| s-102
| Insulinorezistența periferică este definită ca o situație în care o concentrație normală de insulină produce un răspuns biologic suboptimal. |
| s-103
| În afară de riscul pentru BDR, izoforma ECA determinată de genotipul DD pare a fi asociată cu o creștere semnificativă a riscului cardio-vascular, atât la non-diabetici cât și la pacienții diabetici. |
| s-104
| Acestea pot prezenta modificări ale activității, determinate genetic, care au fost implicate atât ca markeri cât și ca mecanisme patogenetice în apariția BDR. |
| s-105
| Acest sistem este format dintr-o familie de 6 izoforme, care constituie unul dintre transportoarele ionice transmembranare majore, cu rolul de a permite accesul intracelular al Na în schimbul exportului de protoni (H), deținând astfel în bună măsură controlul pH și volumului celular, ca și reglarea reabsorbției proximale a sodiului. |
| s-106
| Printre mecanismele de activare, cele mai importante par să fie glucocorticoizii și factorii de creștere (bFGF), iar dintre inhibitori sistemul cAMP/proteinkinaza A, PTH și forbol-esterii [205]. |
| s-107
| PTH, la concentrații suprafiziologice, ca și anumiți mediatori farmacologici (dopamina) produc scăderea populației de receptor la nivelul marginii în perie și reincorporarea acestuia în endozomii citoplasmatici prin endocitoză, semnalul celular primar fiind creșterea cAMP citoplasmatic. |
| s-108
| Din cele de mai sus rezultă că reglarea activității STNH-1 este asigurată în esență prin exprimarea genică a unor polimorfisme individuale, respectiv prin mesageri celulari (citokine, interleukine) care ar modifica structura tridimensională a TM sau a cozilor intracelulare. |
| s-109
| Acest mecanism ar putea avea implicații (care nu au fost totuși demonstrate direct până în prezent) asupra proliferării celulelor mezangiale, manifestare precoce caracteristică BDR. |
| s-110
| Obținerea experimentală a unei inactivări a genei nefrinei [34 *], ca și administrarea de anticorpi antinefrină [164], a condus la ștergerea proceselor podocitare și proteinurie severă. |
| s-111
| Utilizarea acestui nou marker pentru studiile viitoare ar putea evidenția o relație chiar mai puternică între sindromul dismetabolic, T2DM, BDR și tulburările de nutriție intrauterină. |
| s-112
| Presiunea intraglomerulară este rezultanta relațiilor dintre fluxul plasmatic renal (FPR) și calibrul (tonusul) arteriolelor glomerulare aferentă și eferentă. |
| s-113
| Creșterea secreției ANP se datorează în special reabsorbției proximale crescute a sodiului prin hiperactivitatea STNH. |
| s-114
| Diabetul zaharat și hipertensiunea arterială sunt două afecțiuni profund intercorelate, care acționează sinergic pentru producerea leziunilor macro - și microvasculare [172]. |
| s-115
| Valorile normale ale TA sunt considerate cele sub 140/90 mmHG, dacă este vorba despre determinarea ascultatorică repetată a TA în mai multe momente ale zilei (așa numita TA clinică), respectiv de maximum 130/85 mmHg (medie zilnică) în cazul determinării ambulatorii a TA. |
| s-116
| După apariția proteinuriei clinice, TAA crește semnificativ față de stadiul microalbuminuric, iar ritmul circadian al TA este sever perturbat. |
| s-117
| Modificările TAA, chiar cele precoce (non-dipper) sunt considerate un factor important de risc pentru mortalitatea cardio-vasculară și generală, atât la pacienții cu T1DM cât și cu T2DM. |
| s-118
| Sunt însă necesare în continuare ghiduri terapeutice clare pentru stabilirea momentului optim al introducerii terapiei antihipertensive. |
| s-119
| Alte studii au evidențiat atât creșterea importantă a expresiei GLUT-1 la nivelul parenchimului renal începând din stadiile precoce ale diabetului zaharat experimental cât și rolul important pe care această modificare pare să îl joace în creșterea producției de matrix extracelular și a unor componente specifice ale membranei bazale glomerulare, cum este fibronectina. |
| s-120
| Acest rol important al stresului oxidativ în acumularea de AGE în IRC este susținut și de corelațiile semnificative care au fost găsite între concentrația AGE și ale markerilor procesului oxidativ, cum sunt produșii avansați de oxidare a proteinelor sau markerii de peroxidare a lipidelor. |
| s-121
| Dacă această ipoteză este valabilă, atunci ar putea constitui o explicație a evoluției mai rapide a IRC la pacienții diabetici, deoarece este evident că la aceștia rata de producție, concentrația și durata producției AGE sunt cu mult mai mari, comparativ cu pacienții non-diabetici. |
| s-122
| Aceste molecule mici se găsesc în sânge legate de diferite proteine, cum este complexul CMV-Hb, și prin determinarea lor în dinamică pot fi markeri valoroși ai progresiei BDR. |
| s-123
| PKC este constituit dintr-o familie de serin - și treonin-kinaze și este în prezent socotit cel mai important mesager de transducție intracelulară a semnalelor hormonale, ale citokinelor și mediatorilor lipidici. |
| s-124
| Pe de altă parte, ROS par să constituie o altă verigă importantă de legătură între mecanismele hemodinamice și metabolice în patogeneza BDR, deoarece s-a pus în evidență faptul că ROS mediază producerea de hormoni vasoactivi, cum este endotelina [34]. |
| s-125
| Principalul efect al acestor fenomene este accelerarea procesului de glicoxidare a lipidelor și proteinelor (inclusiv al substanțelor de tip lipoproteic), cu apariția în circulație a produșilor complecși de glicoxidare (GOP, glycoxidation products), fie cu greutate moleculară mare (HMW-AOPPs, high molecular weight-advanced oxidation protein products), fie cu greutate moleculară joasă (complexe tardive peptide-AGE). |
| s-126
| În final, există produși carbonilici care rezultă din căile de metabolizare non-oxidativă a glucidelor, cum sunt 3-deoxiglucozona și 3,4 deoxiglucozon-ena. |
| s-127
| Un alt proces a cărui importanță este tot mai mult relevată în ultimii ani, pe lângă rolul pro-aterogenic și proglomerulosclerotic direct al LDLox, este și răspunsul imun direcționat împotriva neoepitopilor rezultați din aceste modificări structurale ale lipoproteinelor. |
| s-128
| Recent s-a demonstrat că inhibitorii ACE scad rata de progresie a leziunilor renale independent de rolul lor antihipertensiv, efect numit de renoprotecție și care se explică prin blocarea acțiunilor locale metabolice ale AGT II. |
| s-129
| Totuși, cele două mecanisme au putut fi separate experimental și s-a demonstrat că renoprotecția pe termen lung se datorează în special inactivării mecanismelor AGT II-dependente [3]. |
| s-130
| ATR1 fac parte, din punct de vedere biochimic, din familia receptorilor celulari protein G - dependenți (fără activitate protein-kinazică intrinsecă), fiind distribuiți din abundență practic în toate organele și țesuturile. |
| s-131
| Insulinorezistența periferică are la bază mecanisme celulare complexe care acționează atât înainte cât și după legarea insulinei de receptorii celulari, însă defectele post-receptor par a avea o semnificație patogenetică mai mare la pacienții hiperglicemici, iar dintre acestea cel mai important este scăderea ratei de sinteză a glicogenului muscular printr-o alterare a activității glicogen-sintetazei musculare (probabil determinată genetic). |
| s-132
| Rezultatele obținute prin măsurarea fluxului arterial la picior (LBF-leg blood flow) după infuzia intraarterială de metacholină, care stimulează eliberarea de NO din endoteliu, și de nitroprusiat de Na (donor de NO) au arătat că obezitatea este asociată cu scăderea vasodilatației endotelio-dependentă, dar reactivitatea vasculară la efectul direct al NO (endotelio-independent, testul cu nitroprusiat) este păstrată. |
| s-133
| Concomitent, se produc hipertrofia ventriculară stângă (HVS) și a septului interventricular, cu creșterea presiunii de filtrare în vederea menținerii adecvate a fluxului sanguin. |
| s-134
| Particularitățile structurale ale peretelui coronarian explică incidența crescută a aterosclerozei coronare și a mortalității asociate, boala trivasculară având o incidență de 61% la peste 68 de ani, ceea ce justifică bypass aortocoronarian ca unul dintre cele mai frecvent aplicate procedee ale chirurgiei cardiovasculare (2). |
| s-135
| Procesul de îmbătrânire, influențat de o multitudine de factori genetici și de mediu cuantificați prin incidențe variabile în populația generală, contribuie semnificativ la apariția bolilor noncardiace cronice multiple cu posibile complicații ca pneumonia, insuficiența renală acută (IRA), accidentul vascular cerebral (AVC), demența, factori ce cresc semnificativ mortalitatea postoperatorie. |
| s-136
| Evaluarea completă a comorbidităților și excluderea focarelor potențiale de infecție anterior intervenției este obligatorie, rezultatele obținute condiționând conduita terapeutică ulterioară. |
| s-137
| Decizia privind modalitatea de abord terapeutic în boala coronariană depinde de prognosticul individual al pacientului determinat concomitent de factorii cardiaci și noncardiaci și de opțiunile și expertiza echipei terapeutice multidisciplinare (cardiologi, chirurgi cardio-vasculari, cardiologi intervenționiști, anesteziști, radiologi). |
| s-138
| În cazul pacienților suferinzi de afecțiuni oncologice sau hematologice se impune o estimare atentă a raportului risc - beneficii (trombocitopenie și acțiune protrombotică a afecțiunii în sine sau a chimioterapiei, speranță de viață redusă). |
| s-139
| Leziunile coronarografice se clasifică conform TIMI (tabelul 21.3). |
| s-140
| Majoritatea pacienților vârstnici care suferă evenimente coronariene acute nu sunt candidați la tratamentul intervențional întrucât adesea prezentarea este tardivă, cu simptome atipice, electrocardiograma (ECG) nu permite stabilirea cu precizie a diagnosticului, și există comordibități multiple. |
| s-141
| Angioplastia percutană transluminală (APTL) presupune introducerea unor catetere cu balonaș în dreptul stenozei coronariene și dilatarea vasului spre dimensiunile normale. |
| s-142
| Indicațiile APTL includ pacienții cu stenoză proximală discretă sau cu risc operator crescut, infarcte STEMI/NSTEMI cu ischemie și sunt discutabile în cazul anginei cronice stabile sau ale afectării multivasculare deoarece metoda se adresează specific leziunilor focale. |
| s-143
| Deși abordul chirurgical este licit, în majoritatea cazurilor cu afectare uni - sau bivasculară, se preferă APTL. |
| s-144
| În cazul afectării trivasculare, aplicarea scorului SYNTAX și a scorului de risc Mayo Clinic orientează abordarea terapeutică. |
| s-145
| Complicațiile APTL asociază infarctul miocardic acut (IMA) postprocedural prin disecția vasului și ocluzie, tamponada cardiacă prin perforarea vasului, tulburări de ritm, accidente embolice cerebrale, sângerare și hematom local (artera femurală sau radială), lezarea nervului femural, radial sau ulnar, infecții locale. |
| s-146
| Datorită progresului tehnic al ultimilor decenii, indicațiile angioplastiei simple, cu plasarea de stenturi clasice sau de nouă generație (eluting stent), rotablație, brahiterapie sunt mult lărgite, aprecierea corectă a celei mai eficiente metode terapeutice efectuându-se în centre multidisciplinare, prin aportul coroborat al unei echipe pluridisciplinare formate din cardiologi intervenționiști și chirurgi cardiaci. |
| s-147
| Principiul revascularizației chirurgicale a miocardului este de a aduce sânge distal de stenoză sau obstrucție prin realizarea de BAC. |
| s-148
| Cu excepția anginei cronice stabile, avantajul chirurgiei de revascularizare este cert la pacienții cu afectarea coronarei stângi, boală trivasculară și disfuncție VS, boală bivasculară cu afectare ADA și ischemie severă și afectare multivasculară. |
| s-149
| Metodele specifice chirurgiei coronariene variază de la BAC clasic pe cord oprit (on-pump coronary artery bypass graft) și circulație extracorporeală (CEC) efectuat prin sternotomie mediană, la tehnicile pe cord bătând (off-pump coronary artery bypass graft) în care abordul se face prin sternotomie mediană limitată sau minitoracotomii, revascularizație transmiocardică cu laser (transmiocardial revascularization), BAC efectuat pe cale endoscopică sau chirurgie robotică (7) (caseta 21.2). |
| s-150
| Alte indicații de revascularizare chirurgicală presupun angina instabilă, angina precoce postinfarct, infarct acut cu șoc cardiogen, eșecul APTL, reintervenții pentru recurența simptomatologiei (rezervată cazurilor cu simptomatologie refractară), stenoze coronariene la pacienți care au indicație chirurgicală cardiacă pentru alte patologii (valvulopatii, miomectomie septală, defecte septale, anomalii congenitale ale arterelor coronariene, defecte septale). |
| s-151
| Prezența leziunilor coronariene crește semnificativ mortalitatea perioperatorie la pacienții ce necesită chirurgie valvulară concomitentă (caseta 21.3). |
| s-152
| AMIS are cea mai bună permeabilitate pe termen lung (95% la 15 ani postoperator), urmată de artera radială și vena safenă, care urmează aceeași cale evolutivă fiziopatologică ateromatoasă cu arterele coronare (permeabilitate la 15 ani doar de 65%) (15). |
| s-153
| Indicația chirurgicală de BAC pe cord bătând o constituie leziunile monovasculare pe ADA și artera coronară dreaptă sau plurivasculare, când se dorește evitarea CEC, fie datorită severității patologiei pacientului, fie datorită preferinței chirurgului. |
| s-154
| În vederea evaluării acurateței anastomozelor se indică angiografie intraoperatorie de control (17). |
| s-155
| PCI, alternativă rezonabilă la BAC pentru mulți pacienți, se preferă în abord inițial și se indică în cazul afectărilor multivasculare cu păstrarea funcției VS, fără augmentarea semnificativă a riscului de infarct miocardic sau moarte. |
| s-156
| Trialurile nonrandomizate sunt supuse subiectivității biasului și pledează în favoarea PCI, în condițiile avantajelor oferite de tehnica medicală modernă. |
| s-157
| Revascularizarea transmiocardică cu laser se indică în situațiile în care metodele clasice de revascularizare nu sunt posibile datorită afectării difuze a vaselor mici, și presupune sternotomie mediană sau abordare percutană, în laboratorul de cateterism. |
| s-158
| Eficiența metodei nu este cert demonstrată în trialurile de specialitate, deși există un număr limitat de studii care demonstrează ameliorarea clinică și a contractilității miocardice postintervenționale (18). |
| s-159
| Complicațiile mecanice postinfarct miocardic care beneficiază de tratament chirurgical sunt defectul septal ventricular (DSV) prin necroza septului, ruptura miocardică cu tamponadă cardiacă, insuficiența mitrală acută prin ruptura de mușchi papilari sau cordaje, anevrismul de VS, cardiomiopatia dilatativă. |
| s-160
| Ruptura miocardică constituie o urgență majoră care pune în pericol viața pacientului prin instalarea șocului cardiogen, cu tamponadă cardiacă, obiectivată ecocardiografic și angiografic. |
| s-161
| Diagnosticul de certitudine este ecocardiografic și permite bilanțul preoperator complet, urmat de elaborarea unei strategii preoperatorii certe, respectiv revascularizarea chirurgicală a cordului și valvuloplastia mitrală cu inel Carpentier, cu prognostic favorabil (9). |
| s-162
| În funcție de dimensiunea cavității anevrismale se poate instala diskinezia cu formare de trombi parietali, care acționează concomitent ca focare emboligene. |
| s-163
| Lungi perioade asimptomatice pot fi întrerupte de crize anginoase sau IM cu prognostic fatal. |
| s-164
| Teritorii de miocard devascularizate secundar unor stenoze proximale strânse pot fi definitiv compromise prin infarcte întinse, în condițiile tratamentului chirurgical adecvat și precoce. |
| s-165
| Riscul de mortalitate perioperatorie depinde de starea cordului și a celorlalte organe vitale, în intervențiile elective cu FEVS peste 40% fiind de 43102% (caseta 21.4) (7). |
| s-166
| În cursul primei luni postoperator, principala complicație care poate surveni o constituie tromboza secundară unei etiologii plurifactoriale, rezultată din lezarea iatrogenă a endoteliului în timpul prelevării și anastomozei grefei (figura 21.4). |
| s-167
| Distensia hiperpresională a grefelor venoase și proprietățile lor protrombotice reduse cresc rata atrițiilor precoce a grefelor venoase. |
| s-168
| Din acest motiv, selectarea și evaluarea cu precizie a lungimii venei este un criteriu esențial în menținerea patenței grefei. |
| s-169
| Hiperplaziile miointimale determină în primele luni postoperatorii stenozarea progresivă a grefelor venoase, astfel încât în decurs de 43388 ani de la intervenție, peste două treimi dintre grefe se ocluzionează, iar jumătate dintre cele permeabile sunt semnificativ stenozate. |
| s-170
| Pacienții care necesită reintervenție chirurgicală au un risc crescut de mortalitate și morbiditate perioperatorie, necesită suport tehnic și un consum economic adiacent semnificativ crescut (21). |
| s-171
| Un factor care influențează nefast permeabilitatea la distanță a arterei radiale îl constituie numărul crescut de clipsuri necesar în timpul scheletizării/recoltării. |
| s-172
| Pseudoanevrismele se pot forma în decurs de 6 luni postoperator, cel mai frecvent la nivelul situsurilor anastomotice proximal și distal. |
| s-173
| Formarea precoce a pseudoanevrismului poate fi asociată alterărilor la nivelul plăgii chirurgicale sau tensiunilor în anastomoză ce determină ruptura suturilor. |
| s-174
| Complicațiile iatrogene pot determina ocluzia directă sau indirectă a grefelor prin formarea de trombi, disecție la manipulare, debit sanguin crescut prin artera coronară nativă. |
| s-175
| Factorii chirurgicali de risc de infecție loco-regională sunt numeroși și asociază practicarea unor intervenții chirurgicale laborioase, defecte de închidere a sternului, transfuzii sanguine, reexplorări precoce pentru controlul hemoragiei (10). |
| s-176
| BAC se asociază cu complicații neurologice (6% dintre cazuri), dintre care AVC este cea mai debilitantă, în ciuda agenților cardioplegici și ameliorării tehnicii chirurgicale din ultimele decenii. |
| s-177
| Creșterea riscului de AVC odată cu vârsta se corelează cu prevalența patologiei aortice, ce poate determina embolii perioperatorii de la nivelul plăcilor (risc de 2%). |
| s-178
| Patofiziologia multifactorială a deficitelor neurocognitive poate fi explicată prin scăderea perfuziei cerebrale în timpul intervenției chirurgicale. |
| s-179
| Fibrilația atrială (FA), cea mai frecventă complicație după chirurgia cardiacă, crește morbiditatea intraspitalicească, prelungește timpul de spitalizare și are efecte adverse asupra reabilitării pacientului. |
| s-180
| Disfuncția renală postoperatorie (4,1% dintre cazuri) este o complicație severă post-BAC cu bypass cardiopulmonar, vârsta fiind un factor predictiv pozitiv important (22). |
| s-181
| Complicații gastrointestinale de tipul hemoragii digestive, ischemie mezenterică, pancreatite, colecistite, ulcer perforat, ileus survin în 0,43163% dintre cazuri, mecanismul fiziopatologic fiind reprezentat de vasoconstricția și hipoperfuzia în teritoriul splanhnic. |
| s-182
| Mortalitatea postoperatorie intraspitalicească în primele 30 zile este de aproximativ 43103% și depinde de dotarea tehnică, experiența echipei medicale, vârsta bolnavului, severitatea bolii, vechimea și gradul de afectare a funcției ventriculare, comorbidități, complexitatea intervenției și dificultățile apărute în efectuarea ei etc. |
| s-183
| Scorurile de risc permit aprecierea prealabilă a riscului operator în fiecare caz (23). |
| s-184
| În intervalul 2000-2010, au fost efectuate la IBCV Iași 1.148 de intervenții de bypass aortocoronarian, dintre care 33 în regim de urgență și 28 intervenții pe cord bătând. |
| s-185
| Metodele chirurgicale sau intervenționale nu sunt opozabile, ci, aplicate corect, cu indicații stricte, urmând protocoalele internaționale, se pot completa (concomitent sau succesiv) într-o terapie complexă, favorabilă evoluției bolii și a pacientului. |
| s-186
| Modelul final este determinat de numărul și poziția arterelor - țintă și poate fi influențat de factori adiacenți cum ar fi vârsta pacientului, tipul de intervenție (circulație extracorporeală sau pe cord bătând), gradul de ateromatoză aortică calcifiantă și statusul valvular/chirurgia valvulară. |
| s-187
| Statusul fizic și mental preoperator favorabil în cazul pacienților cu disfuncții ventriculare severe acute și cronice se încadrează într-un risc operator acceptabil în termeni de mortalitate (21 de decese imediate, respectiv 2%), morbiditate și speranță de viață chiar dacă complicațiile peroperatorii sunt mai frecvente comparativ cu cele înregistrate la pacienții tineri. |
| s-188
| Din punctul nostru de vedere, aserțiunea potrivit căreia revascularizarea arterială crește mortalitatea perioperatorie și morbiditatea, în particular riscul de leziuni miocardice și respiratorii, este nefondată. |
| s-189
| Beneficiile pe termen lung ale oricărei strategii agresive de revascularizare prin APTL sau BAC versus tratament medical unimodal pledează în favoarea chirurgiei cardiace, aserțiune demonstrată în termeni de ameliorare funcțională și creștere a calității vieții. |
| s-190
| Progresele din domeniul protecției terapeutice miocardice, tehnicile chirurgiei minim invazive, alegerea grefelor și dezvoltarea mijloacelor tehnice peroperatorii ameliorează considerabil prognosticul actului chirurgical și fac ca vârsta limită maximală a pacienților care beneficiază de chirurgia coronariană să fie în continuă creștere. |
| s-191
| Stenoza aortică, regurgitarea mitrală organică și funcțională (ischemică) și regurgitarea tricuspidiană sunt cele mai frecvente boli valvulare la adulții vârstnici. |
| s-192
| Obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng (VS) la adulți este cel mai frecvent consecința stenozei valvulare aortice, mai rar fiind incriminate bolile subvalvulare sau supravalvulare. |
| s-193
| Este detectată în mod obișnuit la ecocardiografia efectuată pentru alte indicații, deși unii pacienți pot prezenta un suflu mezosistolic de ejecție. |
| s-194
| Mulți dintre factorii de risc pentru ateroscleroză se asociază cu scleroza valvulară aortică, ceea ce a condus la sugestia că valvulopatia aortică degenerativă, calcificantă, este asemănătoare procesului aterosclerotic. |
| s-195
| În plus, nu există date suficient de convingătoare că tratamentul cu statine poate încetini progresia bolii dacă s-a instalat deja obstrucția valvulară, chiar ușoară. |
| s-196
| De exemplu, mutațiile în reglatorul NOTCH1 se asociază cu o varietate de anomalii valvulare aortice, ca bicuspidia cu sau fără anevrism de aortă toracică, și cu calcificări severe ale valvelor aortice transmise după un pattern autosomal dominant (21). |
| s-197
| Agregarea familială a stenozei aortice calcificante cu transmitere aparent autosomal dominantă a fost raportată într-un studiu din Franța (22). |
| s-198
| Alți factori de risc pentru stenoza aortică degenerativă sunt polimorfismele genelor pentru apolipoproteina E, interleukina-10, receptorul vitaminei D și enzima de conversie (23). |
| s-199
| Pe măsură ce se dezvoltă stenoza aortică, velocitatea anterogradă rămâne normală și există doar un gradient minim transvalvular până când aria orificiului ajunge la mai puțin de jumătate din valoarea normală. |
| s-200
| Procesul stenotic este progresiv și conduce la modificări adaptative ale ventriculului stâng. |
| s-201
| Debitul cardiac și volumul VS telediastolic sunt menținute mult timp normale, în ciuda unui gradient presional sistolic între ventriculul stâng și sistemul arterial periferic. |