| s-201
| Debitul cardiac și volumul VS telediastolic sunt menținute mult timp normale, în ciuda unui gradient presional sistolic între ventriculul stâng și sistemul arterial periferic. |
| s-202
| Totuși, pe măsură ce severitatea stenozei și hipertrofia ventriculului stâng (HVS) progresează, VS devine mai puțin compliant și presiunea telediastolică crește, chiar dacă dimensiunea ventriculului rămâne normală. |
| s-203
| Majoritatea pacienților cu stenoză aortică devin simptomatici înainte de debutul disfuncției sistolice ventriculare stângi. |
| s-204
| În plus, creșterea marcată a presiunii intraventriculare stângi poate produce sau exacerba regurgitarea mitrală. |
| s-205
| Totuși, în prezența unei stenoze aortice severe, chiar simptomele cardiace ușoare impun intervenția chirurgicală promptă, întrucât supraviețuirea medie în absența înlocuirii valvulare este de numai 43134 ani, cu un risc crescut de moarte subită cardiacă (9). |
| s-206
| Sincopa (sau presincopa) este frecventă în stenoza aortică, în special după efort. |
| s-207
| În timp ce stenoza aortică este una dintre cele mai frecvente etiologii ale sincopei la bolnavii vârstnici, adesea diagnosticul nu este clar datorită bolii cerebrovasculare concomitente, a tulburărilor de conducere și ischemiei. |
| s-208
| Deși în bicuspidia aortică un suflu ejecțional este frecvent întâlnit, acesta este rar întâlnit în stenoza aortică senilă. |
| s-209
| Intensitatea zgomotului 2 este adesea diminuată, iar pulsul carotidian are aspect parvus et tardus. |
| s-210
| De aceea, testele non-invazive sunt importante pentru diagnostic. |
| s-211
| La pacienții cu stenoză aortică ușoară (velocitate transvalvulară 43133,9 m/s), ecocardiografia trebuie repetată la fiecare 43164 ani, la cei cu stenoză moderată (velocitate transvalvulară 43162,9 m/s) la fiecare 43102 ani, iar la cei cu stenoză severă asimptomatică (velocitate transvalvulară > 4 m/s) la fiecare 43263 luni (29). |
| s-212
| Datele provenite din studii ecocardiografice au relevat o prevalență crescută a stenozei aortice severe cu gradient mic la pacienții vârstnici, în special femei (30). |
| s-213
| Scorul de calcificare al valvei aortice determinat computer-tomografic poate fi util pentru diagnosticul stenozei aortice severe la această categorie de pacienți. |
| s-214
| Deoarece bolnavii vârstnici cu stenoză aortică degenerativă asociază frecvent boală aterosclerotică, inclusiv boală coronariană, se recomandă evaluarea și managementul factorilor asociați de risc cardiovascular (de exemplu, dislipidemia). |
| s-215
| Diureticele scad presarcina, necesară pentru menținerea debitului cardiac, de aceea trebuie utilizate cu precauție. |
| s-216
| Vasodilatatoarele (hidralazina, nitroglicerina, nifedipina), în prezența unei stenoze valvulare fixe, pot reduce tensiunea arterială (TA) sistemică și presiunea de perfuzie coronariană, de aceea trebuie evitate sau folosite cu prudență. |
| s-217
| Deoarece datele referitoare la administrarea blocantelor de calciu la bolnavii cu stenoză aortică sunt limitate, acestea trebuie folosite cu precauție. |
| s-218
| La bolnavii care nu sunt candidați pentru tratament chirurgical din cauza comorbidităților sau la cei care au refuzat acest tratament se poate face tratament medicamentos paliativ. |
| s-219
| Într un studiu, pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste au prezentat o mortalitate perioperatorie mai mare decât cei cu vârsta între 65 și 75 de ani (14% versus 4%) (33). |
| s-220
| Pacienții vârstnici care supraviețuiesc perioadei perioperatorii au prognostic bun, așa cum a relevat un studiu retrospectiv care a urmărit evoluția după înlocuirea valvei aortice la 1.1 de pacienți cu vârsta de 80 de ani și peste (34). |
| s-221
| Principalele probleme ale valvelor mecanice sunt riscul de tromboembolism și hemoragie cauzată de anticoagularea de lungă durată, în timp ce problema valvelor biologice este durabilitatea lor limitată datorată degenerării valvei. |
| s-222
| Cu toate acestea, longevitatea unei bioproteze este invers proporțională cu vârsta. |
| s-223
| Într un studiu, rata estimată de deteriorare structurală a bioprotezei aortice la 15 ani a variat de la 63% la cei cu vârsta între 40 și 49 de ani la 10% la cei peste 70 de ani (36). |
| s-224
| Speranța de viață a octogenarilor este mai mică decât durata de viață a unei bioproteze, de aceea protezele biologice sunt de regulă cea mai bună alegere la bolnavii vârstnici (10). |
| s-225
| Vârsta a reprezentat un determinant al riscului, cu un odds ratio de 2,3 pentru fiecare 10 ani de creștere a vârstei. |
| s-226
| Cele mai frecvente cauze de insuficiență aortică cronică la adulții vârstnici sunt dilatarea aortei ascendente ca rezultat al HTA sau al bolii aortice primare, scleroza calcifiantă aortică și rareori bicuspidia aortică. |
| s-227
| O categorie specială este reprezentată de regurgitarea aortică periprotetică după TAVI, probabil datorată unei slabe toleranțe la suprasarcina de volum în prezența unei disfuncții diastolice ventriculare stângi semnificative la această categorie de pacienți. |
| s-228
| În Marea Britanie, TAVI Registry, care a inclus 870 de pacienți, la 61% dintre aceștia s-a observat un anumit grad de insuficiență aortică paravalvulară, la 13,6% dintre pacienți regurgitarea fiind moderată sau severă (46). |
| s-229
| În ciuda unei incidențe crescute a regurgitării aortice ușoare post-TAVI, încă nu există criterii specifice de evaluare pentru regurgitarea aortică, iar mecanismele fiziopatologice sunt încă discutate. |
| s-230
| Vârsta înaintată este un factor de risc pentru mortalitatea perioperatorie și pe termen lung. |
| s-231
| De asemenea, punctul de vedere conform căruia chirurgia este recomandată doar anumitor categorii de vârstnici s-a modificat, având în vedere succesul intervențiilor la pacienți cu comorbidități. |
| s-232
| Dezvoltarea tehnicilor percutane dă posibilitatea extinderii alternativelor terapeutice la această categorie de pacienți. |
| s-233
| Autorii atrag atenția că descoperirea regurgitării ecocardiografice nu este echivalentă cu regurgitarea boală, dar urmărirea în evoluție ar fi utilă (5). |
| s-234
| Clasificarea comună etiologică împarte valvulopatia în Im ischemică și non-ischemică. |
| s-235
| În țările dezvoltate predomină cauza degenerativă, care la vârstnici se referă la deficiența fibroelastică și mai rar la calcificarea de inel valvular mitral. |
| s-236
| Apare în mod tipic la pacienții peste 60 de ani cu un istoric clinic de scurtă durată sau asimptomatici până în momentul rupturii cordajului, când clinic se ascultă Im holosistolică. |
| s-237
| În mod specific apare prolaps izolat, segmentul implicat fiind îngroșat prin modificări mixomatoase cu acumulare de mucopolizaharide, destins, elongat. |
| s-238
| Procesul este încapsulat de o zonă de fibroză, dar la limita cu miocardul infiltrat se descriu zone cu agregate plachetare și hematii, substanțe lipidice (33). |
| s-239
| De asemenea există similitudini cu osteogeneza, procesul fiind reglat de expresia de către valve a markerilor de diferențiere osteoblastică (34). |
| s-240
| În mod tipic este afectată valva mitrală posterioară și se poate prezenta ca o masă/cavitate, uneori mobilă, care poate emboliza și care se pretează la diagnostic diferențial cu tumori, abces, tromb (35-37). |
| s-241
| Interesant este și mecanismul care asociază CIM cu boala cronică de rinichi, și anume stimularea diferențierii celulelor musculare netede vasculare în fenotip osteoclastic de către nivelurile crescute de fosfat (39). |
| s-242
| Frecvența este raportată foarte diferit între studii, pentru că și populația selecționată este heterogenă ca vârstă și comorbidități. |
| s-243
| Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari. |
| s-244
| Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice a VS. |
| s-245
| Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant. |
| s-246
| În Im acută, orificiul regurgitant convertește cea mai mare parte a energiei VS în energie potențială, care se reflectă în presiune crescută într-un AS necompliant (unda V amplă). |
| s-247
| La vârstnici, progresia spre edem pulmonar acut este cu atât mai facilă cu cât creșterea de presiune surprinde un AS remodelat structural, fibrozat, rigidizat, dar mai ales o circulație venoasă pulmonară cu presiuni crescute (50). |
| s-248
| În Im cronică, AS este compliant, presiunea scade (unda V este mai puțin amplă), iar energia ventriculară este convertită în cea mai mare parte în energie kinetică, tradusă prin VR crescut (14). |
| s-249
| Pe de altă parte, dispneea și astenia fizică pot fi interpretate fals în contextul bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) sau al alterării statusului neuro-psihic, mai ales dacă pacientul nu are antecedente documentate cardiovasculare. |
| s-250
| În Im funcțională, crește în perioadele de contracție izovolumică și de relaxare, în care presiunea ventriculară asupra apoziției valvelor este mai redusă. |
| s-251
| De aceea, o fracție de ejecție de 50-60% semnifică disfuncție patentă, care trebuie suspectată dacă diametrul telesistolic VS este crescut (60,61). |
| s-252
| Metoda principală rămâne ecocardiografia transtoracică (ETT) deoarece oferă informații complete asupra cauzei, mecanismului, extinderii leziunilor și posibilităților de reparare a valvei, asupra consecințelor hemodinamice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană (ETE) are indicație la pacienții cu fereastră ecografică slabă și este de importanță particulară intraoperator. |
| s-253
| Examinarea necesită informații despre funcția sistolică, o FE ≤ 60% semnifică disfuncție sistolică la fel ca și diametrul telesistolic de 40-45 mm, volumul AS este parametrul recomandat (un volum de cel puțin 40 ml/m2 este indicator de dilatare severă) cu valoare prognostică și de predicție a instalării fibrilației atriale (14). |
| s-254
| Ecocardiografia este de obicei suficientă pentru diagnostic, deoarece apreciază și consecințele hemodinamice, respectiv severitatea Im sau evaluarea gradientului transvalvular în situația în care calcificarea se extinde la valva anterioară și îi limitează mișcarea. |
| s-255
| Valoare de parametru hemodinamic are și activarea peptidelor natriuretice, în particular a peptidului de tip B (12,13). |
| s-256
| Deși la ora actuală nu există date comparative din trialuri randomizate asupra supraviețuirii la vârstnici, numeroase studii prospective raportează beneficiul consistent al chirurgiei valvulare și tehnicilor percutane în termeni de ameliorare a calității vieții, evoluției clinice și creșterii supraviețuirii (9,72 74). |
| s-257
| Datele pro susțin vasodilatatoarele pe baza observațiilor experimentale care arată că în Im organică este activat sistemul renină-angiotensină-aldosteron local miocardic, iar drogurile care blochează sistemul stabilizează afecțiunea (14). |
| s-258
| Desigur că la vârstnici aceste resurse terapeutice trebuie inițiate, dar mai ales monitorizate, având în vedere modificarea metabolizării drogurilor, disfuncția renală latentă și alte comorbidități, răspunsul hemodinamic particular. |
| s-259
| De aceea, fragilitatea este considerată cel mai important factor de decizie terapeutică la vârstnic, cu condiția de a o diferenția de comorbidități și dizabilități (82). |
| s-260
| Afilalo și colaboratorii săi raportează că viteza de mers ca indice de fragilitate, definită ca timp ≥ 6 secunde necesar pentru a parcurge 5 m, este un predictor independent de mortalitate intraspitalicească sau de morbidități majore, determinând triplarea riscului postchirurgical. |
| s-261
| BPOC, DZ, hemodializa preoperatorie, endocardita, necesitatea corecției concomitente a leziunilor coronariene au fost identificați ca predictori independenți pentru mortalitatea tardivă (86). |
| s-262
| Riscul chirurgical în sine ține de posibilitatea de reparare valvulară și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale. |
| s-263
| Pentru Im ischemică, evoluția postoperatorie rămâne suboptimală în ciuda performanțelor tehnice, cu rate înalte de mortalitate și insuficiență cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente. |
| s-264
| Autorii menționează însă necesitatea combinării cu BAC în 50% dintre cazuri și cu repararea concomitentă tricuspidiană la o treime dintre pacienți. |
| s-265
| Un raport recent susține faptul că postoperator, la octogenari, calitatea vieții este suboptimală, în strânsă relație cu condiția preoperatorie a pacientului. |
| s-266
| Analiza celor 191 de cazuri din statistica lui Seeburger și a colaboratorilor săi susține non-inferioritatea procedurii versus chirurgie invazivă, cu scăderea necesarului de transfuzii și a perioadei de spitalizare. |
| s-267
| Sub această limită, alegerea va fi individualizată în funcție de comorbidități, de succesul estimat al tratamentului anticoagulant corect și de contraindicații, de speranța de viață (12,13). |
| s-268
| Atitudinea watchful wait susține urmărirea clinică și ecografică a pacienților până la indicația de clasă I a ghidurilor, în baza studiului lui Rosenhek și al colaboratorilor săi (98). |
| s-269
| Ghidul european 2012 susține indicația (clasa IIb) la pacienți care au risc operator scăzut, sunt în ritm sinusal, au dimensiuni crescute ale AS (volum indexat > 60 ml/m 2) și presiune sistolică la efort în artera pulmonară ≥ 60 mmHg (12). |
| s-270
| Metoda necesită însă o foarte bună selecție a pacientului pe criterii ecocardiografice stricte, reduce gradul de Im mai puțin eficient decât chirurgia, nu sunt date suficiente referitoare la durabilitate. |
| s-271
| În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine selecționat ar putea fi candidat pentru această procedură. |
| s-272
| În SUA, metoda nu este aprobată pentru uz clinic și are indicație de clasă IIb în ghidul american 2014 la pacienții sever simptomatici (clasa NYHA III-IV) cu Im primară, speranță de viață rezonabilă, dar risc operator prohibitiv din cauza comorbidităților severe. |
| s-273
| În forma subacută de EI, germenele se localiza pe valve structural modificate sau pe leziuni cardiace congenitale, cu manifestări clinice trenante, torpide și cu evoluție către deces în câteva luni. |
| s-274
| Stenoza aortică degenerativă, bicuspidia aortică și bolile mitrale degenerative (prolapsul mitral cu insuficiență mitrală sau calcificarea de inel mitral), mai frecvente la vârstnici, sunt factori predispozanți pentru EI (8). |
| s-275
| Persoanele peste 60 de ani fac într-o proporție mai mare EI asociată îngrijirilor medicale, EI nozocomială sau non-nozocomială. |
| s-276
| Incidența EI pe proteze valvulare este de 43104% în primul an postoperator și rămâne de 1%/an ulterior. |
| s-277
| Manifestările embolice, splenomegalia, leziunile tegumentare (noduli Osler, leziuni Janeway) sau hemoragiile conjunctivale sunt mai mai rare la vârstnici (7). |
| s-278
| Apariția blocurilor atrioventriculare pe electrocardiogramă este sugestivă pentru formarea unui abces pe septul interventricular. |
| s-279
| Examenul ecocardiografic și hemoculturile rămân elemente esențiale de diagnostic. |
| s-280
| În formele de EI nozocomială scade prevalența stafilococului auriu și există o tendință de creștere a infecției cu stafilococ coagulazo-negativ, cu stafilococ auriu meticilino-rezistent și cu enterococ (depistat recent ca germene responsabil de infecție la 51% dintre cazuri într-un studiu clinic) (21). |
| s-281
| În EI asociată stimulatoarelor cardiace și defibrilatoarelor, hemoculturile sunt pozitive în 77% dintre cazuri, cei mai frecvenți germeni fiind stafilococii (S. aureus în formele acute și S. epidemitis în cele subacute) (22,23). |
| s-282
| Examenul ecocardiografic este un criteriu major de diagnostic al bolii dacă pune în evidență vegetații, abcese sau dehiscențe ale protezelor valvulare. |
| s-283
| În prezența leziunilor valvulare degenerative, a calcificărilor valvulare sau a protezelor valvulare, mai frecvente la vârstnici față de populația generală, sensibilitatea diagnostică a ecocardiografiei transtoracice (ETT) pentru decelarea modificărilor patognomonice a EI scade de la 63% la 45% (25). |
| s-284
| Vegetațiile mai mici sau absente ar putea explica frecvența mai scăzută a manifestărilor vasculare, inclusiv a celor embolice, deși valva mitrală este mai frecvent afectată. |
| s-285
| Vârstnicii cu EI au o tendință mai mare de a dezvolta abcese intracardiace sau complicații paravalvulare la nivelul protezelor valvulare (7). |
| s-286
| Ecocardiografia transesofagiană (ETE) are o sensibilitate superioară ETT (90-100%) în detectarea vegetațiilor mici (< 5 mm), în special în prezența calcificărilor valvulare sau de inel mitral, care scad sensibilitatea ETT. |
| s-287
| Ecocardiografia transesofagiană este superioară celei transtoracice în diagnosticul abceselor perivalvulare, fistulelor, perforațiilor valvulare sau al EI pe proteze valvulare. |
| s-288
| Un examen ecocardiografic negativ nu exclude diagnosticul de EI. |
| s-289
| Când există suspiciune clinică ridicată de EI, iar ecocardiografia inițială este negativă, e necesar ca examenul ecocardiografic să se repete după 43291 zile. |
| s-290
| Criteriile Duke de diagnostic al EI se bazează pe date clinice, ecocardiografice și microbiologice și au o sensibilitate și specificitate de aproximativ 80% în diagnosticul bolii (28). |
| s-291
| În populația generală, mortalitatea în EI variază între 9,6% și 26%, predictorii prognosticului fiind determinați de particularitățile bolnavului, de germenele infecțios, de prezența complicațiilor și a modificărilor ecocardiografice (tabelul 24.3) (2). |
| s-292
| Într-un studiu care a inclus 557 de bolnavi cu EI, la 34% boala a fost asociată îngrijirilor medicale, 46% având forme non-nozocomiale (33). |
| s-293
| Un factor cu impact asupra mortalității la vârstnicii cu EI este numărul mai mic de bolnavi care beneficiază de tratament chirurgical, datorită riscului operator crescut legat de vârsta avansată și de prezența comorbidităților. |
| s-294
| În formele mai puțin severe, cu evoluție subacută, mai ales dacă bolnavii au făcut anterior tratament antibiotic, tratamentul poate fi început după câteva zile, după ce s-au recoltat zilnic 43134 hemoculturi. |
| s-295
| În EI pe valve native cu streptococi sensibili la peniciline, bolnavii vârstnici ar putea beneficia de tratament cu beta-lactamine timp mai îndelungat, de 4 săptămâni, în loc de asocierea de aminoglicozide, pentru scăderea riscului de toxicitate renală. |
| s-296
| În EI cu enterococ, în care se impune asocierea unui aminoglicozid, este necesară supravegherea funcției renale și monitorizarea nivelului seric al aminoglicozidului. |
| s-297
| Administrarea antibioticelor nefrotoxice pe o perioadă de timp mai scurtă ar putea preveni insuficiența renală. |
| s-298
| Într-un studiu danez publicat recent, la vârstnicii cu EI cu Enterococcus faecalis sensibil la gentamicină, administrarea gentamicinei timp de 2 săptămâni în loc de 4 săptămâni s-a asociat cu o evoluție similară a bolii, dar cu funcție renală mai bună la sfârșitul tratamentului (37). |
| s-299
| Bolnavii cu EI și complicații neurologice embolice în faza activă a EI nu au indicație de tratament antiagregant și/sau anticoagulant (2). |
| s-300
| La bolnavii care erau sub tratament antiagregant anterior apariției EI nu se recomandă întreruperea acestuia decât dacă apar sângerări majore. |