| s-3
| Pentru T2DM, va fi vorba de o combinație între genele asociate defectului secretor insulinic și respectiv cele asociate insulinorezistenței. |
| s-4
| În ceea ce privește acestea din urmă, va fi vorba de gene asociate metabolismului glucidic, gene asociate metabolismului lipidic, gene legate de mecanismul de acțiune al insulinei, gene ale obezității. |
| s-5
| Alte date, cum ar fi asocierea cu HLA DR3 și DR4 la afro-americani cu T2DM dar care au prezentat cetoacidoză inaugurală [88], respectiv cu HLA A33, DR2 sau DR9 la femei afro-americane cu diabet gestațional ce au necesitat insulinoterapie [1], se referă mai degrabă la forma de DZ care a fost ulterior etichetată drept LADA. |
| s-6
| Aceste tulburări, denumite și insulinopatii sunt totuși rare și nu pot explica decât o mică parte din cazurile de T2DM [74]. |
| s-7
| Cu toate acestea, polimorfismele genei GLUT4 sunt rare în populația generală și au aceeași frecvență la diabetici și nediabetici [14,17], datele actuale infirmând implicarea sa în susceptibilitatea pentru T2DM. |
| s-8
| Cu toate acestea, studiul genei adenozin dezaminazei pe un lot mare de familii din Marea Britanie și Italia nu a putut dovedi implicarea acesteia în predispoziția genetică pentru T2DM [9]. |
| s-9
| Administrată in vivo la animale dar și la om, această moleculă a dovedit a avea un puternic efect de stimulare a secreției insulinice beta celulare dependentă de insulină. |
| s-10
| Ulterior au fost efectuate mai multe studii pe loturi de rude sănătoase ale pacienților cu T2DM, unele dintre acestea (dar nu toate) stabilind existența unei asociații între alela 972Arg și prezența insulinorezistenței [58]. |
| s-11
| Mai recent s-a dovedit că la purtătorii alelei 972Arg, celulele beta au un conținut scăzut de insulină, un număr redus de granule secretorii mature și o capacitate insulinosecretorie redusă [58]. |
| s-12
| A fost descris și un polimorfism al genei IRS2 (substituția glicină - aspartat în poziția 1057) dar acesta nu s-a dovedit a fi asociat cu T2DM [13] și nici cu alterarea capacității insulinosecretorii beta celulare [42]. |
| s-13
| Astfel schimbarea nucleotidică din poziția 1020 a genei și care antrenează substituția metioninei cu izoleucină în lanțul proteic s-a dovedit a fi asociată cu insulinorezistența la subiecții homozigoți pentru această mutație [41]. |
| s-14
| Lipoproteinlipaza este o enzimă hidrolitică activă la nivelul endoteliului vascular și reprezintă enzima limitantă de viteză pentru clearance din circulație al lipoproteinelor bogate în trigliceride, atât VLDL cât și chilomicroni. |
| s-15
| Prin rolul lor important, atât în formarea cât și în metabolizarea lipoproteinelor plasmatice, apoproteinele sunt puternic implicate în reglarea metabolismului lipidic, defectele lor putând antrena profunde perturbări ale profilului lipidic. |
| s-16
| Analiza acestora pe un lot de 63 familii/698 subiecți a indicat un posibil efect asupra capacității insulinosecretorii dar nu și asupra sensibilității țesuturilor la insulină sau a riscului de T2DM [30]. |
| s-17
| Studiile pe culturi de celule au arătat că PGC-1 stimulează biogeneza mitocondriilor iar la nivelul celor preexistente stimulează lanțul respirator mitocondrial prin inducția moleculelor de tip UCP2 și a factorilor respiratori nucleari [29]. |
| s-18
| Prin prisma strânsei corelații etiopatogenice dintre obezitate și T2DM, gena leptinei și, implicit, și a receptorului său au devenit gene candidate și pentru T2DM. |
| s-19
| Este interesant de notat că mai recent, alela 64Arg a fost asociată și cu insulinemie à jeun crescută și nivel crescut al AGL plasmatici, ambele elemente importante ale sindromului de insulinorezistență [18]. |
| s-20
| În această regiune a cromozomului fost de altfel identificați mai mulți markeri asociați cu obezitatea și T2DM la șoareci. |
| s-21
| Un alt polimorfism (- 55 C/T din exonul 1 al genei) s-a dovedit a fi implicat în susceptibilitatea T2DM. |
| s-22
| Și mai recent (iulie 2002), un grup de cercetători japonezi a descris un alt polimorfism – Ile164Tre la nivelul exonului 3. |
| s-23
| Aceste tulburări au în comun semne și simptome care reflectă aportul inadecvat de glucoză la nivel cerebral și activarea simultană a sistemului simpato-adrenergic. |
| s-24
| Ocazional hipoglicemia poate fi indusă de unele tumori, incluzând tumori pancreatice insulare, secretoare de insulină, dar și tumori non-insulare care secretă factori de creștere insulin-like (15). |
| s-25
| Descărcarea promptă de glucagon și adrenalină (hormoni cu acțiune puternic glicogenolitică) poate readuce ea singură glicemia la normal. |
| s-26
| În momentul atingerii pragului hipoglicemic simptomatic (~ 40-50 mg/dl) vor apare semnele de alertare simpato-adrenergică iar în stadii mai avansate și semnele de neuroglicopenie (23). |
| s-27
| Centrul de control al reacției neuro-hormonale la hipoglicemie este situat în regiunea noradrenergică a hipotalamusului (1,7). |
| s-28
| În condițiile scăderii glicemiei sub 50 mg/dl, nivelul glucozei în celula nervoasă va scădea paralel cu glicemia, ceea ce va duce (datorită imposibilității folosirii altor substrate energetice) la scăderea producției de ATP și a transportului ionic transmembranar dependent de ATP (Na/K ATPaza), proces similar cu cel întâlnit în condiții de hipoxie cerebrală. |
| s-29
| Cel de al doilea tip de transport, operant în neuroni și celulele gliale, se face și el fără consum energetic și operează la 50% din capacitatea sa, la o concentrație foarte joasă a glucozei în sânge de ~ 0.2-0.4 mmol/l, fiind deosebit de important în condiții de hipoglicemie. |
| s-30
| Cu excepția glutamatului, aspartatului, N-acetilaspartatului și acidului gamaaminobutiric, care se găsesc în creier în concentrație mai mare decât în sânge, ceilalți aminoacizi se află în concentrații egale cu cele din plasmă. |
| s-31
| Acidul glutamic, precursorul acidului gamaaminobutiric joacă și rolul de acceptor pentru amoniacul produs în exces sau ajuns aici prin difuziune din circulația generală. |
| s-32
| Sinteza acidului glutamic în creier poate să se realizeze prin aminarea acidului alfacetoglutaric, produs în cursul ciclului Krebs. |
| s-33
| Chiar glucoza, după ce trece în sectorul cerebral, este utilizată pentru sinteza aminoacizilor proveniți din cetoacizi (alanină, aspartat, gamaaminobutirat și mai ales glutamat). |
| s-34
| In vivo însă, disponibilitatea de aminoacizi pentru asigurarea necesarului energetic cerebral este mult limitată de transportul mai dificil al acestora prin bariera hematoencefalică, comparativ cu transportul rapid al glucozei. |
| s-35
| Clasic, creierul a fost inclus printre țesuturile insulinoindependente. |
| s-36
| De aceea semnele simpato-adrenergice pot fi șterse sau chiar lipsesc, tabloul fiind dominat de simptomele neuroglicopenice (tulburări psihice, semne neurologice etc.). |
| s-37
| Obișnuit, orice scădere a glicemiei sub limita inferioară a normalului se însoțește de o inhibare a secreției de insulină cu scăderea insulinemiei plasmatice și menținerea în limite normale a raportului. |
| s-38
| Cauza hipoglicemiei ce apare în cursul tratamentului insulinic cunoscut la un pacient diabetic este evidentă. |
| s-39
| Hipoglicemia indusă de sulfoniluree mimează și mai bine insulinomul deoarece acestea determină și creșterea peptidului C În acest caz, singurul element diagnostic este detectarea în plasmă sau în urină a sulfonilureelor (mai ușoară pentru cele din prima generație dar foarte dificilă pentru cele din a doua generație). |
| s-40
| În cazul insulinomului este prezent tabloul clinic al unei hipoglicemii subacute sau cronice, dominat de simptomele neuroglicopenice. |
| s-41
| Foarte rar tumorile secretante de insulină pot fi localizate extrapancreatic, caz în care poate fi utilă determinarea insulinei în sângele recoltat din vena portă. |
| s-42
| Tratamentul este prin excelență chirurgical, rata de succes fiind mare în insulinoamele benigne unice (cele mai frecvente). |
| s-43
| În caz că probele de laborator nu pot confirma o valoare glicemică scăzută în momentul prezenței simptomelor specifice (obiectivate medical), tulburările pot fi încadrate în Sindromul postprandial idiopatic. |
| s-44
| În absența diabetului zaharat, folosirii intempestive de substanțe hipoglicemiante (inclusiv insulină) și a insulinoamelor, existența unei tumori non-insulare trebuie serios luată în considerație. |
| s-45
| Rezultatul este incapacitatea ficatului de a produce suficientă glucoză (în special prin inhibarea gluconeogenezei) și creșterea captării glucozei la nivel muscular cu apariția hipoglicemiei. |
| s-46
| În acest moment peptidul C poate prezenta valori variabile. |
| s-47
| În acest caz apar manifestări hipoglicemice care pot ridica probleme dificile de diagnostic diferențial cu insulinomul. |
| s-48
| Reticulul endoplasmic rugos abundent explică bazofilia intensă a hepatocitului, observată în momente de activitate metabolică intensă. |
| s-49
| În această concepție, unitatea morfologică a ficatului se suprapune cu modul de organizare al unei glande exocrine și este reprezentată de lobulul portal - o zonă de formă triunghiulară, care are în centrul său un spațiu port, iar la vârfuri trei vene centrolobulare. |
| s-50
| Procesul are ca scop furnizarea de substrate energetice în primul rând țesuturilor insulinoindependente (creier, sânge, măduvă hematopoetică, țesuturi glucodependente) dar și țesuturilor insulinodependente (mușchi, țesut adipos, țesuturi glucoindependente) în condițiile menținerii unei glicemii constante (în medie 80-90 mg/dl). |
| s-51
| Ulterior, rata glicogenolizei hepatice se reduce progresiv, până la epuizarea depozitelor și este activată concomitent gluconeogeneza, în special sub acțiunea creșterii concentrației de glucagon în vena portă. |
| s-52
| Un alt factor reglator important al gluconeogenezei este glucoza în sine. |
| s-53
| Trebuie menționat că principalele sedii ale gluconeogenezei la mamifere în general sunt ficatul și cortexul renal. |
| s-54
| Aminoacizii glucoformatori provin din proteine, în special din cele musculare și viscerale. |
| s-55
| Gluconeogeneza din lipide nu folosește acizi grași deoarece oxidarea acestora nu furnizează substraturi glucogene. |
| s-56
| În vena portă scade și mai mult concentrația insulinei și crește semnificativ nivelul glucagonului. |
| s-57
| Explicația acestei constatări ar fi capacitatea hepatocitelor de a utiliza alternativ substrate pentru glicoliză și gluconeogeneză (figura 5). |
| s-58
| Sinteza de novo de acizi grași din glucoză are loc în special la nivelul ficatului (care conține cantități importante de citrat liază) de unde sunt exportați după esterificare la trigliceride sub formă de lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL) către diverse țesuturi, în special mușchi și țesut adipos. |
| s-59
| Ficatul are un rol foarte important în captarea și sinteza locală a diferitelor fracțiuni lipidice, catabolizarea acestora sau incorporarea în lipoproteine, care vor fi transportate prin sânge către alte celule. |
| s-60
| Transferul acetil-CoA din mitocondrii în citosol necesită mai multe reacții (ciclul malat-citrat). |
| s-61
| Enzima cheie a sintezei de trigliceride în ficat este glicerol kinaza, care este extrem de activă în hepatocite. |
| s-62
| Ele sunt incorporate în VLDL împreună cu alte lipide și proteine și secretate în plasmă, din care țesuturile extrahepatice își procură acizii grași. |
| s-63
| Un alt mecanism reglator este conversia enzimei prin fosforilare-defosforilare, forma defosforilată având activitate catalitică. |
| s-64
| În acest sens, se știe că în perioade interprandiale de scurtă durată (43259 ore) ficatul poate utiliza aproximativ un sfert din acizii grași pe care îi primește. |
| s-65
| Acizii grași rezultați din lipoliză sunt utilizați de ficat (și de majoritatea țesuturilor extrahepatice) diferențiat în funcție de concentrația plasmatică a acestora și de starea hormonală a organismului. |
| s-66
| Acizii biliari sintetizați în ficat se numesc acizi biliari primari (acidul colic și dezoxicolic). |
| s-67
| Tot în ficat, acizii biliari sunt conjugați cu glicocol sau taurină rezultând acizii glicocolic, taurocolic, glicochenodezoxicolic și taurochenodezoxicolic. |
| s-68
| Rezultă că 20-30 g de acizi biliari parcurg circuitul enterohepatic zilnic din care se pierd prin fecale aproximativ 0,5 g/zi. |
| s-69
| Are un rol esențial în sinteza transferinei, apoproteinelor, factorilor coagulării, a unor factori aparținând sistemului complement și fibrinolitic. |
| s-70
| Astfel, în ficat și rinichi s-a evidențiat că biosinteza glutationului face parte dintr-un ciclu (numit gama-glutamil) care cuprinde pe lângă biosinteza acestui compus și degradarea sa simultană cu transferul aminoacizilor prin membrana celulară. |
| s-71
| Pacienții cu boli hepatice au risc mai mare de acidoză lactică deoarece nivelele serice a jeun ale glicerolului și ale altor precursori gluconeogenetici sunt mari (2,3,10,22). |
| s-72
| Homeostazia glicemică este asigurată de mecanisme de control multiple. |
| s-73
| Insulina se detașează printre factorii hipoglicemianți, care mai cuprind somatomedinele și într-o oarecare măsură somatostatinul. |
| s-74
| Prostaglandinele sau prezența în plasmă a unor antagoniști nehormonali ai insulinei (de regulă de natură imună) pot și ei să interfere cu acțiunea hipoglicemiantă a insulinei sau pot media alte mecanisme hipoglicemiante. |
| s-75
| Efectele antagonizante față de insulină par a fi localizate la nivel de postreceptor. |
| s-76
| Nu este exclus ca activitatea acestor enzime să fie secundară afluxului hepatic crescut de aminoacizi glucoformatori eliberați în țesutul muscular sub acțiunea cortizolului. |
| s-77
| Cortizolul facilitează și accentuează efectul hiperglicemiant al glucagonului și adrenalinei (efect permisiv), întrucât absența lui previne creșterile glicemice previzibile ale celor doi hormoni de contrareglare. |
| s-78
| Efectul este mai marcat la animalele hipofizectomizate, și în mod paradoxal la diabetici (7). |
| s-79
| GH este totuși secretat în sânge și prezența sa poate fi cuatificată prin metoda ELISA. |
| s-80
| În această grupă de tulburări există unele relativ specifice diabeticilor, ca de exemplu cele care însoțesc gangrena diabetică, abcesele la locul injecțiilor cu insulină sau colecistita emfizematoasă, dar care reprezintă o minoritate față de episoadele infecțioase virale, microbiene sau fungice care pot interveni la un pacient diabetic (3,4,7). |
| s-81
| Infecțiile constituie o cauză frecventă de decompensare metabolică, în țara noastră ocupând prima poziție pe lista factorilor ce induc comele cetoacidotice sau hiperosmolare. |
| s-82
| Riscul pentru amputarea unui picior crește progresiv de la 10% până la 90%, în funcție de prezența diferiților factori predictibili pentru amputație (dezechilibru metabolic cronic, neuropatie diabetică, deformări ale piciorului, ischemia vaselor mici și amputație anterioară). |
| s-83
| Candidoza bucală asimptomatică (75% la diabetici față de 35% la nediabetici) se întâlnește mai frecvent la pacienții tratați cu antibiotice. |
| s-84
| Candida albicans vaginală (manifestată prin prurit vaginal, eritem în regiunea genitală și uneori pustule) sau prezentă în căile urinare (uneori asimptomatică, evidențiabilă numai în culturi) are, de regulă, origine externă. |
| s-85
| Intervenția chirugicală de debridare și de înlăturare a țesuturilor necrozate trebuie efectuată sub acoperire antibiotică intensivă. |
| s-86
| Întucât regiunea scrotală are un potențial de regenerare bun, vindecarea poate fi uneori neașteptat de rapidă. |
| s-87
| Vindecarea tuberculozei este mai dificilă la diabetic, după cum și echilibrarea diabetului este mai greu de realizat, datorită necesarului insulinic mai mare și a stării de nutriție deficitare a acestor bolnavi (13). |
| s-88
| Ele se datoresc aproape exclusiv lipsei de supraveghere a pacienților agitați, aflați sub perfuzie cu soluții hipertone (clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu, soluții alcaline, glucoză hipertonă) care, transvazate în țesutul subcutanat în cantități semnificative, pot produce necroze (uneori întinse), cu pierdere de substanță, care se vindecă greu (14). |
| s-89
| Hemodializa, presupune uneori un acces temporar cu un cateter gros la nivelul venelor femurale sau subclavii, a căror cateterizare prelungită (mai multe zile sau săptămâni) presupune un risc suplimentar de infecție locală cu potențial de generalizare. |
| s-90
| Contaminarea bacteriană cea mai frecventă are loc în timpul schimbării flacoanelor cu soluții dializabile. |
| s-91
| Dacă infecțiile cutanate din jurul cateterului sunt ușor de identificat, cele pericateterale profunde pot fi destul de greu de diagnosticat. |
| s-92
| Tratamentul se face cu antibiotic administrat parenteral (asociere de Penicilină antiPseudomonas și aminoglicozidă), la care se adaugă terapie topică locală picături antipseudomonas și tratament chirurgical – debridare locală. |
| s-93
| Deși e greu de demonstrat o incidență mai crescută a acestei infecții la diabetici față de nondiabetici, infecțiile severe și fulminante produse de organisme care prezintă emisie de gaze se produc mai frecvent la diabetici – din 136 cazuri de colecistită emfizematoasă, 38_% au avut diabet zaharat. |
| s-94
| Definiția clasică a nefropatiei diabetice se baza pe o eliminare urinară medie de proteine (din trei colecții/24 h) de peste 0,5 g/24h (care corespunde unei eliminări de albumină de peste 300 mg/24 h sau 200 &b.mu;g/minut), la un pacient cu mai mult de 43322 ani vechime a diabetului și de regulă în prezența retinopatiei. |
| s-95
| Un studiu recent pe durata a 7 ani, efectuat pe pacienți spitalizați cu T2DM [130] a arătat că boala coronariană ischemică a constituit cauza de deces la 72% dintre pacienții cu MA, comparativ cu 39% dintre pacienții normoalbuminurici. |
| s-96
| Mai multe studii populaționale prospective, efectuate pe subiecți clinic sănătoși [263,61], au evidențiat faptul că o eliminare urinară crescută de albumină, chiar sub limita definitorie pentru MA, reprezintă un factor de risc independent pentru morbiditatea și mortalitatea cardio-vasculară (RR = 2,43134,2). |
| s-97
| Studiind relația dintre MA și factorii de risc descriși clasic pentru ateroscleroză și patologia cardio-vasculară. |
| s-98
| Includerea MA printre manifestările sindromului X a fost o problemă controversată, atât datorită prevalenței sale relativ scăzute, în special la populația non-diabetică, cât și faptului că nu a putut fi demonstrată o relație cauzală directă (ci numai o corelație statistică), între MA și insulinorezistență. |
| s-99
| În sens invers, 63% dintre pacienții cu RD proliferativă au fost proteinurici, față de numai 20% din grupul fără RD. |
| s-100
| Același lucru este valabil pentru comunitățile formate din populații de origine indi-asiatică care trăiesc în diferite țări europene. |
| s-101
| TA sistolică peste 140 mmHg este factor de risc (după ajustare pentru nivelul albuminuriei la debutul studiului) numai pentru pacienții cu T1DM, ca și prezența medicației antihipertensive. |
| s-102
| Insulinorezistența periferică este definită ca o situație în care o concentrație normală de insulină produce un răspuns biologic suboptimal. |