| s-601
| Sõlmelised vormid kujutavad endast tüüpiliselt paikset AL-amüloidoosi, difuusne alveoseptaalne vorm on difuusse amüloidoosi väljenduseks. |
| s-602
| Amüloidsõlmed on kopsudes tavaliselt asümptomaatiliseks juhuleiuks. |
| s-603
| Sõlmede suurus varieerub piirides 4-150 mm, need võivad olla mõlemapoolsed, paiknedes tavapäraselt perifeerselt ja subpleuraalselt ning enam kopsude alasagarates. |
| s-604
| Üksnes suuremad sõlmed ja multinodulaarne amüloidoos põhjustavad sümptomeid, peamiselt tänu mahuefektile ja väiksemate bronhide kompressioonile põhjustavad bronhektaase. |
| s-605
| On kirjeldatud ka surmaga lõppevat verejooksu. |
| s-606
| Difuusse alveoseptaalse parenhümatoosse amüloidoosiga kaasneb tavaliselt düspnoe ja võib areneda hingamispuudulikkus. |
| s-607
| Radioloogiliselt võib leid olla mitmesugune, meenutades kopsuturset või fibroosi. |
| s-608
| Difuusse parenhümatoosse amüloidoosi (ka ulatusliku nodulaarse amüloidoosi) korral võib esineda spirograafiliselt restriktiivseid muutusi ning langeb kopsude difusioonivõime (DL, CO). |
| s-609
| Paljudel juhtudel võib haiguspilti raskendada sageli kaasnev kardiaalne amüloidoos. |
| s-610
| Parenhümatoosse vormi komplikatsioonina võib harva tekkida arteriovenoosne uuris. |
| s-611
| Parenhümatoosse amüloidoosi korral ei ole kopsukahjustus peamiseks elu pikkust limiteerivaks kriteeriumiks. |
| s-612
| Keskmiseks elulemuseks selle haiguse korral on ca 16 kuud, mis on omane generaliseerunud AL- amüloidoosile üldse (11). |
| s-613
| Mediastinaalne ja kopsuväratite amüloidoos. |
| s-614
| Mediastinaalne ja kopsuväratite amüloidlümfadenopaatia on harva seotud lokaalse kopsu-amüloidoosiga (8) ning sunnib mõtlema süsteemsele haigusele. |
| s-615
| Lokaalne AL-amüloid-lümfadenopaatia võib olla näiteks solitaarse või multifokaalse B-rakulise lümfoomi väljenduseks. |
| s-616
| Amüloidlümfadenopaatia võib olla uni- või bilateraalne, on võimalik kaltsifikaatide esinemine (12). |
| s-617
| Tavaliselt kulgeb asümptomaatiliselt, ent võimalik on nii trahhea kui ülemise õõnesveeni kompressioon. |
| s-618
| Mõnel perekondliku amüloidse polüneuropaatiaga patsientidest võib kujuneda hingamisteede hüperreaktiivsus. |
| s-619
| Võimalik on amüloidi ladestumine diafragmale ja teistele hingamislihastele. |
| s-620
| Korduvat veriköha ja hüpertensiooni esineb pulmonaalse vaskulaarse amüloidoosi korral (keskmiste kopsuarterite kahjustus). |
| s-621
| Hingamisteede amüloidoosi diagnostika |
| s-622
| Amüloidoosi diagnoosimise kuldstandardiks on histoloogiline kinnitus koos amüloidi värvumisega Kongo punasega, mis ristilangeva polariseeritud valguse käes annab rohelist värvi kaksikmurdumise (13). |
| s-623
| Positiivsele histoloogilisele leiule peaks üldjuhul järgnema materjali immunohistokeemiline analüüs fibrillide tüübi määramiseks. |
| s-624
| AL-ladestuste immunohistokeemiline värving saadaolevate monoklonaalsete antikehadega võib tihti osutuda negatiivseks tänu AL heterogeensele päritolule, kuid AA- ja ATTR-amüloidi immunohistokeemiline kõrvalejätmine muudab hingamiselundite amüloidoosi korral AL-tüübi väga tõenäoliseks (5). |
| s-625
| Trahheobronhiaalse amüloidoosi diagnostika toimub bronhoskoopial võetud bioptaadi uurimise alusel. |
| s-626
| Parenhümatoosse amüloidoosi koldest saadakse materjali tavaliselt transbronhiaalse peennõelbiopsia abil. |
| s-627
| Histoloogilise materjali võtmisel mis tahes meetodiga peab arvestama amüloidoosile iseloomuliku suure veritsusohuga (11). |
| s-628
| Amüloidoosi kliiniline diagnoos eeldab rindkere röntgenogrammi, KT-uuringu, fiiberoptilise bronhoskoopia ja relevantsete hingamiselundite funktsionaalsete testide (forsseeritud spirograafia koos bronhodilataatortestiga ja kopsude difusioonivõime määramine) tegemist (vt jn 1). |
| s-629
| Süsteemse haiguse tunnuste otsimisel tuleb lähtuda kliinilistest meetoditest nagu uriini- ja täisvereanalüüsid ning biokeemilised testid. |
| s-630
| Mõningatel juhtudel on amüloidoosi raske eristada reumatoidartriidi, Sjögreni sündroomi, anküloseeriva spondüliidi, põletikuliste seedeelundite (Crohni tõbi) puhustest kopsumanifestatsioonidest. |
| s-631
| 123I-ga märgistatud SAP võimaldab stsintigraafia abil leida spetsiifilisi amüloidi ladestusi organismis proportsionaalselt selle hulgaga. |
| s-632
| See uuring aitab amüloidoosi diagnoosimisele lisaks hinnata amüloidi hulka ja haiguse kulgu dünaamikas (1, 2). |
| s-633
| Elektro- ja ehhokardiograafiliselt võib saada diagnoosi olemasolul küllalt täpset informatsiooni südame haaratusest, mida esineb arvestataval osal süsteemset ALamüloidoosi põdejatest ja mis vastavatel patsientidel on oluliseks prognostiliseks teguriks (14). |
| s-634
| Hingamiselundite amüloidoosi ravi |
| s-635
| Kontrollitud uuringute vähesus tingib olukorra, kus raviotsused peab langetama individuaalselt empiirilisel alusel. |
| s-636
| Hingamisteede amüloidoosi manifestatsioonide ja kliinilise tähenduse varieeruvus tingib optimaalsete ravitulemuste tagamiseks äärmiselt individuaalse lähenemise igale patsiendile. |
| s-637
| Reegliks on, et süsteemset kemoteraapiat rakendatakse AL-amüloidoosi süsteemsete ja kohalikku vahelesegamist lokaalsete vormide puhul. |
| s-638
| Sümptomaatiline kõri amüloidoos vajab endoskoopilis-kirurgilist vahelesegamist, paikselt ja süsteemselt manustatavad kortikosteroidid ei mõju kõri amüloidoosile (15). |
| s-639
| Trahheobronhiaalse amüloidoosi ravi, sõltudes suuresti sellest, kuivõrd väljendunud on sümptomid, hõlmab korduvaid bronhoskoopilisi resektsiooniprotseduure, amüloidse koe kirurgilist eemaldamist, ablatsioone CO2-laseriga ja Nd: YAG-laserteraapiat (16) (vt jn 1). |
| s-640
| Rakendatud on ka stenootilise hingamisteede osa stentimist pärast amüloidimasside bronhoskoopilist resektsiooni (17). |
| s-641
| Korduvad bronhoskoopial põhinevad protseduurid ei ole seejuures turvalisemad ja eelistatavamad kui kirurgiline operatsioon (8). |
| s-642
| Trahhea ja bronhide ahenemise korral on rakendatav ka stentimine. |
| s-643
| Kui diagnoos on kindel, ei vaja sõlmeline parenhümatoosne amüloidoos vahelesekkumist (8). |
| s-644
| Sageli võivad invasiiv-diagnostilisel eesmärgil teostatava sõlmede eemaldamise järel amüloidoosikolded taastekkida, seejuures on teadmata, kas põhjuseks on ebatäielik resektsioon või areneb haigus ise edasi uute sõlmede moodustumisega. |
| s-645
| Difuusne alveoseptaalne amüloidoos süsteemse AL-amüloidoosi väljendusena on seotud halvema prognoosiga. |
| s-646
| Kortikosteroidid ega kiiritusravi ei ole selle puhul tõhusad (18) ning näidustatud on taustaks oleva plasmarakulise düskraasia pärssimiseks kemoteraapia. |
| s-647
| Suukaudse prednisolooni ja melfalaani väikeste annustega saadakse kliiniline efekt 20-30% juhtudest, suuremate annuste infusioonina manustamine ning tüvirakkude transplantatsioon on seevastu rohkem lubavad (19, 20). |
| s-648
| Uuringud on käimas “ antiamüloidsete ” ravimitega, mis pärsivad amüloidi ladestumist, stabiliseerides amüloidi eellasproteiine, inhibeerides fibrillide moodustumist ja arengut ning soodustades fibrillide degradatsiooni. |
| s-649
| Ravimikandidaatide rühmade esindajatest on tuntud glükoosaminoglükaanide mimeetikumid ja SAP sidumise inhibiitorid (5). |
| s-650
| Hingamiselundite amüloidoosiga patsientide jälgimise ja ravi juures on oluline koht regulaarsel kontrollil ligikaudu iga 6 kuu tagant, kui lisaks kliinilistele ning organfunktsioone peegeldavatele biokeemilistele analüüsidele tehakse rindkere röntgenuuringud (koos KTga), hingamiselundite funktsionaalsed testid, füüsilise koormuse taluvuse registreerimine lihtsama standardse koormustesti abil, elektro- ja ehhokardiograafia ning bronhoskoopiline uuring (5). |
| s-651
| Amüloidoosiga patsientidele, nende omastele ja raviarstidele on loodud rahvusvaheline tugirühm aadressil |
| s-652
| Haigusjuht 2000. aasta detsember. |
| s-653
| 69aastane meespatsient pöördus arsti poole 2,5 aastat tagasi. |
| s-654
| Kaebusteks olid hingeldus ja kerge õhupuudus keskmisel füüsilisel koormusel. |
| s-655
| Ta oli hakanud seda tundma kahe viimase aasta jooksul ja see on tasapisi süvenenud. |
| s-656
| Lisandusid köha koos veriköhaga üksikute kiududena rögas ja palavik viimase paari kuu vältel. |
| s-657
| Patsient oli suitsetanud 48 pakkaastat (s.t üks pakk sigarette päevas 48 a jooksul), varasemalt on diagnoositud kroonilist bronhiiti. |
| s-658
| Auskultatsioonil olid inspiiriumis kuuldavad peened räginad vasaku kopsu alaosas. |
| s-659
| Rindkere röntgenogrammil olulisi patoloogilisi kõrvalekaldeid ei leitud. |
| s-660
| Ajendatuna patsiendi kaebustest ja anamnestilistest faktidest tehti KT-uuring kopsudest, millel oli näha vahetult bifurkatsiooni kohal trahhea tagaseinas valendikku ulatuv väike lisamass läbimõõduga alla 1 cm (vt jn 2). |
| s-661
| Mass asetus laial alusel vastu limaskesta, ulatus vasakule peabronhi ja sagarate bronhidele ning ilmselt infiltreeris neid. |
| s-662
| Lingulas oli näha lubistunud lümfisõlmi. |
| s-663
| Bronhoskoopial leiti trahhea alumises viiendikus infiltreeritud ja kasvajakude meenutavate vohanditega kaetud limaskest, sama leid haaras ka bifurkatsiooni. |
| s-664
| Vasakus peabronhis 1,5 cm kaugusel alguskohast paiknes endobronhiaalne verduv tuumorisarnane mass, mis haaras kohati kuni 2/3 valendiku läbimõõdust. |
| s-665
| Haaratud olid ka kõik vasaku kopsu sagarate bronhid (vt jn 3). |
| s-666
| Paremal oli näha alasagara suudme ja 6. segmendi bronhi limaskesta infiltratsioon. |
| s-667
| Tangbiopsia materjali võtmise käigus tekkis vasakust peabronhist rohke veritsus, ventilatsiooni tagamiseks patsient intubeeriti. |
| s-668
| Histoloogiliselt leiti preparaadis metaplastilist pinnaepiteeli ja aluskoes väheseid põletikulisi muutusi, kasvajarakke ei leitud. |
| s-669
| Forsseeritud voolumahu spirograafial oli leiuks kerge obstruktsioon, seejuures oli bronhodilataatortest negatiivne, restriktiivsetele muutustele viiteid ei olnud. |
| s-670
| Juhindudes visuaalselt veenvalt endobronhiaalsele pahaloomulisele uudismoodustisele sobivast bronhoskoopilisest leiust, korrati bronhoskoopiaid kasvaja histoloogiliseks tõestamiseks järgmise 2 aasta jooksul mitu korda, kuigi üldseisundi stabiilsus andis tunnistust healoomulisest protsessist. |
| s-671
| Kaasuvana esinenud hüpertooniatõve ja südame isheemiatõve tõttu kasutas patsient prolongeeritud toimega nifedipiini-preparaati 20 mg üks kord päevas ja isosorbiiddinitraati 20 mg üks kord päevas. |
| s-672
| Panendoskoopiliselt 2001. aasta mais diagnoositud maohaavandi ning kaksteistsõrmiksooles nähtud erosioonide ja haavandi armi tõttu ordineeriti ranitidiini 150 mg kaks korda päevas. |
| s-673
| Hingamisteede obstruktsioonile suunatud ravi patsient ei saanud. |
| s-674
| 2002. aasta jaanuar. |
| s-675
| Kahe aasta pärast olid patsiendi kaebusteks vähene produktiivne köha, viimastel kuudel vereerituseta. |
| s-676
| Hingeldus ja õhupuudus füüsilisel koormusel ei olnud kahe aasta taguse ajaga võrreldes süvenenud. |
| s-677
| Auskultatsioonil oli bilateraalselt vesikulaarne hingamiskahin. |
| s-678
| Bronhoskoopial püsis visuaalne leid praktiliselt muutumatuna, välja arvatud biopsiamaterjali võtmisel tekitatud muutused (kokku tehti patsiendile enne lõplikku diagnoosi 7 bronhoskoopiat). |
| s-679
| Histoloogilisel uuringul jäi amüloidoosi kahtlus; reaktsioon Kongo punasele osutus positiivseks, mis kinnitas amüloidoosi diagnoosi. |
| s-680
| Forsseeritud voolumahu spirograafial osutus patsiendi ventilatsioonifunktsioon normaalseks. |
| s-681
| Tuginedes kliinilisele, radioloogilisele, endoskoopilisele ja histoloogilisele leiule, jäi lõplikuks diagnoosiks trahheobronhiaalne amüloidoos (primaarne, tuumorisarnane vorm). |
| s-682
| Kuna patsient oli sümptomivaba ja 2 aasta jooksul haigus ei progresseerunud, jäi ta jälgimisele. |
| s-683
| Kontrollvisiit 2002. aasta septembris. |
| s-684
| 8 kuu möödumisel oli patsient kaebusteta, heas üldseisundis, veriköha ei olnud kordunud. |
| s-685
| Patsient lõpetas suitsetamise 4 kuud pärast lõpliku diagnoosi panekut. |
| s-686
| KT-kontrolluuringul kopsudest alveolaartasandil haiguslikke muutusi ei leidunud, kuid bilateraalselt olid näha tihedad tsentraalsete (kuni segmentaarseteni) bronhide seinad. |
| s-687
| Leid sobis bronhide amüloidoosile. |
| s-688
| Kontroll-bronhoskoopial leiti võrreldes 2000. aasta leiuga vähenenud tumoroosne mass visuaalse hinnangu alusel. |
| s-689
| Histoloogiline uuring kinnitas amüloidi difuusset ladestumist bronhilimaskesta aluskoes. |
| s-690
| Haigusjuhu arutelu |
| s-691
| Patsiendi kliinilisele, radioloogilisele, endoskoopilisele ja morfoloogilisele leiule tuginev trahheobronhiaalse (AL-) amüloidoosi diagnoos oli ilmselt tõene, kuigi bronhibiopsia preparaatide värvingule Kongo punasega ei järgnenud immunohistokeemilisi analüüse amüloidi tüübi määramiseks. |
| s-692
| Vastavate võimaluste puudumise tõttu ei uuritud Tartu Ülikooli Kliinikumis stsintigraafiliselt radiomärgistatud SAPi kasutades amüloidi ladestusi muudes kehapiirkondades. |
| s-693
| Diagnoos oli seega tõene sedavõrd, kuivõrd sümptomaatiline trahheobronhiaalne amüloidoos on sagedamini lokaalne ja esindab eeskätt AL-amüloidoosi. |
| s-694
| Retrospektiivselt mõeldes sobis trahheobronhiaalse amüloidoosi diagnoos ka kliiniliselt sellele patsiendile peaaegu ideaalselt: tegemist oli 50. eluaastates isikuga, kelle kaebusteks olid progresseeruv düspnoe, köha ja veriköha, esines forsseeritud spirograafial mõõdetud hingamisteede püsiobstruktsioon ning bronhoskoopial ilmnesid tsentraalsetes bronhides limaskestaalused infiltratiivsed naastud ja hingamisteede valendikku ulatuvad ning seejuures ohtralt veritsevad tuumorisarnased moodustised. |
| s-695
| Endobronhiaalne tumoroidne amüloidoos on äärmiselt harva esinev haigus ja selle bronhoskoopiline leid tingib tänu oma makroskoopilisele sarnasusele tavaliselt esialgse bronhikartsinoomi kahtluse. |
| s-696
| Sellest haigusjuhust järeldub, et liialdatud kontsentreerumine kliinilises töös üksnes pahaloomulise protsessi kinnitamise/välistamise küsimusele ei toeta piisavalt teiste kopsu- ja hingamisteede haiguste õigeaegset morfoloogilist diagnostikat. |
| s-697
| Patsient on olnud kopsuarstide vaateväljas enam kui kahe ja poole aasta pikkuse perioodi vältel. |
| s-698
| Selle aja jooksul ei ole tema vaevused süvenenud, bronhoskoopiliselt püsib visuaalne makroskoopiline leid endisena ja ventilatsioonifunktsioon on isegi paranenud, kuid KT-leid näitab tsentraalsete bronhiseinte tihenemise tõttu haiguse progresseerumise tundemärke, mistõttu kliiniliste sümptomite taastekkel tuleb tõsiselt kaaluda ravi alustamist. |
| s-699
| Sagedamini esinevad amüloidi ja amüloidooside tüübid |
| s-700
| Hingamiselundite amüloidoosi sündroomid (Gillmore & Hawkins, 1999) |