată în plus fragil prin necesitatea abordării atente a comorbidităților. |
| s-313
| Recesul fiecărei cuspe se numește sinusul lui Valsalva și prezintă ostiile arterelor coronare. |
| s-314
| SA, mult timp asimptomatică, se manifestă prin angină pectorală, sincopă și moarte subită, iar în stadii avansate de decompensare cardiacă, prin dispnee de efort și de repaus, palpitații cauzate de instalarea fibrilației atriale (FA), embolie cerebrală sau sistemică prin microemboli generați de ruperea plăcilor calcare, astenie și risc de grefare a endocarditei infecțioase (EI). |
| s-315
| Spre deosebire de pacienții tineri, rezerva funcțională la vârste peste 85 de ani este semnificativ diminuată în condițiile comorbidităților redutabile de tipul diabetului zaharat (DZ), hipertensiunii arteriale (HTA), aterosclerozei cu afectare plurivasculară, chiar dacă pacienții rămân mult timp asimptomatici (4). |
| s-316
| Apariția simptomatologiei (angină pectorală, sincopă, dispnee), accentuată la grupele de vârstă peste 65 de ani, asociată cu simptome caracteristice comorbidităților, marchează debutul decompensării cardiace și reprezintă momentul deciziei operatorii în vederea prevenirii morții subite și, implicit, a prelungirii intervalului de supraviețuire. |
| s-317
| Speranța de viață fără tratament chirugical din momentul apariției simptomelor este de 43102 ani la pacienții cu fenomene de insuficiență cardiacă, 43134 ani la cei cu sincope, 43195 ani în cazul anginei pectorale. |
| s-318
| Până în prezent, concepția generală a chirurgilor cardiovasculari și a cardiologilor a fost că pacienții cu vârste de peste 80 de ani, cu multiple comorbidități și fracție de ejecție (FE) VS redusă, sunt grevați de un prognostic nefast după protezare valvulară, motiv pentru care intervenția chirurgicală este refuzată în 30-48% dintre cazuri conform studiilor de specialitate. |
| s-319
| În aceste cazuri, în centre specializate, se practică valvuloplastia cu balon, care ameliorează temporar simptomatologia, restenoza producându-se în 43263 luni sau înlocuirea valvulară transcateter (TAVI) (4). |
| s-320
| Testele preoperatorii standard includ analize de laborator, ecocardiografie, ecografie Doppler carotidiană, electrocardiogramă (ECG), cateterism cardiac, consulturi interclinice pentru evaluarea comorbidităților sau identificarea unor eventuale contraindicații ale intervenției chirurgicale. |
| s-321
| În cazul particular al pacienților în etate, evaluarea preoperatorie poate include examinarea computer-tomografică (CT) fără administrare de substanță de contrast pentru evaluarea gradului de calcificare al aortei ascendente în vederea clampării. |
| s-322
| TAVI constituie o alternativă la chirurgia cardiacă deschisă la vârstnici cu disfuncție VS severă, comorbidități multiple cum ar fi calcificări importante ale aortei ascendente (aortă de porțelan) care fac imposibilă clamparea, afectare radică sau ciroză hepatică. |
| s-323
| În prezent sunt disponibile două tipuri de proteze, una expandabilă cu balon (Edwards Sapien XT, Edwards Lifesciences), alta autoexpandabilă (CoreValve, Medtronic). |
| s-324
| Proteza poate fi implantată pe cale retrogradă (transfemurală sau transaxilară) sau anterogradă (transapicală) (9,10). |
| s-325
| Înlocuirea sau repararea valvei aortice se face sub circulație extracorporeală (CEC) și este determinată de preferința individuală a chirurgului operator (tabelul 25.2). |
| s-326
| Abordul este clasic prin sternotomie mediană și presupune canularea arterială a aortei ascendente, canularea venoasă prin canulă unică introdusă în atriul drept (AD), cardioprotecția în normotermie sau hipotermie moderată (30 0C) prin administrarea de cardioplegice în ostiile coronare și retrograd, prin sinusul coronarian. |
| s-327
| În toate cazurile se clampează direct aorta și se administrează antifibrinolitice. |
| s-328
| Utilizarea atentă a substanțelor nefrotoxice poate preveni insuficiența renală postoperatorie. |
| s-329
| Mortalitatea operatorie în intervențiile elective este sub 3%, crescând la vârstele extreme, în condițiile intervențiilor în urgență, prezenței endocarditei și comorbidităților multiple (caseta 25.2) (12). |
| s-330
| Pacienții vârstnici cu comorbidități asociate sunt potențiali beneficiari de bioprotezare valvulară aortică prin chirurgie deschisă sau TAVI, în termeni de morbiditate și mortalitate postoperatorie în limite acceptabile. |
| s-331
| Insuficiența aortică (IA) definește incompetența cuspelor aortice secundară unor procese patologice care determină închiderea incompletă a orificiului aortic în timpul diastolei ventriculare cu regurgitare acută sau cronică a VS. |
| s-332
| În regurgitarea aortică progresivă, VS se adaptează prin dilatare, cu creșterea complianței pentru menținerea presiunii telediastolice în limite normale. |
| s-333
| Ecocardiografia transesofagiană (ETE) este esențială în definirea anatomiei valvei și a aortei ascendente în special când se preconizează o intervenție cu prezervarea valvei. |
| s-334
| În cazul instalării acute prin ruperea cuspelor, evoluția este severă spre șoc cardiogen și deces dacă nu se intervine de urgență. |
| s-335
| În cazul prezenței - HTA, se indică tratament antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) și blocanți ai canalelor de calciu. |
| s-336
| Odată instalată, decompensarea ventriculară reduce șansele recuperării funcției cardiace și supraviețuirii postoperatorii. |
| s-337
| Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de asocierea eventuală a anevrismului de aortă ascendentă, caracteristicile cuspelor aortice, prezența comorbidităților, speranța de viață și posibilitatea administrării tratamentului anticoagulant. |
| s-338
| Procedeul Bentall se practică în caz de ectazie anuloaortică. |
| s-339
| În IA asociată cu anevrism sau disecție de aortă ascendentă se pot înlocui în bloc valva aortică, rădăcina aortei și aorta ascendentă prin operația Bentall, cu reimplantarea arterelor coronare. |
| s-340
| Când cuspele aortice sunt integre, se indică reconstrucția rădăcinii aortice prin tehnica David, care presupune plastia valvei aortice și plasarea unui tub de Dacron ce înlocuiește aorta ascendentă și în care se reimplantează arterele coronare. |
| s-341
| Procesul endocarditic poate determina distrucția masivă a rădăcinii aortice, ceea ce impune reconstrucția complexă. |
| s-342
| Pe cât este posibil se evită materialele plastice sau valvele mecanice caracterizate prin susceptibilitate crescută la reinfecție, utilizându-se valve biologice homogrefe sau xenogrefe. |
| s-343
| Insuficiența aortică acută secundară unor procese patologice agresive cum ar fi disecția de aortă și endocardita, sau posttraumatică, determină decompensarea rapidă a VS cu edem pulmonar acut și șoc cardiogen, ceea ce impune intervenția chirurgicală de urgență. |
| s-344
| Modificarea sistemului valvular mitral cu reducerea diametrului orificiului mitral determină incompetența valvulară cu alterarea fluxului atrioventricular diastolic și hipertensiune pulmonară (HTP) consecutivă. |
| s-345
| Afectarea degenerativă determină alterări ale aparatului valvular cu rupturi de cordaje, elongarea cordajelor, exces de țesut la nivelul cuspelor și dilatarea inelului valvular (14). |
| s-346
| Afectarea reumatică determină îngroșarea cuspelor, calcificări ale cuspelor și cordajelor, scurtarea și fuzionarea cordajelor. |
| s-347
| Afectarea ischemică determină tracțiunea cuspelor și cordajelor secundar retracției mușchilor papilari în regiunea de infarctizare. |
| s-348
| Există situații ce pot asocia boala Barlow, prolaps de valvă mitrală, deficit fibroelastic și sindrom Marfan, manifeste prin regurgitare mitrală care, în absența tratamentului, progresează spre insuficiență cardiacă și deces, ceea ce face licită aplicarea repertoriului tehnicilor chirurgicale de corectare a defectului. |
| s-349
| SM asimptomatică nu necesită tratament în condiții de păstrare a ritmului sinusal. |
| s-350
| Betablocantele și blocantele de canale de calciu ameliorează toleranța la efort prin prelungirea diastolei și, astfel, a timpului de umplere ventriculară. |
| s-351
| În cazul în care se preferă protezarea valvulară, aceasta se face cu păstrarea aparatului subvalvular, rezecția acestuia fiind rezervată calcificărilor severe. |
| s-352
| Conform ESC, tratamentul chirurgical sau intervențional al SM se indică la pacienți cu SM moderată sau severă (aria orificiului valvular < 1,5 cm2 sau < 1,7-1,8 cm2 în cazul particular al pacienților cu suprafața corporală mare), simptomatici, cu HTP, aflați în ritm sinusal sau FA (8). |
| s-353
| Tratamentul chirurgical se indică și la pacienți asimptomatici cu afectare severă, în vederea obținerii unui rezultat postoperator mai favorabil. |
| s-354
| În unele situații, metoda permite ameliorarea și temporarizarea protezării valvulare. |
| s-355
| Avantajul acestei tehnici constă în corecția concomitentă a modificărilor aparatului subvalvular. |
| s-356
| Prezența trombului mitral sau regurgitare mitrală + 2 contraindică acest procedeu. |
| s-357
| Înlocuirea valvei mitrale reprezintă metoda chirurgicală prin care cuspele mitrale, cordajele modificate patologic, fibrozate, aglutinate sunt excizate și înlocuite cu o valvă mecanică sau biologică. |
| s-358
| Înlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic, respectiv sternotomie mediană cu ajutorul CEC, sau prin toracotomii minime drepte asistate videoscopic, folosind sistemul Heart Port. |
| s-359
| Prezervarea aparatului subvalvular asigură mentenanța continuității anulo-ventriculare și păstrarea funcției VS. |
| s-360
| Supraviețuirea la 10 ani este de 95%, în absența reintervenției de 84% și fără accidente tromboembolice în proporție de 91% (18). |
| s-361
| Din punctul de vedere al debutului fenomenelor de regurgitare, Im poate fi acută, brusc instalată, prin rupturi cuspale sau de cordaje, și cronică, cu progresie lentă a regurgitării. |
| s-362
| În Im acută, volumul regurgitant încarcă brusc AS și circulația pulmonară și determină edem pulmonar și șoc cardiogen cu potențial evolutiv letal iminent, în absența intervenției chirurgicale. |
| s-363
| În Im cronică se produce hipertrofie excentrică adaptativă a VS, dilatare AS, mecanismele compensatorii menținând contextul asimptomatic sau oligosimptomatic pentru o lungă perioadă de timp. |
| s-364
| Dilatarea AS și FA cresc la 43393% incidența complicațiilor embolice cerebrale și periferice, mai ales la pacienții vârstnici. |
| s-365
| Medicația vasodilatatoare, antiaritmică în cazul FA, diuretice, tratamentul anticoagulant ameliorează statusul clinic al pacientului, dar nu trebuie să întârzie decizia chirurgicală până la decompensarea severă a VS. |
| s-366
| În Im acut instalată, nitroprusiatul reduce postsarcina și fracția regurgitantă. |
| s-367
| Coronarografia apreciază și cuantifică volumul de sânge regurgitant, severitatea disfuncției VS și repercursiunile acesteia asupra cordului drept, HTP sau regurgitare tricuspidiană. |
| s-368
| Remodelarea valvulară se preferă ori de câte ori contextul clinico-paraclinic o permite (90%), atunci când anatomia loco-regională și experiența chirurgului sunt favorabile, deși literatura de specialitate este discrepantă referitor la beneficiul metodei la pacienții vârstnici. |
| s-369
| Anomaliile de cordaje se rezolvă prin alungirea, scurtarea sau transpoziția segmentelor cuspale opuse, sau prin înlocuire, metode cu durabilitate bună pe termen lung. |
| s-370
| Dimensiunea inelului sau benzii de anuloplastie se determină prin măsurarea cuspei anterioare, distanței intercomisurale și/sau distanței intertrigonale. |
| s-371
| În cazurile în care se impune, excizia segmentelor prolabate se face prin rezecție triangulară sau quadrangulară cu/fără plastie cuspală (figura 25.4). |
| s-372
| În regurgitarea mitrală postendocarditică se încearcă prezervarea valvei indemne după excizia părții infectate și refacerea aparatului mitral cu cât mai puțin material străin pentru a evita reinfecția. |
| s-373
| Tehnic, aceasta se realizează prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare ale protezei. |
| s-374
| La nivel mondial sunt în curs de dezvoltare tehnici de reparare percutanată cu rezultate favorabile pe trialuri experimentale la animale (21). |
| s-375
| Valoarea medie a euroSCORE la pacienții tratați a fost de 3,45%. |
| s-376
| Performanțele tehnicilor chirurgicale ale ultimilor ani în remodelarea valvulară cu păstrarea aparatului subvalvular mitral, aplicate în stadii incipiente de boală, limitează disfuncția ventriculară stângă și se asociază cu o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii, în termeni de AVC, timp de spitalizare, recuperare postoperatorie. |
| s-377
| Experiența noastră relevă o scădere a timpului de CEC, scăderea intervalului de clampare și implicit a mortalității perioperatorii. |
| s-378
| Supraviețuirea la 5 ani este de 89,4%, bioprotezele fiind considerate elective datorită alterării structurale evidente la pacienții vârstnici și absența necesității tratamentului anticoagulant de lungă durată. |
| s-379
| Tehnicile de prezervare cordală oferă avantaje adiționale în menținerea funcției ventriculare stângi. |
| s-380
| ST recunoaște drept cauze etiologia reumatismală, congenitală, atrezia tricuspidiană, tumorile AD, rar fibroza endomiocardică sau endocardita tricuspidiană cu vegetații. |
| s-381
| Este igieno-dietetic, hiposodat, diuretic, poate ameliora temporar starea clinică. |
| s-382
| Tentează normalizarea fluxului sanguin prin comisurotomie directă digitală sau chirurgicală și protezare cu valvă biologică la pacienții cu gradient transvalvular > 5 mmHg. |
| s-383
| Indicațiile chirurgicale se referă la pacienți cu simptome clasa III-IV NYHA, congestie hepatică, ascită și edeme periferice refractare la restricție hidrosalină și diuretice. |
| s-384
| Insuficiența tricuspidiană (IT) definește închiderea incompletă a orificiului tricuspidian în timpul sistolei, cu regurgitarea sângelui din VD în AD și este de obicei rezultatul dilatării VD și a inelului tricuspidian în boala mitrală, HTP primare sau secundare, infarctului miocardic al VD sau boli congenitale ca stenoza pulmonară (SP). |
| s-385
| IT funcțională poate complica hipertrofia VD de orice cauză, inclusiv infarctele miocardice inferioare care implică VD, și este frecvent întâlnită în stadii avansate de insuficiență cardiacă datorată cardiopatiei reumatismale sau congenitale, bolii cardiace ischemice, cardiomiopatiilor, cu HTP severă sau în cordul pulmonar. |
| s-386
| În caz de regurgitare tricuspidiană funcțională de grad II/III, fără HTP severă, se reface leziunea determinantă a hipertrofiei VD (SM, stenoza pulmonară, boală coronariană). |
| s-387
| În caz de regurgitare severă se indică plastie tricuspidiană cu inel (Carpentier) sau tehnica DeVega (bicuspidizare). |
| s-388
| Stenoza pulmonară (SP) este o valvulopatie definită prin îngustarea orificiului sigmoidian pulmonar și crearea unui obstacol în evacuarea VD. |
| s-389
| Orificiul trunchiului pulmonar, de formă circulară, este situat superior, anterior și la stânga orificiului atrioventricular drept, la extremitatea infundibului pulmonar. |
| s-390
| Segmentul VD cuprins între creasta supraventriculară și orificiul trunchiului pulmonar, de forma unui trunchi de con, de aspect neted, este denumit con arterial (infundibul pulmonar). |
| s-391
| Intervenția chirurgicală de înlocuire a două sau trei valve (plastie valvulară) este grevată de risc chirurgical crescut, iar rezultatul postoperator este condiționat de afectarea cardiacă preoperatorie. |
| s-392
| Nivelul de anticoagulante trebuie adaptat în funcție de criteriile de trombogenitate ale protezei și caracteristicile fizico-clinice ale pacientului. |
| s-393
| Sunt impuse de necesitatea realizării unei circulații sanguine eficiente, cu flux central non-turbulent, fără gradient. |
| s-394
| Formarea de trombi valvulari și embolia cerebrală sau periferică reprezintă probleme delicate ale protezării valvulare, motiv pentru care se indică tratament anticoagulant pe termen lung. |
| s-395
| Deși riscul hemoragic este mai mare la vârstnici, anticoagularea trebuie aplicată, dar strict individualizată. |
| s-396
| Colmatarea valvei presupune formarea de trombi ce alterează funcționalitatea mecanică valvulară și constituie o urgență medico-chirurgicală, cu potențial risc vital. |
| s-397
| În caz contrar se impune intervenția chirurgicală, cu extracția trombilor, cu sau fără reprotezare valvulară. |
| s-398
| Evaluarea ecocardiografică a bolnavilor cu IC a relevat prevalența crescută a formelor de IC în care fracția de ejecție (FE) a ventriculului stâng (VS) era în limite normale. |
| s-399
| La nivelul cordului, modificările structurale miocitare și fibroza matriciei extracelulare cresc rigiditatea VS și determină disfuncție diastolică cu tulburări de relaxare și complianță ventriculară. |
| s-400
| Disfuncția diastolică nu este izolată, se însoțește de disfuncție sistolică longitudinală ventriculară, prin afectarea fibrelor musculare subendocardice, deși FE ventriculară rămâne în limite normale. |