Mitrofan, Maria; Barbu Mititelu, Verginica CC BY-SA 4.0 SiMoNERo Romanian Balonul de contrapulsație aortică se utilizează în caz de șoc cardiogen, având avantajul de a crește fluxul coronarian, de a scădea postsarcina și de a crește perfuzia renală fără a crește consumul miocardic de oxigen. În cazul în care aceasta eșuează sau este contraindicată se va recurge la controlul alurii ventriculare cu digoxin i. Antiinflamatoarele nesteroidiene produc retenție hidro-salină, alterarea funcției renale și diminuarea efectelor diureticelor. Antidepresivele triciclice pot determina tulburări de conducere și cresc riscul aritmiilor ventriculare. Tot prin favorizarea tulburărilor de ritm pot acționa și teofilina, bronhodilatatoarele betaagoniste. Cunoașterea elementelor de prognostic și explicarea acestora pacientului este în special utilă pentru planificarea tratamentului non-farmacologic și respectiv a indicațiilor și deciziei de transplant cardiac. Peste jumătate dintre pacienții cu IC prezintă 7 sau mai multe comorbidități (hiperuricemie, hipertensiune arterială – HTA, sindroame inflamatorii cu proteina C reactivă > 1 mg/dl, insuficiență renală cronică, afecțiune coronariană) care se definesc concomitent ca factori de risc terapeutic medical și chirurgical (3). La pacienții octogenari se adaugă o serie de factori etiopatogenici suplimentari precum boala renovasculară, fibrilația artrială (FA) cu răspuns ventricular rapid, anemia, în contextul cărora trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni (1) (caseta 28.2). Modificările cardiovasculare fiziologice la subiecții peste 65 de ani asociază hipertrofia ventriculului stâng (HVS) cu scăderea umplerii ventriculare, augmentarea contribuției auriculare în umplerea atrială, creșterea rigidității arteriale (RA), creșterea impedanței aortice, scăderea sensibilității baroreceptorilor, diminuarea răspunsului la catecolamine, creșterea rezistenței vasculare periferice (5). În prezența unei cardiopatii organice, spre deosebire de starea fiziologică, creșterea presarcinii nu determină augmentarea contractilității miocardice. Dilatația crește volumul telediastolic și menține într-un prim timp fracția de ejecție (FE) a VS constantă cu un volum bătaie suficient. Din punct de vedere clinic, diagnosticul de IC se afirmă în cazul asocierii dispnee, fatigabilitate, retenție hidrosalină cu edeme, simptome care traduc o alterare severă a funcției cardiace. Modificările funcției ventriculare perioperatorii se documentează prin ecocardiografie și se compară cu rezultatele evaluărilor funcționale postoperatorii. Radiografia toracică se efectuează de rutină și evidențiază dilatația cavităților cordului, semne vasculare (accentuarea desenului vascular hilar, apicalizarea desenului vascular prin dilatare venoasă), încărcarea interstițiului pulmonar, apariția epanșamentului pleural (preponderent drept), semne de edem pulmonar acut în decompensarea severă a cordului stâng. Ecografia abdominală evidențiază semne de congestie vasculară (ficat de stază, dilatarea și diminuarea pulsațiilor respiratorii ale venei cave inferioare, edem parietal colecistic, lichid liber peritoneal). Riscul operator crește semnificativ în detrimentul prognosticului pe termen lung din cauza comorbidităților de tipul afectării vasculare periferice severe, BPOC, insuficienței renale cronice, cu scăderea speranței de viață. Stimulatorul clasic, bicameral (DDD) ameliorează simptomatologia la pacienții cu interval PR lung și întârzierea conducerii atrioventriculare. Din punct de vedere hemodinamic s-a observat că stimularea biventriculară crește debitul cardiac și reduce presiunea de umplere ventriculară. Resincronizarea augmentează debitul cardiac fără a crește consumul de oxigen, spre deosebire de drogurile inotrop pozitive indicate la pacienții cu IC severă refractară la tratament, disfuncție sistolică a VS, cord dilatat și alungirea conducerii atrioventriculare și intraventriculare în scopul ameliorării simptomatologiei, a toleranței la efort și a calității vieții. Pacienții cu IM cu undă Q au o rată redusă a mortalității dacă repermeabilizarea este temporizată pentru cel puțin 3 zile, în condițiile în care pacientul rămâne stabil, enzimele cardiace sunt în scădere și nu există argumente în favoarea unei leziuni miocardice severe. Pacienții cu funcție cardiacă păstrată sau ușor/moderat scăzută beneficiază de revascularizare, metodă care previne ischemia sau infarctizarea miocardică ulterioară și scade incidența episoadelor de insuficiență cardiacă congestivă, ameliorând rata de supraviețuire prin augmentarea funcției ventriculare, demonstrabilă prin ecocardiografie transesofagiană (ETE) intraoperatorie. Beneficiul revascularizării chirurgicale la pacienții cu alterare severă a funcției ventriculare, cardiomiopatie dilatativă și IC severă este incert. În cazul unor arii de ischemie reversibilă puțin extinse și nemodificabile la evaluarea angiografică, revascularizarea chirurgicală este discutabilă. IC retractabilă cu alterarea severă a FE este atribuabilă combinării bolii coronariene cu cardiomiopatia non-ischemică. Majoritatea pacienților în vârstă prezintă comorbidități ce pot complica evoluția perioperatorie. În cazul pacienților cu interesarea coronarei descendente anterioare (LAD) sau trivasculară semnificativă în prezența IC severe ce nu beneficiază de angioplastie coronariană cu plasare de stent, se impune intervenția chirurgicală imediată. Inserția unui balon de contrapulsație aortică este utilă în asigurarea asistenței mecanice a cordului și creșterii fluxului coronar în cazurile temporizate în vederea revascularizării coronariene. Pacienții în șoc cardiogen cu suport inotrop crescut pot beneficia de intubare electivă și ventilație mecanică, intervenție care scade activitatea respiratorie și stresul pe sistemul cardio-pulmonar. Aritmiile se tratează agresiv prin corecția dezechilibrelor hidroelectrolitice și administrarea de agenți antiaritmici. Scăderea funcției VS este un predictor negativ al prognosticului chirurgiei cardiace, dar selecția atentă a pacienților fără comorbidități majore determină un prognostic echivalent cu cel întâlnit la pacienții mai tineri. Probleme de abord chirurgical se ridică la pacienții cu bypass aortocoronarian (BAC) care prezintă SA moderată. În cazurile în care cordajele tendinoase sunt fuzionate și îngroșate, fenestrarea cordajelor poate elonga cordajele scurtate. Pacienții cu reflux mitral primitiv sau secundar cardiomiopatiei dilatative beneficiază de plasarea unui inel simplu de anuloplastie care reduce dimensiunea antero-posterioară a inelului valvei mitrale și apropie cuspele. Există situații care impun rezecția limitată a segmentului prolabat (P2 din cuspa posterioară). Același raționament terapeutic aplică pacienților fără ETE preoperator la care ETE intraoperator demonstrează un reflux moderat de + 2. Contraindicațiile chirurgiei valvulare se referă la pacienții foarte în vârstă cu inel mitral calcificat și risc de disfuncție atrioventriculară, complicație adesea fatală, ceea ce face ca păstrarea valvei mitrale originale să fie un procedeu mai sigur. Plăcile ateromatoase trebuie evaluate atent deoarece pot constitui surse de embolizare cerebrală și periferică în timpul canulării arteriale, decanulării, clampării aortei și manevrelor de declampare. În cazul plăcilor ateromatoase semnificative pe aorta ascendentă, influxul de canulare se aplică direct pe artera axilară, cu risc < 0.01 (12). BAC rămâne standardul în revascularizarea coronariană, mai ales în stenoze peste 0.7. Un rol determinant îl au comorbiditățile sistemice precum boala pulmonară cronică, insuficiența renală, cancerul sau DZ. Mortalitatea perioperatorie crește odată cu scăderea funcției sistolice, înregistrând o creștere substanțială dacă FE scade sub 0.2 și IC este decompensată (9). Între factorii de prognostic perioperator negativ menționăm vârsta avansată, sexul feminin și comorbiditățile (DZ, BPOC, disfuncții neurologice, insuficiența renală). Bypass aortocoronarian pe cord bătând se indică în tratamentul pacienților cu cardiomiopatie ischemică și funcție VS sever deprimată sau cu comorbidități importante. Metoda evită riscurile consecutive CEC, reduce pierderile sanguine perioperatorii, precum și afectarea miocardică, înregistrând o mortalitate inferioară BAC clasic. Revascularizare transmiocardică cu laser este un procedeu controversat în ceea ce privește patența canalelor transmiocardice și a direcției fluxului sanguin prin miocard în timpul ciclului cardiac în cazurile în care presiunea intramiocardică depășește presiunea ventriculară, indiferent de momentul ciclului cardiac (11). Majoritatea situsurilor responsabile de generarea și propagarea FA se află în apropierea orificiilor venelor pulmonare. Complexitatea intervenției Cox-Maze limitează aplicabilitatea la pacienții în etate, motiv pentru care se indică aplicarea altor procedee de ablație a conducerii electrice intramiocardice de tipul radiofrecvenței sau nitrogenului lichid (12). La pacienții cu infarct complet al unei porțiuni largi de perete anterior, ventriculul urmează un proces de remodelare secundar fibrozei regiunii infarctizate și întinderii mecanice a ariei adiacente infarctului, cu formarea unei regiuni subțiri, anevrismale, care interferează funcțional cu ciclul cardiac. Procedeul Dor sau remodelarea ventriculară elimină regiunea anevrismală și restaurează geometria normală a ventriculului infarctizat. Se deschide sacul anevrismal și se elimină trombusul aderent de aria infarctizată. Se închide peretele fibrotic ventricular stâng și se scoate pacientul de pe CEC. Grefarea pe artera descendentă anterioară (ADA) este contraindicată în ocluzia cronică deoarece restabilirea fluxului sanguin în această regiune nu modifică aria infarctizată și nu restaurează funcția ventriculară. Tratamentul medical cu betablocante și inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei trebuie continuat minimum un an postoperator și poate fi întrerupt când se obține stabilitate hemodinamică exprimată prin FE și volum telediastolic al VS. Tehnica Batista realizează reducerea volumului VS la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică, boala Chagas și cardiomiopatie valvulară (tehnică publicată în 1994 de Randos Batista). Deși în unele cazuri aplicarea acestei metode aduce beneficii notabile, mortalitatea perioperatorie ridicată și rezultatele imprevizibile postoperatorii temperează entuziasmul inițial, limitând aplicabilitatea tehnicii (11). Accorn cardiac support device reprezintă o metodă prin care se încearcă prevenirea întinderii fibrelor miocardice. Accorn cardiac support device este o meșă care îmbracă ambii ventriculi care se plasează chirurgical în cursul intervenției de plastie mitrală sau BAC. Rezultatele sistemului Accorn sunt favorabile pentru moment, stopând procesul de remodelare ventriculară și dilatare cardiacă, fără a fi raportate creșterea mortalității și morbidității legate de implantare postoperator tardiv (15). Ulterior, splinturile sunt strânse pentru a crea o formă bilobulară. În absența acestor condiții favorabile, CSE se diferențiază, ceea ce permite manipularea lor genetică în favoarea generării de cardiomiocite (CMC). Deși se pare că nu se diferențiază în CMC, CPE ajută la regenerarea miocardică prin promovarea angiogenezei și furnizarea de semnale paracrine protectoare pentru CMC. În trecut, transplantul cardiac era considerat o contraindicație absolută la vârstnici, având în vedere ratele reduse de supraviețuire comparativ cu pacienții mai tineri. Registrul ISHLT și alte câteva studii unicentrice indică o creștere liniară a mortalității post transplant odată cu înaintarea în vârstă (23). Cea mai simplă tehnică chirurgicală folosită de cele mai multe centre de transplant cardiac este cea a transplantului ortotopic. Tehnica clasică biatrială determină o disproporție a geometriei normale a atriului stâng (AS), creșterea neconcordantă a dimensiunilor AS, scăderea contribuției atriale la umplerea ventriculară, disfuncție VD, regurgitare tricuspidiană și disfuncție de nod sinusal. Deși se recomandă tehnica bicavă, regurgitarea tricuspidiană rămâne o problemă post transplant cardiac. Se consideră că realizarea anuloplastiei tricuspidiene pe cordul transplantat ar scădea incidența acestei complicații. Transplantul heterotopic efectuat pentru prima dată de Barnard în 1974, implică plasarea cordului donator în hemitoracele drept inferior alături de cordul primitor care rămâne intact. O ameliorare a medicației imunosupresive și a urmăririi postoperatorii mai intense (ECG intramiocardic prin tehnologie pacemaker) pot îmbunătăți rezultatele transplantului cardiac (22). Limita de viabilitate a miocardului peste care este indicată revascularizarea chirurgicală nu este stabilită, însă literatura de specialitate sugerează că un procent de 20 din masa miocardului VS pledează în favoarea abordului operator (3). Pe o cohortă din Framingham Heart Study, Benjamin și colaboratorii săi notează pentru mortalitate un odds ratio de 1.5-1.9 la bărbații, respectiv femeile cu FA (9). În plus, prin modificările degenerative/ischemice asociate, vârstnicul are frecvent efecte adverse la medicația antiaritmică și necesită într-un procent crescut cardiostimulare-electrică permanentă. În 2009, meta-analiza trialurilor randomizate controlate, condusă de Walverden și colaboratorii săi, reconfirmă creșterea independentă, de 1,45 ori, a riscului absolut de AVC asociat cu vârsta (16). Limita de 75 de ani este cel mai mult utilizată de studii pentru analize comparative, este considerată factor de risc înalt cu nivel de predicție puternic (17-21) și, din acest motiv, este inclusă în scorul CHADS2 și notată cu 2 puncte, la fel ca și antecedentele de atac ischemic tranzitor (AIT)/tromboembolice (1,2). Ca și la adultul de vârstă medie, FA la vârstnic este asociată cu variați factori de risc și comorbidități, situație explicabilă prin creșterea prevalenței hipertensiunii arteriale (HTA), DZ, bolii cardiace ischemice (BCI), IC sau a valvulopatiilor de etiologie aterosclerotică (29,30). Cardiovascular Health Study este un studiu longitudinal pe 5.01 vârstnici, care concluzionează că FA apare la 9,1% dintre pacienții cu boli cardiovasculare (IC, HTA, boli valvulare, istoric de AVC), la 4,6% dintre pacienții cu afectare subclinică evidențiată ecocardiografic (dimensiuni crescute ale atriului stâng – AS – sau afectare valvulară mitrală și aortică) și doar la 1,6% dintre pacienții fără o cauză decelabilă, care pune problema diagnosticului de FA idiopatică (32). Euro Heart Survey susține acest aspect, deoarece raportează o prevalență de 0.03 după eliminarea influenței vârstei (33). Studii mai recente sugerează importanța unor markeri de predicție subclinici ca disfuncția diastolică sau nivelul seric crescut de NT-proBNP (35,36). Observația ridică problema depistării sistematice a afecțiunilor tiroidiene, frecvent paucisimptomatice la această vârstă. Primul movens este reprezentat de proprietățile electrofiziologice și structurale ale atriului odată cu înaintarea în vârstă (29). Rămâne în discuție dacă la om aceste modificări sunt sau nu influențate de factorii de risc și comorbiditățile asocitate, precum și de tratament (38). Interesantă este observația că durata potențialului de acțiune se alungește cu vârsta la același nivel, ceea ce ar trebui sa aibă efect antiaritmogen. Remodelarea atrială cu vârsta este pusă în legătură cu modificarea expresiei connexinei 40 și 43. Există date sărace referitoare la scăderea connexinei în nodulul sinoatrial sau modificarea de distribuție, cu impact asupra propagării excitației și formarea circuitelor de reintrare (43). Vârsta determină și fibroză cu distribuție heterogenă și efect direct asupra neomogenității/încetinirii conducerii și reintrare. Hiperfosforilarea altor molecule (protein-kinaza A, fosfolamban) afectează homeostazia ionului Ca2 + în atriu, mecanism potențial de inducere a FA. Creșterea depozitelor de colagen, amiloid, atrofia și degenerarea miocitului, degenerescența fibro-adipoasă sunt modificări comune vârstnicului. Un aspect important etiologic este prevalența mare a afecțiunilor extracardiace comune vârstnicului, ca BPOC și boala cronică de rinichi, depistate în procente relativ similare, de aproximativ 0.4. Astfel, doar 54,1% dintre pacienții cu FA erau sub tratament anticoagulant oral, iar 6,9% aveau efecte adverse ale medicației antiaritmice (45). Antecedentele cerebro-vasculare și IC sunt notate cu câte 2 puncte, restul variabilelor cu câte 1 punct (47). Se poate observa că datele din cele trei studii menționate includ vârsta ca factor independent de progresie spre formele susținute. Comorbiditățile care condiționează progresia sunt frecvent asociate vârstnicului, ceea ce în final poate explica distribuția specifică a formelor de prezentare. Vârstnicii se caracterizează prin tablou clinic paucisimptomatic sau sunt asimptomatice, situație în care descoperirea este fortuită sau prin screening. Studiul demonstrează simultan utilitatea pentru diagnostic și intervenție rapidă a telecardiologiei, metodă care permite analiza rapidă a ECG efectuată la domiciliu. Kralev și colaboratorii săi susțin pe o cohortă urmărită prospectiv timp de 4 ani că la pacienții de 70 de ani și peste, incidența bolii coronariene este de 0.41, iar revascularizarea este necesară în 0.5 din aceste cazuri (50). O atenție particulară trebuie acordată echivalențelor de durere anginoasă, respectiv apariția durerii la echivalențe de efort fizic, sau dispneea ca unică manifestare a ischemiei miocardice (prin percepție alterată a durerii). Brunetti și colaboratorii săi (48) sugerează valoarea practică a telemedicinei pentru interpretarea corectă a simptomelor atipice, diagnostic precoce corect (de 10 ori mai frecvent) și astfel posibilitatea de intervenție terapeutică promptă, mai ales când este necesară instituirea rapidă a tratamentului anticoagulant. Studiile clinice apreciază că microemboliile, hipoperfuzia cerebrală, disfuncția microvasculară, inflamația sunt mecanisme prin care FA poate determina evoluția spre demență vasculară în absența AVC franc (55,56). Nivelul statusului cognitiv capătă importanță și mai mare, ținând cont de datele care susțin corelația cu comorbiditățile frecvente ale vârstnicului (HTA, boala cronică de rinichi, boala coronariană, DZ, apneea de somn etc.) și în consecință cu apariția și evoluția IC (57). Un istoric de palpitații, dispnee, amețeli sau sincopă impun efectuarea ECG și a monitorizării Holter ECG, eventual tilt-test. Factorii precipitanți ai FA ca excesul de cafeină, alcool, BPOC, apneea de somn (frecventă la vârstnic, necesită polisomnografie), afecțiuni tiroidiene etc. trebuie evaluați anterior inițierii unui tratament antiaritmic. Istoricul de HTA, IC, AIT/AVC, afectare vasculară în orice teritoriu, revascularizată sau nu, este absolut necesar de obținut pentru evaluarea corectă a scorului de risc tromboembolic. La ora actuală operăm cu scorul CHA2DS 2-VASc recomandat de ghidurile în vigoare (1,62). Există însă mai multe scoruri propuse pentru ameliorarea stratificării riscului, care includ factori de risc subevaluați ca deprivarea, artrita reumatoidă, dar și alți factori de risc cardiovascular (QStroke score – 18 variabile) (63) sau biomarkeri ai funcției renale (scor cu 8 variabile derivate din studiul ATRIA) (64). Preocuparea pentru ameliorarea stratificării riscului este mare, deoarece disfuncția renală este în strânsă relație cu vârsta și comorbiditățile frecvente vârstnicului ca IC, HTA, afectarea vasculară, DZ – toate componente ale scorului CHA2DS2-VASc. De aceea s-a acceptat ca prezența disfuncției renale, chiar necuantificată în scorul CHA2DS2-VASc, să fie informal notată cu 1 punct (68). Cu același scop de ameliorare a evaluării riscului tromboembolic au fost propuși biomarkeri sanguini ca factorul von Willebrand, D-dimerii. Peptidele natriuretice, troponina sunt markeri cu valoare prognostică demonstrată în studii mai recente (70). Dozarea peptidelor natriuretice este utilă, deoarece poate susține IC (62). Pe de altă parte, comorbiditățile vârstnicilor necesită ajustarea interpretării. De exemplu, valorile sunt mai mici în IC cu funcție sistolică prezervată, sunt influențate de însăși prezența FA și de coexistența bolii cronice de rinichi, tromboembolismului pulmonar etc. (tabelul 29.2) (71). Ecografia transesofagiană va fi rezervată situațiilor în care se decide cardioversie, deși vârstnicul tolerează în general bine această procedură. Datele capătă valoare net superioară dacă se ține cont de informațiile care sugerează că prezența contrastului spontan, scăderea velocităților în urechiușa AS, trombul în urechiușă, plăcile aortice complexe sunt predictori independenți ai riscului tromboembolic (65). Caracterizarea detaliată a afectării microvasculare cerebrale prin CT, RMN este considerată potențial utilă, cu atât mai mult la vârstnic, la care poate constitui suportul declinului funcției cognitive. În ciuda acestor evidențe, până la validarea în trialuri specifice, scorul CHA 2DS2-VASc rămâne pârghia de evaluare simplă și cost-eficientă. Rămâne la latitudinea clinicianului luarea în calcul a altor markeri, prezenți la fiecare dintre pacienți. Recomandările actuale sunt proanticoagulare versus antiagregare, deoarece s-a demonstrat că, odată cu înaintarea în vârstă, eficiența aspirinei scade (ineficientă peste 77 de ani), iar a warfarinei crește (72,73). Astfel, studiul ATRIA a demonstrat că pacienții peste 75 de ani beneficiază cel mai mult de pe urma tratamentului cu warfarină în termeni de prevenție a tromboembolismului (64). Cu toate acestea, la vârstnici, anticoagularea este subutilizată, mai ales peste 85 de ani, în absența contraindicațiilor (64). Această situație apare la cei cu scor CHADS2 ≥ 3, adică cu risc crescut tromboembolic, care în același timp au și beneficiul cel mai mare de prevenție a AVC (79). Anticoagulantele (ACO) noi reprezintă o alternativă de preferat, sub rezerva costuri aferente. ROCKET-AF, care utilizează rivaroxaban, are vârsta medie a pacienților incluși de 73 de ani, iar 0.25 de 78 de ani și peste, deci este relevant pentru efectul ACO noi la această categorie de pacienți. Pe de altă parte, pacienții din practica de zi cu zi sunt subtratați, întrerup frecvent anticoagulantele, au mulți factori precipitanți ai hemoragiilor. Reevaluarea periodică este obligatorie, cel puțin o dată/an la pacienții cu clearance > 50 ml/min și de 43134 ori pe an la cei cu clearance între 30 și 50 ml/min (89). ACO noi sunt contraindicate la clearence < 30 ml/min. Utilizarea dabigatran 110 (75) mg 2/zi sau edoxaban 30 mg/zi la vârstnici pare rezonabilă, mai ales la un scor HAS-BLED ≥ 3 (90). Este recomandată instruirea pacientului asupra interacțiunilor medicamentoase sau cu alimentația. Procedura intervențională este de preferat în celelalte situații, dat fiind riscul operator crescut la vârstnicii cu comorbidități. Demonstrarea superiorității uneia dintre cele două strategii este o problemă larg dezbătută, iar pentru vârstnici informațiile provin doar din analize de subgrup, din trialuri randomizate sau meta-analize (94,95). Meta-analiza lui Wyse (95) apreciază că rata mai mare de deces nu este legată de efectele proaritmice sau alte efecte adverse ale medicației, ci de comorbidități ca afecțiunile respiratorii sau neoplazii. Cert este că strategia de control al ritmului nu este superioară în prevenția AVC și indiferent de strategie este necesară continuarea anticoagulării (98). Controlul frecvenței ventriculare este recomandat de ghiduri ca strategie inițială la vârstnicii cu simptome minore (clasa I EHRA) pentru prevenția cardiomiopatiei tahiaritmice (1). Betablocantele sunt preferate pentru atingerea țintei la efort, digoxinul pentru persoanele inactive cu IC. Alegerea este individualizată în funcție de comorbidități, după regulile generale. La vârstnici trebuie avută în vedere atât predispoziția spre bradiaritmii, cât și coafectarea renală care modifică farmacocinetica medicației. O atenție particulară necesită digoxinul, cu potențial risc de toxicitate, mai ales la vârstnicii cu afectare renală și insuficiență respiratorie. În IC poate fi luată în considerare asocierea betablocant și digoxin. Un scor ≥ 2 semnifică risc înalt de progresie în ciuda medicației antiaritmice. Dacă se optează pentru această strategie, trebuie avut permanent în vedere faptul că vârstnicii au un risc mai mare pro aritmic, iar interacțiunile medicamentoase la un pacient cu clereance hepatic și renal redus determină mai frecvent efecte adverse. Pentru dofetilide ar trebui aplicată o formulă care include intervalul QTc și funcția arenală. În plus, pentru antiaritmicele care alungesc intervalul QT se va acorda o atenție sporită evitării medicației extracardiace cu același efect. Și în această situație, drogurile antiaritmice vor fi alese în primul rând în funcție de siguranță și condițiile medicale existente, și nu de eficiență. Amiodarona rămâne drogul cel mai eficient și sigur, inclusiv la pacientul cu IC, cu condiția monitorizării strânse a efectelelor adverse. Analiza datelor din studiul AFFIRM, în care 0.36 dintre pacienți au fost adresați cardioversiei electrice, arată că metoda se însoțește de reducerea semnificativă a mortalității de toate cauzele la vârstnici (104). Tratamentul invaziv al FA cuprinde strategii de control a ritmului și frecvenței ventriculare prin ablația nodului AV și implantare de stimulator cardiac, radioablația pe cateter și procedeul chirurgical Cox-Maze. Asocierea ablației nodului AV are avantajul suplimentar al întreruperii medicației pentru controlul frecvenței ventriculare. Ablația asociată resincronizării cardiace este potrivită vârstnicului cu FA și IC, cu impact favorabil asupra mortalității versus controlul farmacologic al frecvenței ventriculare (98,107). Structurile cardiace friabile care cresc riscul de perforație cu cateterul, durata lungă a procedurii, comorbiditățile asociate mai frecvente, determină o creștere a morbi-mortalității peri- și postprocedurale la vârstnici (108). Analiza retrospectivă a 641 de proceduri de ablație constată că vârsta peste 70 de ani este un predictor puternic pentru complicații majore (odds ratio 3.7) (114). Metoda are avantajul izolării complete a zonelor trigger pentru apariția și perpetuarea FA și permite excizia/excluderea concomitentă a urechiușei stângi. Implantarea de pacemaker se justifică la pacientul cu boală de nod sinusal (BNS), mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă. S-a demonstrat că pacing- ul atrial sau bicameral reduce semnificativ incidența FA ulterior apărute comparativ cu stimularea ventriculară (115). Remodelarea electrică și structurală a AS îmbătrânit este frecvent asociată celei induse de factorii de risc sau condițiile clinice cardiace și extracardiace. Riscul tromboembolic, dar și de sângerare este crescut, ceea ce impune tratament anticoagulant concomitent cu controlul condițiilor corectabile. Pentru că simptomele sunt în general minore și clearance- ul drogurilor antiaritmice scăzut, favorizând efectul proaritmic și bradicardizant, prima opțiune terapeutică rămâne controlul frecvenței ventriculare. Situația derivă din evoluția definiției HTA la vârstnici și asocierea frecventă de comorbidități, care au limitat includerea în studii clinice. Studiul SAGE (Study on Global Ageing and Adult Health) condus de OMS completează informațiile despre prevalență la adulții peste 50 de ani din țările slab și mediu dezvoltate din Asia, Africa, America de Sud și Federația Rusă (7). Majoritatea femeilor vârstnice au HTA încadrată în stadiul prehipertensiv și gradul I (1). Rezultatele trialurilor randomizate care subliniază în mod repetat beneficiul tratării TA sistolice asupra morbi-mortalității cardiovasculare determină, odată cu JNC5th, focalizarea spre această formă particulară de HTA la vârstnici. Comportamentul TA cu vârsta nu este însă uniform, încât, deși ISH apare ca entitate clinică particulară, profilul tensional poate fi și de tip sistolo-diastolic sau diastolic izolat. Studiile aduc rezultate concordante, și anume că TAS, independent de asocierea cu creșterea TA diastolice (TAD), își menține rolul de predictor al morbidității și mortalității. Interacțiunea cu alți factori de risc este variabilă, dar cu impact evident asupra morbi-mortalității cardiovasculare. În mod clasic, relația este considerată bidirecțională, deoarece TAS, alături de tratamentul antihipertensiv cu diuretic tiazidic și betablocant reprezintă factori de risc independenți pentru apariția DZ (1). Obezitatea și supraponderea sunt frecvente la vârstnici în general și cresc riscul de HTA în special la femei. Creșterea în greutate are impact asupra aparatului cardiovascular prin mecanisme multiple, similare altor categorii de vârstă, și anume promovarea hipertrofiei ventriculare stângi (HVS), alterarea vasodilatației, creșterea rigidității arteriale (RA), efect nefavorabil asupra remodelării vasculare, interacțiunea cu hiperreactivitatea simpatică și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRRA) (1). De exemplu, o analiză din studiul INVEST arată scăderea morbi-mortalității la obezul hipertensiv vârstnic comparativ cu cel normoponderal (37). Explicația cea mai facilă este inducerea hiperuricemiei de către diureticele tiazidice, frecvent utilizate, deși însăși HTA are rol independent (1). Afecțiunile osteo-articulare, frecvente la vârstnici, sunt însoțite de exces de morbi-mortalitate cardiovasculară, în parte datorat incidenței crescute a HTA (52-73%). Alți factori de risc discutați, dar fără evidențe consistente la vârstnicul hipertensiv sunt hiperhomocisteinemia sau creșterea nivelului peptidelor natriuretice. Cu alte cuvinte, după 65 de ani, HTA face concurență vârstei din punctul de vedere al modificărilor morfo-funcționale vasculare. Din acest motiv, Heistad propune încă din 1995 reunirea celor două entități sub numele de sick vessel syndrome (39). În același timp, ca răspuns la dislipidemie, frecventă la vârstnici, intervine procesul de creștere și migrare celulară, cu creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteine și depunere subendotelială. Stresul presional indus de HTA accelerează formarea și creșterea plăcii de aterom. În același timp, HTA induce inflamație și disfuncție endotelială, substratul plăcilor vulnerabile și al complicațiilor acute aterotrombotice (41). Genotipul DD al enzimei de conversie a angiotensinei, combinat cu genotipul specific al sintetazei pentru aldosteron și polimorfismul genei pentru alfa-adducin scad distensibilitatea arterială și favorizează creșterea izolată a TAS și a presiunii pulsului (47). Implicarea homocisteinei în elastinoliză, rolul aditiv în acumularea de colagen al excesului de Na + și al unui stil de viață nesănătos sunt de asemenea discutați (45). Velocitatea undei pulsatile aortice (pulse wave velocity – PWV) este parametrul cel mai utilizat de studii, deoarece constituie un factor de risc independent. Consecința scăderii TAD este afectarea perfuziei coronariane și miocardice. Se produce scăderea distensibilității aparatului juxtaglomerular și reducerea capacității de a produce renină la orice nivel de aport de Na +. Astfel se explică scăderea activității reninei plasmatice (ARP) și a aldosteronului, mai accentuată la vârstnicii hipertensivi comparativ cu cei normotensivi. Modificările structurale reduc masa corticală renală cu 20-25%, concomitent cu scăderea numărului de glomeruli (până la 0.5 la 70 de ani). Creșterea sensibilității la sare odată cu înaintarea în vârstă este cauzată de generarea de substanțe natriuretice ca dopamina și prostaglandina E2, insuficiența unui inhibitor al pompei de Na + numit marinobufagenin (Anderson și colab. Polimorfismul proteinei citoscheletice alfa-adducin modulează balanța de sodiu, nivelul TA, proprietățile elastice ale arterelor, și explică evoluția complicată a HTA cu boală coronariană sau AVC (54). Din punct de vedere practic, modificările explică eficiența redusă a betablocantelor la vârstnic. Hipotensiunea arterială ortostatică (hTAo), pseudohipo-/pseudohipertensiunea, variabilitatea TA etc. sunt aspecte comune vârstnicului care impun măsurarea riguroasă și prin metode diferite a TA. Un aspect specific este și hTAo postprandială, mai frecventă la vârstnicii sub medicație antihipertensivă sau droguri antipsihotice (1). Rămâne în discuție dacă dispozitivele actuale care pot determina neinvaziv parametri ca PWV sau TA centrală reprezintă alternative viabile (18). Depășirea acestor probleme comune vârstnicului ar fi posibilă prin utilizarea de dispozitive cu memorie, telemonitorizare sau aplicații pe smartphone (1). Din acest motiv și beneficiul stentării rămâne în discuție. Deși cauza cea mai frecventă rămâne HTA renovasculară, nu sunt excluse cazurile de feocromocitom (inclusiv malign) sau de hiperaldosteronism primar (43111%), frecvent cu forme normokaliemice, cauzate de adenoame adrenale în 0.7 dintre cazuri (1). Cauza renoparenchimatoasă nu este neobișnuită, iar coarctația de aortă este raportată sporadic. Stilul de viață inadecvat poate determina creșterea TAS și induce pseudorezistența la tratament. Fibrinogenul, lipoproteina (Lp) a, markerii afectării endoteliale sunt factori de risc asociați infarctelor cerebrale silențioase la hipertensivul vârstnic (83). Ca și în cazul afectării cerebrovasculare, prevalența bolii coronariene ischemice este frecventă la hipertensivul peste 65 de ani, deși relația este atenuată la hipertensivul foarte vârstnic. Cele două ghiduri de HTA recent publicate – ghidul ESH/ESC din 2013 (53) și JNC8th din 2014 (59) concordă în recomandările de inițiere a terapiei antihipertensive la vârstnic (tabelul 3.1). Astfel, trialurile EWPHE și STOP stabileau ca nivel optim TA de 150/85 mmHg, corespunzător reducerii morbi-mortalității cu 20-50%, în timp ce trialul SYST-EUR demonstrează reducerea cu 0.42 a riscului de AVC la același nivel al TAS. Trialul TONE aduce informații valoroase, de referință asupra beneficiului măsurilor nefarmacologice. Două trialuri aparținând unei meta-analize ample asupra suplimentării cu potasiu arată că, la vârstnici, reducerea TA este consistentă, 4,43169/1,43287 mmHg (1). Selecția drogurilor antihipertensive este un aspect practic important la vârstnici. Ghidul ESH/ESC consideră că toate cele 5 clase de antihipertensive pot fi recomandate, dar diureticele și blocantele canalelor de calciu (BC) rămân prima opțiune. Din acest punct de vedere, deși BC și diureticele sunt opțiunile de preferat la vârstnici, schema terapeutică ar fi util să cuprindă droguri cu efecte anti-ATS ca IECA și sartanii. Pe baza observațiilor din trialuri, ghidurile susțin utilizarea combinațiior de două droguri chiar în HTA necomplicată. Un trial italian recent, care a inclus 4.961 de hipertensivi vârstnici cu comorbidități, susține beneficiul terapiei antihipertensive combinate asupra mortalității (108). La octogenari se preferă inițierea cu un drog antihipertensiv și, în funcție de răspuns, dar și de toleranța individuală, se va introduce al doilea drog. Se pot utiliza doze mici de diuretic tiazidic, BC și, după caz, IECA/sartani. Schall și colaboratorii săi arată că numărul mediu de medicamente prescrise unui vârstnic american este de 6 și include frecvent droguri antihipertensive, dar și medicație care afectează în mod direct TA (109). Vârsta este inclusă în factorii de predicție a non-aderenței, situație explicabilă în contextul unei afecțiuni asimptomatice până la complicații, al polifarmaciei, al modului de administrare a medicației (doze multiple), al efectelor adverse, al costurilor la o categorie de pacienți cu multiple comorbidități și în același timp defavorizați socio-economic (112-114). Aritmiile extrasistolice ventriculare (ESV) sunt frecvent întâlnite atât la vârstnicul cu afectare cardiacă organică, precum și la cel fără. La 40_-100/min îl numim ritm idioventricular accelerat (RIVA), iar peste 100/min este tahicardic și definește tahicardia ventriculară (TV). RIVA la pacientul vârstnic este produs de un automatism exacerbat, combinat de multe ori cu deprimarea funcției de pacemaker a nodului sinusal. Frecvența ventriculară este obișnuită, poate puțin mai înaltă decât cea a ritmului sinusal, ceea ce face ca activitatea de pacemaker să fie preluată frecvent fie de centrul ectopic, fie de nodul sinusal. Se va evita însă, mai ales la pacientul vârstnic, utilizarea medicației folosite curent în tratamentul TV (lidocaina), deoarece poate inhiba ritmul ectopic și genera asistolă refractară. Datorită vârstei și a comorbidităților asociate, cardiostimularea electrică temporară poate fi utilizată la nevoie, dar rareori este necesară (4). La pacienții vârstnici simptomatici prin palpitații și/sau sincope care asociază boală cardiacă structurală dovedită se indică efectuarea studiului electrofiziologic pentru evaluarea riscului de apariție a TV și de moarte subită cardiacă. Studiul electrofiziologic are valoare discutabilă în sindromul Brugada și nu are valoare la pacienții cu sindrom QT lung. Monitorizarea Holter ECG sau loop recorder implantabil sunt utile pentru evaluarea originii supra - sau ventriculare a originii palpitațiilor, precum și a complexității aritmiei. Testul de efort este util în diagnosticul aritmiilor ventriculare generate de efort (TV catecolaminergică), precum și la pacienții vârstnici cu numeroase extrasistole ventriculare. În terapia cronică, pe termen lung, de prevenție secundară, singurele droguri recomandate sunt betablocantele și în rare cazuri amiodarona. De multe ori, diselectrolitemiile sunt observate la pacienții care supraviețuiesc unui stop cardiac. Pacienții care prezintă TV sau FV sub tratament anti - aritmic au indicație de ICD cu excepția situației în care aritmia este cauzată de efectul proaritmic al medicației (propafenonă, amiodaronă, flecainidă). În aceste situații, coronarografia efectuată dovedește existența unor leziuni semnificative, dar nu critice. Testele genetice sunt utilizate în diagnosticul canalopatiilor, cum ar fi sindromul QT lung, sindromul Brugada sau TV polimorfă catecolaminergică. Ele nu sunt folosite pe scară largă deoarece sunt costisitoare, iar un rezultat negativ nu exclude prezența canalopatiei. Aceasta trebuie să includă betablocant și inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei în doze optime, iar funcția VS trebuie reevaluată după un interval de 3 luni. Durata terapiei medicamentoase înainte de ICD nu este specificată în ghiduri, însă chiar și la pacienții aflați la risc înalt nu se recomandă a se efectua în intervalul 14763 de zile post-IM. Cu toate acestea, trebuie luată în considerare rata destul de mare (43397%) de a descărca șocuri inadecvate, pentru aritmii care nu amenință viața, cum ar fi fibrilația atrială (FA) cu alură ventriculară rapidă, sau datorate interferențelor electromagnetice și a miopotențialelor. O provocare pentru clinician este reprezentată și de identificarea unor comorbidități (boala renală cronică terminală, boala pulmorară obstructivă cronică severă, hipertensiunea pulmonară, IC NYHA IV, cancerul etc.) sau vârsta foarte înaintată, ce reduc speranța de viață la mai puțin de un an și care contraindică ICD pentru prevenție primară. TV incesantă sau FV trebuie mai întâi controlate prin terapie antiaritmică înainte de implantarea unui ICD, furtuna electrică fiind o contraindicație (10). TV poate apărea și în absența unei anomalii structurale sau a unei canalopatii, astfel încât o numim idiopatică. În această categorie intră TV de tract de ejecție al VD sau al VS (sau de cuspă non-coronară) și TV fasciculară. Împreună cu activitatea electrică fără puls și asistola, este o formă de stop cardiac. Poate surveni în cardiopatii organice sau sub acțiunea diverselor droguri, toxice, tulburări electrolitice și de echilibru acidobazic, stres psiho-social. Totodată, rata mare de complicații periprocedurale, speranța redusă de viață, precum și riscul crescut de deces prin alte afecțiuni, altele decât moartea subită cardiacă la vârstnici, nu sunt în favoarea implantării defibrilatoarelor cardiace la acești pacienți. Bradicardia poate fi cauzată de deprimarea automatismului sinusal, de blocarea impulsului sinusal în joncțiunea sinoatrială sau de întreruperea intermitentă ori permanentă a propagării impulsului sinusal prin nodul atrioventricular (AV) și fasciculul His. Consecințele hemodinamice și clinice ale bradicardiilor depind de natura acestora, de nivelul la care coboară frecvența cardiacă și de condițiile patologice cardiace coexistente, dintre care cele mai importante sunt disfuncția ventriculară stângă, dilatarea sau hipertrofia ventriculară stângă și obstacolele mecanice în calea ejecției ventriculare, cauzate de cardiomiopatia hipertrofică, de stenoza aortică valvulară sau de stenoza pulmonară infundibulară ori valvulară. Astfel, bradicardia sinusală a sportivilor sau care survine în timpul somnului la persoanele sănătoase poate coborî la valori de 35-40 bătăi cardiace/minut fără a genera simptome, datorită conservării unui debit cardiac adecvat, ca urmare a creșterii umplerii diastolice ventriculare și debitului sistolic prin intermediul mecanismului Starling. Dimpotrivă, reducerea frecvenței cardiace prin bradicardie sinusală sau prin bloc atrioventricular, precum și disociația atrioventriculară din blocul atrioventricular total, la un bolnav cu dilatare cardiacă majoră sau cu hipertrofie ventriculară stângă importantă, are drept efect reducerea debitului cardiac, scăderea perfuziei cerebrale, coronare și renale și apariția semnelor de suferință neurologică (sincope) și/sau de insuficiență cardiacă și renală. De asemenea, în jurul nodului sinoatrial se acumulează o cantitate mare de țesut gras care poate duce la izolarea parțială sau uneori chiar completă a acestuia de musculatura atrială. Începând de la vârsta de 60 de ani începe o reducere pronunțată a numărului de celule de tip pacemaker la nivelul nodului sinusal, astfel încât până la 75 de ani numărul lor scade semnificativ. Datorită relației de proximitate cu aceste structuri, nodul AV, fasciculul His, bifurcația și zona proximală a ramului stâng și ramului drept pot fi afectate de acest proces degenerativ. Electrostimularea cardiacă a devenit, în ultimele două decenii, terapia de elecție a bradiaritmiilor simptomatice la vârstnici, prevenind accidentele neurologice, agravarea sau instalarea fenomenelor de insuficiență cardiacă și moartea subită. Astăzi, dispozitivele implantabile sunt mai mici, cu posibilități variate de programabilitate și cu durată de viață mult extinsă. Evoluția lor atât la nivel hardware, cât și software a îndeplinit obiectivul primar de corecție a formării impulsului și a defectelor de conducere a acestuia la nivelul cordului, astfel încât să satisfacă nevoile pacientului cu bradiaritmii, eliminând aproape în totalitate complicațiile și efectele secundare. Toate cele cinci poziții sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing antibradicardic. Boala nodului sinusal (BNS) este forma cea mai severă a disfuncției de nod sinusal cauzată de incapacitatea intrinsecă a nodului sinusal de îndeplinire a funcției de pacemaker dominant fiziologic. În literatura anglo-saxonă este menționat ca sindrom de sinus bolnav (sick sinus syndrome). La pacienții cu opriri sinusale se pot întâlni ritmuri ectopice atriale sau atrioventriculare joncționale de scăpare. O modalitate de exprimare suplimentară a disfuncției de nod sinusal este și absența răspunsului cronotrop adecvat la efort. BNS, ca entitate clinică, cuprinde nu numai afectarea formării impulsului la nivelul nodului sinusal sau tulburări ale conducerii acestuia către atriul drept (AD), ci și o gamă variată de anomalii atriale care stau la baza dezvoltării tahiaritmiilor supraventriculare. Uneori, pauzele sinusale sunt urmate de tahiaritmii supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce hipotensiune urmată de amețeală sau chiar sincopă. La pacientul cu sincopă de cauză nedeterminată mecanismul este disfuncția paroxistică de nod sinusal care nu poate fi evidențiată de monitorizarea convențională Holter de 24 sau 48 de ore. De asemenea trebuie să acordăm atenție relației dintre sindromul de nod sinusal bolnav și sincopa mediată neurologic. Separat de sincopa produsă de o pauză prelungită la terminarea unei tahicardii în sindromul bradi-tahi, numeroase sincope sunt produse sau favorizate de un arc reflex anormal. Mai mult, dacă o bradicardie evidentă definește sindromul de nod sinusal bolnav, semnificația bradicardiei intermitente și a opririi sinusale este mai puțin clară. Din punct de vedere electrofiziologic, evaluarea funcției nodului sinusal include măsurarea timpului de recuperare corectat al nodului sinusal și timpul de conducere (9). Soluția optimă pentru BNS simptomatică este cardiostimularea electrică permanentă bicamerală, cu modulare de frecvență și funcții antitahicardice, urmată de tratament antiaritmic. Implantarea unui sistem AAIR la acești pacienți este o abordare extrem de economică în termeni de costuri, deși ea este subutilizată din cauza temerilor legate de apariția FA sau de progresia către bloc atrioventricular. Riscul de progresie către bloc atrioventricular este mai mic de 0.01 pe an la pacienții cu o conducere AV normală și fără întârzieri de conducere intraventriculară pe electrocardiograma (ECG) de suprafață la momentul implantului. Blocul atrioventricular constă în întârzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi, atunci când joncțiunea atrioventriculară nu este refractară fiziologic. Analiza unui lot omogen de pacienți consecutivi (n = 618) cardiostimulați electric permanent, având ca indicații BNS, FA cu alură ventriculară lentă, blocul atrioventricular de gradul II și respectiv gradul III, a relevat că ponderea acestei patologii se situează în decada 70-79 ani (figura 31.3). De asemenea, se poate constata că la pacienții vârstnici predomină ca indicație de cardiostimulare tulburarea de conducere atrioventriculară, exprimată prin blocul AV de gradele II și III (figura 31.4). În funcție de tipul blocului atrioventricular și de gravitatea acestuia, anamneza relevă prezența sincopelor Morgagni-Adams-Stokes, lipotimii, amețeli, semne de insuficiență cardiacă (IC), angină pectorală, precum și semne de insuficiență circulatorie cerebrală (delir, stări confuzionale severe). La ascultația cordului se poate constata existența zgomotului de tun, rezultat al întăririi zgomotului 1 prin suprapunerea sistolei atriale și a celei ventriculare. Prelungirea conducerii atrioventriculare poate avea loc atât la nivelul nodului, cât și a fasciculului His. Blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz I constă în alungirea progresivă a intervalului PR până când o undă P este blocată, după care secvența se reia. Blocul atrioventricular de grad înalt este o formă severă a blocului de gradul II, în care două sau mai multe unde P consecutive sunt blocate. Blocul atrioventricular de gradul III se caracterizează printr-o disociație completă între activitatea atrială și cea ventriculară, astfel încât toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS au o frecvență cu atât mai redusă cu cât focarul de scăpare este situat mai jos. În blocul AV de gradul II tip II, cu complex QRS larg, se recomandă cardiostimularea electrică permanentă deoarece probabilitatea de progresie către blocul AV de gradul III și apariția simptomelor este foarte mare (18). IMA, tulburări electrolitice, droguri care pot fi întrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice, betablocante), apnee de somn, hipotermie perioperatorie, inflamație sau hipotermie cauzate de factori ce pot fi evitați. În cazul unui pacient cu perturbări ale conducerii AV, decizia de instituire a cardiostimulării permanente este bazată pe corelația între simptome și ritmul ECG anormal, asociată cu recunoașterea riscului de dezvoltare a unui bloc AV înalt. La pacienții cu bloc AV pacing și sensing la nivelul ventriculilor sunt esențiale. De asemenea trebuie menționat că o analiză tardivă a studiului CTOPP a relevat un beneficiu net al stimulării DDD la pacienții pacemaker-dependenți (22). Un alt studiu, prospectiv, randomizat (PASE – Pacemaker Selection in the Elderly) nu a evidențiat nici o diferență în calitatea vieții la vârstnici, evenimentele cardiovasculare sau deces între pacienții cardiostimulați în modul VVI versus DDD. Aceste studii au dovedit că între 5 și 0.26 dintre pacienții cardiostimulați VVI au dezvoltat sindrom de pacemaker. La acești pacienți trebuie luată în considerare stimularea biventriculară. De asemenea, upgrade sistemelor de pacing AV la sisteme biventriculare ameliorează funcția sistolică a VS (27). Programarea periodică adecvată a sistemelor bicamerale și optimizarea intervalului atrioventricular sunt o resursă generoasă pentru ameliorarea prognosticului și îmbunătățirea calității vieții (28). Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rară la vârstnici, secundară dezvoltării embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic al lupusului eritematos matern (29,30). Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpoziția de vase mari corectată, ostium primum atrial și defectul septal ventricular pot fi asociate cu bloc atrioventricular (BAV) de gradul III. Tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară reprezintă un continuum al tromboembolismului venos, cu importanță crucială la pacientul vârstnic, având în vedere provocările diagnostice și terapeutice pentru clinician. Diagnosticul emboliei pulmonare la vârstnici reprezintă o provocare datorită incidenței crescute a afecțiunii, comorbidităților care pot masca simptomatologia bolii, semnelor clinice nespecifice și a testelor diagnostice cu acuratețe scăzută (1). Acest aspect ar putea fi explicat prin simptomatologia nespecifică și non-discriminatorie, pacienții vârstnici prezentând dispnee cu tahipnee, anxietate sau sincopă, drept unic simptom la debut (15). Conform meta-analizei realizate de Masotti și colaboratorii săi, cel mai frecvent simptom al emboliei pulmonare la vârstnici a fost dispneea, prezentă în proporții variind între 59 și 91,5% dintre cazuri. În cazul subiecților vârstnici, scorurile clinice pre-test prezintă în general valori ridicate, indiferent dacă embolia pulmonară este prezentă sau nu (15,25). Söhne și colaboratorii săi au demonstrat că sensibilitatea și valoarea predictivă negativă a utilizării combinației valorilor negative ale D-dimerilor cu o valoare a probabilității clinice pre-test joasă au fost superioare la subiecții vârstnici comparativ cu alte categorii de vârstă. Din nefericire, prevalența asocierii valorii joase a probabilității clinice pre-test și a D-dimerilor negativi este scăzută la pacienții vârstnici (26). În plus, deși evaluarea D-dimerilor continuă să reprezinte o investigație cu sensibilitate crescută pentru boala tromboembolică (28,29), în cazul populației vârstnice specificitatea acestui parametru scade dramatic (30). În cazul subiecților cu vârsta peste 70 de ani, 0.92 dintre aceștia prezintă valori crescute ale D-dimerilor, probabil consecința comorbidităților coexistente, fiind bine cunoscut faptul că acest test are rezultate fals pozitive în traumă sau intervenții chirurgicale recente, infecții, neoplazii, afecțiuni hepatice (31,32). Avându-se în vedere toate aceste aspecte, deși rolul D-dimerilor și al scorurilor clinice pre-test este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații de linia a doua, pentru a exclude diagnosticul de embolie pulmonară. Cele mai frecvente aspecte electrocardiografice identificate în embolia pulmonară la pacientul vârstnic sunt tahicardia sinusală (18-62,0.05) și blocul de ram drept (4,14732,0.05). Conform studiilor actuale, mai mult de 0.5 dintre pacienții vârstnici au prezentat disfuncție ventriculară dreaptă evidențiată la ecocardiografia transtoracică (20,35,40-42). Aspectul gazelor sanguine arteriale, caracteristic emboliei pulmonare, la subiecții vârstnici, constă în insuficiență respiratorie hipoxemică cu creșterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului. Așadar ecografia Doppler venos a membrelor inferioare reprezintă o metodă diagnostică non-invazivă, sigură și astfel o investigație atractivă pentru confirmarea, dar nu excluderea diagnosticului de tromboembolism venos la pacientul vârstnic. În cazul subiecților vârstnici, rata scintigramelor pulmonare ventilație/perfuzie cu interpretări ambigue, non-diagnostice este mai mare decât la restul categoriilor de vârstă (33,44). De aceea scintigrama ventilație/perfuzie ar trebui efectuată la pacienții cu imagini radiologice pulmonare normale, fără antecedente personale de boli cardiovasculare, iar în cazul unui rezultat non-diagnostic se impune efectuarea de urgență a unei explorări angio-CT (45). Studiile arată că nu există diferențe privind sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă și pozitivă a angio-CT la subiecții vârstnici comparativ cu pacienții tineri și astfel această investigație imagistică reprezintă la momentul actual principala opțiune pentru majoritatea pacienților, indiferent de categoria de vârstă (46,47). La momentul actual angiografia pulmonară este rar necesară, deoarece testele diagnostice non-invazive oferă rezultate concludente. Studiile recente care au inclus pacienți cu vârsta peste 65 de ani au arătat că troponinele au rol prognostic pentru embolia pulmonară, valorile crescute ale acestor enzime cardiace identificând pacienții cu risc de deces prin embolie pulmonară (49-52). În 2005, Righini și colaboratorii săi au propus la pacientul vârstnic un algoritm de diagnostic în care se punea accent pe utilizarea investigațiilor non-invazive de primă linie, respectiv a probabilității clinice pre-test și a ecografiei Doppler venoase, cu confirmare ulterioară a emboliei pulmonare prin angio-CT. Conform acestei strategii diagnostice, D-dimerii nu erau recomandați de rutină, ci doar în cazuri selectate (disponibilitate limitată a altor teste diagnostice sau risc înalt de reacții adverse la substanța de contrast necesară angio-CT). Cu toate acestea, aceiași autori au arătat recent că la pacienții cu vârsta sub 80 de ani, din ambulator, stategia diagnostică bazată pe utilizarea combinată a probabilității pre-test și a valorilor D-dimerilor este cost-eficientă, în timp ce efectuarea ecografiei Doppler venos la membrele inferioare este mai costisitoare. Cu toate acestea, studiul arată că doar 21.39 din totalul de 72.23 de pacienți instabili hemodinamic (0.3) au primit terapie trombolitică, procentul fiind similar cu al pacienților hipotensivi care au beneficiat de acest tratament în trialul International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, respectiv 0.31 (54,55). Un studiu amplu din 2013 arată că, la pacienții vârstnici, inclusiv la cei cu comorbidități, riscul de hemoragii fatale drept complicație a tratamentului trombolitic este mai mic decât numărul de decese, consecința emboliilor pulmonare instabile hemodinamic, la bolnavi la care nu s-a inițiat terapia trombolitică. În plus, acest studiu a arătat că în cazul pacienților cu vârsta peste 60 de ani, fără comorbidități, terapia trombolitică s-a inițiat într-un număr semnificativ statistic mai mic de cazuri, 3.56 din 5.06 (70,4%), comparativ cu subiecții sub 60 de ani, fără afecțiuni asociate, respectiv 6.15 din 7.07 (87,0%). De asemenea, un număr semnificativ statistic mai mic de pacienți cu comorbidități asociate și vârstă peste 60 de ani au beneficiat de terapie trombolitică, comparativ cu subiecții cu afecțiuni asociate, dar cu vârstă sub 60 de ani, respectiv 330 din 37.32 (17,0%) versus 5.34 din 22.78 (23,4%). Studiul a arătat că, indiferent de vârsta pacientului sau de comorbiditățile asociate, mortalitatea a fost mai mare la pacienții care nu au primit terapie trombolitică (61). La pacienții cu embolie pulmonară non-masivă, stabili hemodinamic, anticoagularea reprezintă terapia optimă. Un studiu care a inclus pacienți vârstnici (vârsta medie 86 de ani) a arătat că 0.94 dintre subiecți au prezentat clearance de creatinină mai mic de 80 ml/minut, iar 0.3 sub 30 ml/minut (67). O meta-analiză care a inclus pacienți cu insuficiență renală, nedializați, cu clearance de creatinină mai mic de 30 ml/minut, care primeau tratament cu doze terapeutice de enoxaparină (1 mg/kg de două ori pe zi), a arătat că aceștia prezentau un risc de trei ori mai mare de hemoragii majore și valori semnificativ mai ridicate ale nivelurilor anti-factor X, comparativ cu subiecții cu clearance de creatinină peste 30 ml/minut. Într-un studiu care a inclus 200 de pacienți vârstnici (vârsta medie 85 de ani, clearance de creatinină > 20 ml/min) cărora li s-au administrat doze terapeutice de tinzaparină s-a arătat că rata hemoragiilor majore a fost scăzută (1,5%) și majoritatea acestora au fost atribuite interacțiunilor medicamentoase (68). În ceea ce privește tratamentul cu anticoagulante orale, rezultatele unui studiu prospectiv, care a inclus 2.745 de pacienți care au primit antagonist de vitamină K, au arătat că vârsta peste 70 de ani reprezintă un factor de risc pentru hemoragie direct proporțional cu intensitatea anticoagulării (74). Pentru dabigratan administrat în doză de 150 mg de două ori pe zi, la voluntari sănătoși vârstnici (cu vârsta peste 65 de ani), s-a înregistrat creșterea biodisponibilității acestui compus de 1,7 până la 2 ori comparativ cu adulții tineri (76). De asemenea, s-a demonstrat că, la pacienții vârstnici, timpul de înjumătățire a rivaroxabanului este prelungit. Conform studiului realizat de Veiga și colaboratorii săi, la pacienții vârstnici, o doză scăzută de heparină cu greutate moleculară mică (de exemplu, enoxaparină 40 mg) este eficientă în tratamentul tromboembolismului venos, iar riscul hemoragic este mic (79). De asemenea, există studii care arată că riscul de sângerare la anticoagulante orale este mic la pacientul vârstnic, raportat la datele care arată creșterea exponențială a riscului tromboembolic cu înaintarea în vârstă (80,81). La pacienții la care anticoagularea prezintă contraindicații absolute, filtrul de venă cavă inferioară (VCI) poate fi considerat o alternativă terapeutică. Embolia pulmonară este a treia cauză de deces prin afecțiuni cardiovasculare, după infarctul miocardic și bolile cerebrovasculare. În plus, conform datelor provenite din studii necroptice, aproximativ 0.12 din decesele înregistrate la vârstnici sunt atribuite emboliei pulmonare (87). În special ghidurile americane menționează și creșterea rezistenței vasculare pulmonare peste 3 unități Wood, ca un criteriu suplimentar de definire a hipertensiunii pulmonare arteriale (HTPA) (reprezentată în principal de cea idiopatică și de cea asociată bolilor de țesut conjunctiv și hipertensiunii portale) (4). La vârstnici, creșterea rigidității arteriale în circulația arterială sistemică este determinantă pentru apariția hipertensiunii arteriale (HTA) sistolice izolate și contribuie la creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare (5,6). Într un studiu australian publicat în 2012 (9), care a inclus 165.45 de subiecți diagnosticați ecocardiografic cu HTP (femei/bărbați = 1/1), prevalența HTP la pacienții cu vârsta medie de 35 de ani a fost de 326/100 locuitori (0,3%), dintre care 250/100 cazuri de HTP asociată afectării VS, 15/100 cazuri de HTPA, restul fiind forme idiopatice. La vârstnici, numărul de cazuri de HTP este mai important, mai ales din cauza creșterii îmbolnăvirilor prin insuficiență cardiacă, cu disfuncție diastolică și sistolică, boli pulmonare cronice, fibrilație atrială (FA), tromboembolism subacut sau cronic. În 1958, Heath și Edwards clasifică modificările morfopatologice, în funcție de severitate, în 6 grade, modificările fiind corelate cu evoluția clinică (tabelul 33.4) (18,19). Angio-RM tridimensional cu substanță de contrast non-nefrotoxică (gadolinium) oferă o alternativă neinvazivă cu rezultate cel puțin comparabile cu ale angiografiei standard. O complicație rară, dar severă a administrării de gadolinium este fibroza sistemică nefrogenică, întâlnită la pacienții cu rată de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml/min, situație mai frecventă la vârstnici (1). Renunțarea la fumat, controlul hipertensiunii arteriale (HTA) și a valorilor hemoglobinei glicozilate la diabetici, precum și corectarea dislipidemiei au fost deja discutate și argumentate. În ce privește tratamentul medical sunt considerate importante exercițiile fizice regulate și tratamentul antiagregant plachetar. Majoritatea pacienților vârstnici sunt sedentari și suferă de diverse comorbidități ca boli cardiace, pulmonare sau musculo-scheletale ce îngreunează exersarea fizică. Are, de asemenea, efecte minime antiplachetare (48). La vârstnici se recomandă prudență, deoarece pentoxifilina poate crește TA (49_51). Comparând prostaglandinele cu placebo, unele studii arată beneficii majore în ce privește mărirea perimetrul de claudicație după o perioadă de patru săptămâni de tratament intravenos sau șase luni de tratament oral. Din punct de vedere chirurgical, terapia antiplachetară este utilă în cazul pacienților revascularizați prin intermediul unui bypass (58), reducând rata de ocluzie a grefonului, și mai utilă decât terapia anticoagulantă cumarinică în cazul bypass urilor cu grefon sintetic, comparativ cu cele cu grefon autolog venos (59). Pacienții trebuie selectați în principal în funcție de tabloul clinic, dar este necesară și analizarea beneficiului pe care revascularizarea îl poate aduce stilului de viață. Selecția este în principal judecată în funcție de comorbiditățile asociate, în general mai numeroase la vârstnici, care cresc riscul anestezic și în funcție de beneficiul adus stilului de viață al pacientului. TASC (4) clasifică BAP în funcție de nivel (aortic, iliac, popliteu sau crural) și severitate, în patru clase numerotate de la A la D (figurile 35.5 și 35.6). Cu cât leziunile sunt mai distale sau mai difuze, cu atât mai mult este preferată metoda chirurgicală deschisă celei endovasculare. Două meta-analize largi ce au evaluat experiența cu bypass aorto-bifemural de la introducerea sa la mijlocul anilor ’ 50 până în anii ’ 80 au indicat mortalități similare la 30 de zile de 4,0-4,0.04 (60,61). Experiența acumulată până astăzi a arătat că în cazul bypass aorto-bifemural se poate spera la o permeabilitate primară la 5 ani de 85-90% și la 10 ani de 75-85% (1). Influența raportată a sexului asupra permeabilității grefonului aorto-bifemural este neclară, unele studii indicând rezultate mai puțin favorabile la femei, iar altele, rezultate echivalente pe termen lung. Aorta infrarenală poate fi abordată atât convențional, transperitoneal sau retroperitoneal, cât și laparoscopic. Deocamdată însă nu există trialuri randomizate care să susțină abordarea laparoscopică în fața celei deschise clasice, la fel cum nu există nici dovezi care să favorizeze abordarea transperitoneală celei retroperitoneale sau incizia de abord retroperitoneal verticală celei transversale. Ateroscleroza aortică extinsă până aproape de emergența arterelor renale poate necesita clampare temporară suprarenală pe durata endarterectomiei, aspect ce necesită adesea extinderea cranială a inciziei, facil de realizat în cazul unei incizii xifo-pubiene. Anastomoza proximală poate fi atât termino-terminală, cât și termino-laterală, cea din urmă putând lăsa artera mezenterică inferioară și arterele iliace interne patente, diminuând în acest fel riscul de ischemie pelviană. Însă reimplantarea este rar necesară la pacienții vârstnici, prezentându-se adesea cu un grad avansat de ateroscleroză atât la nivelul arterei mezenterice inferioare, cât și la nivelul ambelor artere iliace interne și cu o circulație colaterală bine dezvoltată în ambele teritorii. Este preferat grefonul din Dacron celui din politetrafluoroetilenă (PTFE), iar folosirea unui grefon autolog (construit din vene femurale superficiale) este rezervată rarelor cazuri când este necesară înlocuirea unui grefon aorto-bifemural infectat. Pacienții cu afectare arterială multisegmentară au, în general, un grad mai mic de reducere a simptomelor. În această situație, o opțiune ar fi un bypass axilo - (bi) femural sau un bypass crossover femuro-femural. Bypass extra-anatomic rar se comportă la fel de bine ca bypass aorto-bifemural în boala difuză și totuși este uneori recomandat. Este necesară folosirea unui grefon din PTFE armat, iar patenața primară la 5 și 10 ani este comparabilă cu cea a bypass aorto-bifemural (1). Abordul arterei iliace comune se face retroperitoneal, iar grefonul folosit este unul sintetic din Dacron sau PTFE. În cazul unei artere femurale superficiale ocluzionate de la origine, anastomoza distală se va face doar pe artera femurală profundă, cu sau fără cuff, în funcție de diferența de diametru dintre conducte. Acesta presupune ca membrul controlateral să permită redirecționarea unui procent din fluxul său arterial către membrul afectat. Patența crossover femuro-femural este inferioară bypass ilio-femural (66). Conform TASC II, tratamentul leziunilor femuro-popliteale este dirijat de tipul de leziune A-D. Tratamentul chirurgical este de elecție pentru leziunile de tip C și D, în timp ce tratamentul endovascular este preferat pentru leziunile de tip A și B. atunci când se face o recomandare de tratament pentru leziunile de tip B și C, trebuie luate în considerare comorbiditățile pacientului (frecvente la vârstnici), consimțământul informat al acestuia și experiența operatorului. Pentru o patenă maximă sunt absolut necesare un inflow adecvat, un conduct de bună calitate și un pat de descărcare maxim (cât mai proximal posibil). Conductul venos are o patenă superioară celui sintetic, în special sub genunchi (1). Astfel, bypass infrainghinal cu patența maximă va fi cel realizat cu o anastomoză proximală pe o arteră femurală comună pulsatilă, utilizând grefon venos autolog și cu o anastomoză distală pe artera poplitee, fără ocluzii sau stenoze distale limitatoare de flux (outflow optim și pat de descărcare maxim). Grefonul autolog utilizat cel mai des este vena safenă internă ipsilaterală. Se poate folosi, de asemenea, vena femurală sau safenă externă, venele membrelor superioare, dacă lungimea acestora permite îndeplinirea condițiilor tehnice descrise mai sus. Lezarea endoteliului venos sau devalvularea incompletă cresc rata de trombozare a grefonului în perioada imediat postoperatorie. Patența unui bypass femuro-popliteal distal cu grefon din PTFE și cuff Miller este net superioară celui realizat fără cuff (67). Rezultatele bypass femuro-crural nu au făcut subiectele unor meta-analize. Unele rapoarte au documentat fezabilitatea bypass pe arterale plantare cu o rată de succes rezonabilă (rata de salvare a piciorului la 5 ani 0.63, permeabilitate primară la 5 ani 0.41) (68). Trialuri randomizate au arătat că fistula arterio-venoasă adițională nu adaugă beneficii în ce privește permeabilitatea și de aceea nu poate fi recomandată. Stenozele la originea arterei femurale profunde pot duce la scăderea fluxului prin vasele colaterale în prezența ocluziei arterei femurale superficiale și pot compromite permeabilitatea unei operații de inflow aortic sau extra-anatomic. Profundoplastia izolată ca procedeu de inflow (fără bypass femural distal) poate fi luată în discuție în prezența unui inflow excelent, stenoză > 0.5 a porțiunii proximale a arterei femurale profunde, flux colateral excelent spre vasele tibiale. Permeabilitatea secundară rezultă din salvarea unui bypass ocluzionat și permeabilitatea asistată rezultă din intervenția preocluzie. Există o serie de parametri ce indică reintervenția de tip angioplastie (clasică sau transluminală) sau interpoziția unui scurt segment venos. Atunci când salvarea membrului este evaluată după tromboza unui bypass infrainghinal, indicația inițială de tratament chirurgical este un factor important. La o serie de pacienți, 48,9% dintre cei cu ischemie critică, ce au beneficiat de bypass infrainghinal, au necesitat cel puțin o operație suplimentară în termen de trei luni, 49,3% au fost readmiși în spital în termen de șase luni, iar 0.54 au necesitat mai mult de trei luni pentru vindecarea leziunilor (4). O examinare retrospectivă a 133 de pacienți care au beneficiat de bypass infrainghinal pentru salvarea membrului a arătat că doar 0.14 dintre pacienți au avut rezultate chirurgicale ideale, definite ca o operație necomplicată, cu ameliorarea simptomelor pe termen lung, menținerea unui status funcțional adecvat, vindecare necomplicată a plăgilor, absența recurențelor sau a operațiilor repetate (Szilagy și colaboratorii, citat de 4). Factorii predictivi independenți ai nereușitei au inclus ambulația afectată la momentul prezentării, nivelul infrainghinal al bolii, boala renală cronică în stadiul final și prezența gangrenei la momentul prezentării. Probabilitatea succesului în prezența multiplilor factori adverși a fost mică (< 0.1). În ansamblu, revascularizarea chirurgicală este garantată pentru pacienții cu leziuni complexe care nu pot fi supuși intervențiilor endoluminale și pentru pacienții mai tineri cu speranță de viață prelungită care necesită o revascularizare mai durabilă. Singurul și cel mai mare trial randomizat controlat ce compară angioplastia cu balon (APTL) cu tehnica chirurgicală ca primă intenție de revascularizare (BASIL 1999_2004, ale cărui rezultate finale au fost publicate în 2010) în ischemia critică severă cauzată de leziuni arteriale infraighinale a condus la concluzii importante pentru decizia terapeutică (72). Astfel, majoritatea pacienților cu ischemie critică severă cauzată de boala arterială infrainghinală sunt cel mai bine tratați prin strategia de revascularizare chirurgicală de primă intenție. APTL a fost adresată fie arterei femurale superficiale, arterei femurale superficiale + poplitee, sau arterei femurale superficiale + arterelor crurale, arterei poplitee, arterei poplitee + arterelor crurale sau doar arterelor crurale. La pacienții diabetici cu ischemie critică a membrelor inferioare, permeabilitatea primară, permeabilitatea secundară și rata de salvare a membrelor pentru bypass-ul pe artera pedioasă au fost de 56,8%,62,7% și, respectiv, 78,2%. La pacienții cu conduct autolog limitat, artera femurală superficială sau artera poplitee poate fi folosită ca inflow fără compromiterea rezultatelor. Rata de salvare a piciorului pentru bypass femuro-tibial cu grefon sintetic a fost de 72,5% la 1 an și 61,9% la 5 ani (74). O meta-analiză ce compară rezultatele bypass infrainghinal la pacienții cu ischemie critică a arătat că vena supra - și infrageniculată s-au comportat mai bine decât grefonul sintetic suprageniculat. Permeabilitatea primară la un an a fost de 83,4% pentru vena suprageniculată, 84,3% pentru vena infrageniculată și 76,3% pentru grefonul sintetic suprageniculat. Doar 0.04 dintre cei care nu trăiau independent au devenit independenți postoperator și doar 0.21 dintre cei care erau non-ambulatori au devenit astfel după operație. Ischemia critică este în general determinată de boală arterială multisegmentară, iar pacienții, frecvent vârstnici, au o gamă largă de comorbidități și o speranță limitată de viață. O problemă importantă legată de utilizarea ratei de salvare a membrului ca o măsură a succesului tratatmentului este aceea că poate fi afectată de o varietate de factori pe lângă procedeul de revascularizare per se. În prezent, tehnicile endovasculare acoperă o mare parte din paleta metodelor terapeutice. Metodele actuale de tratament endovascular sunt extrem de variate, de la APTL cu balon la montarea de stenturi și endoproteze, endarterectomie, tromboliza percutană, trombectomie prin aspirație sau angioplastie subintimală. Dezavantajele nu lipsesc, patența pe termen lung, inferioară chirurgiei, și necesitatea unei noi proceduri de revascularizare sunt principalele critici aduse terapiei endovasculare. Tipul TASC de leziune, disponibilitatea metodei la nivel local, dar și vârsta, comorbiditățile, continuarea fumatului, necesitatea unei alte intervenții viitoare, preferința medicului și pacientului sunt aspecte ce trebuie avute în vedere la fiecare pacient. Problema aplicării terapiei endovasculare în stadiul II a făcut obiectul mai multor trialuri, care au studiat beneficiul suplimentar al APTL versus antrenament fizic sau terapie medicală. Într-o analiză Cochrane realizată în 2008 (75) au fost identificate doar două trialuri randomizate care au comparat rezultatele exercițiului fizic cu terapia endovasculară la pacientul cu claudicație intermitentă, concluziile fiind discordante. Autorii afirmă că terapia prin antrenament fizic ameliorează perimetrul de mers comparativ cu stentarea, în timp ce stentarea ameliorează calitatea vieții (80). Conform TASC, ca regulă generală, leziunile de tip A și B sunt tratate endovascular, în timp ce leziunile de tip C și D chirurgical. Practic, există situații în care au fost raportate rezultate bune și în leziunile C și D abordate endovascular (1). O a doua regulă a terapiei endovasculare se referă la faptul că plasarea stenturilor ar trebui evitată în zonele supuse flexiei marcate (deși există generații noi de stenturi dedicate) și în segmentele care pot servi ca zonă de anastomoză pentru un bypass potențial (39). Atitudinea se bazează pe faptul că procedurile percutane sunt mai puțin traumatice, mai ieftine, pot fi repetate, au mai puține complicații. Astfel, există câteva contraindicații absolute, cum ar fi anevrismul de aortă abdominală, anevrismul de arteră poplitee trombozat, precum și unele afecțiuni hemoreologice. De foarte multe ori însă, alegerea chirurgiei clasice sau a procedeelor endovasculare de primă intenție în ischemia critică periferică este subiect de controversă. În leziunile infrainghinale, decizia depinde de stadiul BAP, gradul de activitate fizică a pacientului și răspunsul la tratamentul medical. Totuși, în ischemia critică, dacă leziunile sunt abordabile endovascular, strategia se aplică mai liberal pentru salvarea membrului vulnerabil. Pentru leziunile femuro-popliteale, terapia endovasculară de primă intenție este recomandată în toate leziunile TASC A-C, și chiar D la pacienții cu contraindicații pentru chirurgie (39). Aceasta nu pare influențată de tipul de stent, motiv pentru care stenturile farmacologic active nu sunt încă aprobate (84). Utilizarea stenturilor de nitinol cu lungime de peste 20 de cm, care evită utilizarea unui număr mare de stenturi scurte, ce se suprapun, este promițătoare. Angioplastia subintimală, deși cu date sărace, este larg utilizată. Pentru leziunile infrapopliteale, de obicei existente la pacienți cu afectare multisegmentară și ischemie critică, scopul este salvarea membrului vulnerabil. Terapia endovasculară este metoda de primă intenție, fiind preferată APTL cu balon, deoarece există dovezi că repermeabilizarea unui singur vas principal ameliorează semnificativ evoluția locală (86). Stentarea este rezervată cazurilor cu APTL suboptimală (39). În Europa este aprobată utilizarea stentului farmacologic ativ (sirolimus) premontat pe balon (87). Informațiile din trialul BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) sunt insuficiente, deoarece se referă doar la APTL cu balon, fără a face referire la tehnicile endovasculare mai noi. Vârsta a marcat și rata complicațiilor legate de abordul vascular, necesitatea de transfuzii, rata nefropatiei de contrast, amputației, evenimentelor adverse majore cardiace. După ajustarea pentru alte variabile, vârsta a influențat doar rata complicațiilor legate de abordul vascular și mortalitatea a fost foarte redusă. Astfel, pacienții foarte vârstnici au fost în proporție semnificativă femei, cu comorbidități asociate – IC, AVC/atac ischemic tranzitor, HTA, boală coronariană, anemie. Complicațiile periprocedurale, deși prezente, nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Studiile anterioare susțin morbi-mortalitatea crescută la vârstnici versus pacienții adulți și tinerii supuși chirurgiei de bypass (4,70,89-94). Rezultate similare sunt raportate pentru APTL în leziuni femuro-popliteale și în ischemia critică (96-100). Registrul BMC2 PVI completează datele la vârstnici, concluzionând că terapia endovasculară este sigură, cu o rată redusă de complicații legate de abord, dar cu mortalitate și evenimente adverse cardiace acceptabile. Pacienții cu BAP se prezintă în marea majoritate a cazurilor în stadiul de ischemie critică, ce corespunde frecvent unor leziuni multiple, etajate, atât supra -, cât și infrainghinal, ceea ce se numește boală arterială multisegmentară. Tehnicile hibrid ar trebui să aibă și beneficii clinice și economice deoarece permit rezolvarea leziunilor chiar în cazul afectării vasculare complexe multifocale. În plus, această categorie de pacienți include frecvent vârstnici, cu comorbidități semnificative, care îi plasează în categoria cu risc crescut pentru intervenții chirurgicale majore. De aceea, scăderea gradului de complexitate și invazivitate a unui procedeu chirurgical prin combinarea cu o tehnică endovasculară este de preferat. Prin abordarea hibrid se evită provocările tehnice ale intervențiilor pur endoluminale și se previn riscurile operatorii ale chirurgiei reconstructive arteriale majore. Rezultatele tratamentului par să fie la fel de bune ca acelea obținute prin revascularizarea clasică (4). Tehnica endovasculară poate fi realizată după caz percutan prin tehnica crossover sau via cut-down prin artera femurală comună ipsilaterală, care permite reconstrucția arterei femurale prin interpoziția unui graft sau endarterectomie urmată de angioplastie cu petec. Folosirea unui procedeu endovascular de inflow – fie pe segmentul aorto-iliac, fie pe artera femurală superficială – nu pare să compromită permeabilitatea pe termen lung a bypass distal (104). Rămâne problema superiorității endoprotezelor comparativ cu stentarea în tratamentul hibrid al bolii aorto-iliace, care necesită confirmare în studii prospective viitoare (103). Rata permeabilității primare după procedeele hibrid pentru boala ocluzivă aorto-iliacă este probabil ceva mai mică dacât cea pentru intervențiile pur endovasculare pe segmentul aorto-iliac, cu permeabilitate la 5 ani de 0.6 pentru procedeele hibrid și permeabilitate la 4 ani de 0.68 pentru APTL și 0.77 pentru APTL cu stentare (103). La pacienții la care endarterectomia de arteră femurală comună (AFC) este necesară, accesul direct prin această arteră poate oferi oportunitatea realizării simultane a tratamentului endovascular al arterei iliace externe sau al arterei femurale superficiale. În cazul afectării AFC, tratamentul chirurgical oferă posibilitatea de a realiza endarterectomia pe segmente adiacente afectate ale AFP și ale AFS, sau oportunitatea de recanalizare hibrid a arterelor iliace sau a AFS. Resursele terapeutice există, se diversifică și se perfecționează, pentru a răspunde unui număr cât mai mare de pacienți, inclusiv vârstnicilor, segment încărcat de comorbidități, dar și de patologie arterială complexă. Termenul anevrism definește dilatarea permanentă a unui vas cu mai mult de 0.5 față de dimensiunea normală, dilatare ce interesează toate cele trei straturi parietale (intima, media, adventicea). Din punct de vedere morfologic, anevrismele adevărate pot fi fusiforme (dilatație simetrică, aspect cilindric al vasului) sau sacciforme (afectează doar o porțiune a peretelui aortic și comunică printr-un colet cu lumenul), iar pseudoanevrismele, doar sacciforme. Evolutiv, anevrismele se pot complica prin ruptură, hematom intramural, disecție (anevrism disecant), tromboză și, mai rar, inflamație, formarea de fistule aorto-venoase sau aorto-enterice, embolizare periferică și infecție. Anevrismele de aortă ascendentă sunt frecvent secundare degenerării mediei sau progresiei proceselor aterosclerotice. Anevrismele de arc distal, aortă descendentă toracică sau toraco-abdominală sunt de etiologie aterosclerotică (1). Anevrismele localizate la nivelul sinusurilor Valsalva și aortei ascendente și ectazia anuloaortică determină regurgitare aortică secundară prin dilatarea inelului valvular. În cazul apariției complicațiilor cu risc vital (disecție, hematom intramural, ruptură, ulcer penetrant), pacienții prezintă sindrom aortic acut caracterizat prin instalarea bruscă a durerii toracice severe, cu iradiere cervicală, dorsală sau/și abdominală asociată sau nu cu stare de șoc (cianoză, tegumente marmorate, status mental alterat, tahicardie, hipotensiune). În cazul apariției complicațiilor, durerea este acută, cu iradiere lombară, iar semnele vitale pot rămâne mult timp normale deoarece ruptura se produce cel mai adesea retroperitoneal, ceea ce limitează extravazarea. Conform Yale Center for Thoracic Aortic Disease, rata medie de creștere a anevrismelor aortei toracice este de 0,1 cm/an, mai mare în cazul celor localizate la nivelul aortei descendente, anevrismelor disecante și la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv. În caz de comorbiditate cardiacă, renală, hepatică, boală vasculară periferică, tratamentul igieno-dietetic și medicamentos precedă secvențialitatea chirurgicală orientată de severitatea leziunilor, anevrism, coronare, carotide, sistem vascular periferic. Evaluarea completă a comorbidităților este obligatorie în cazul intervențiilor elective la pacienții septuagenari și octagenari. Numeroase studii demonstrează acceptabilitatea unui risc perioperator la pacienții vârstnici care necesită chirurgia aortei, deși acest risc este semnificativ crescut comparativ cu cel înregistrat în chirurgia valvulară sau coronariană la aceeași grupă de vârstă. Marele avantaj rămâne vizualizarea calcificărilor, stenturilor, bypass (figurile 35.3 și 35.4). Pe de altă parte, prezența a numeroase plăci calcificate în peretele arterial, situație frecventă la vârstnici, face dificilă evaluarea patenței lumenului arterial (38,41). În această clasificare, leziunile plexiforme sunt reprezentate de dilatarea peretelui vascular arterial, care se complică ulterior cu proliferarea intraparietală de celule endoteliale, apariția trombilor de fibrină și a zonelor de necroză, care se dezvoltă chiar la nivelul peretelui vascular și fac dificil diagnosticul diferențial cu un tromb recanalizat (18). Leziunile angiomatoide se caracterizează prin apariția unor vase sanguine conglomerate în vecinătatea unei artere pulmonare de tip muscular. În literatură au fost descrise câteva cazuri rare, diagnosticate la pacienți vârstnici, la care mecanismul HTP a fost ocluzionarea vaselor mici arteriale și venoase cu celule maligne (11,20). Au fost descrise mutații specifice a două gene care codifică receptorul TGF &b.beta; (transforming growth factor – beta). Cele două gene, BMPR2 și activin like kinaza 1 (evidențiată în HTP din telangiectazia hemoragică ereditară), au fost implicate în patogenia HTP familiale (21,22). Majoritatea substanțelor vasodilatatoare (prostaciclină, oxid nitric) au un nivel scăzut, în timp ce moleculele vasoconstrictoare constrictoare au valori crescute (tromboxan, endotelină). Statusul procoagulant este reprezentat de creșterea nivelului de fibrinopeptid A sau PAI 1, în timp ce activatorul tisular al plasminogenului este scăzut. Metaboliții acidului arahidonic, prostaciclina și tromboxanul A 2, au activitate antagonistă. Prostaciclina este vasodilatator, inhibă activarea plachetară și are proprietăți antiproliferative, în timp ce tromboxanul A 2 este vasoconstrictor și activator al plachetelor. În HTP, endotelina 1 are niveluri crescute, iar clearance-ul la nivel pulmonar este scăzut. Oxidul nitric are importante proprietăți vasodilatatoare și este produs de trei izoforme ale enzimei eNOS (nitric oxid sintetaza). În special izoforma NOS endotelială a fost foarte mult scăzută în studiile de HTP. Metodele de evaluare a pacienților cu HTP sunt relativ constante, dar la vârstnici sunt prezente unele caracteristici, dependente de frecvența mai crescută a unor afecțiuni pulmonare sau cardiovasculare. Simptomele nespecifice includ dispneea, fatigabilitatea, angina, sincopa, disconfortul abdominal. La auscultația cordului sunt evidente întărirea zgomotului 2 în focarul pulmonarei, suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană, audibil în spațiul V, parasternal stâng, galopul ventricular drept. Evaluarea paraclinică indică faptul că după apariția FA pacienții cu HTP au dimensiuni mai mari ale AS, creșterea presiunilor în capilarul pulmonar și, la cateterismul cardiac, presiuni crescute în artera pulmonară și în AD Concomitent, ecocardiografia evidențiază disfuncția VD și diminuarea mai importantă a excursiei inelului tricuspidian (TAPSE) (31). FA este mai frecventă la pacienții cu insuficiență cardiacă cu sau fără disfuncție sistolică și conduce, în timp, la dilatare atrială, agravarea HTP, creșterea riscului embolic și scăderea supraviețuirii. O altă tulburare de ritm frecventă este tahicardia supraventriculară, care are o incidență de 2,8% (31). Oximetria și polisomnografia sunt utile pentru diagnosticul de apnee de somn. Diagnosticul de HTP este foarte bine corelat cu măsurătorile realizate la cateterismul cordului drept, când velocitatea regurgitării tricuspidiene depășește 3,4 m/s și presiunea estimată în artera pulmonară este mai mare de 50 mmHg (1). La acești pacienți se pun în evidență dilatarea AS, hipertrofia concentrică de VS, criteriile de diagnostic ale disfuncției diastolice de VS (modificările fluxului transmitral de tip relaxare întârziată sau pattern restrictiv, valorile raportului E/E ’ peste 15) (33). Computer tomografia aduce informații suplimentare pentru diagnosticul emfizemului pulmonar sau pneumopatiilor interstițiale fibrozante. Informații anatomo-funcționale sunt furnizate de rezonanța magnetică, care poate evalua și funcția VD. Permite obținerea unor date prognostice (prin dozarea repetată a endotelinei sau NT proBNP) sau privind etiologia HTP (teste serologice pentru HIV, hepatite virale, teste specifice pentru diagnosticul unor colagenoze). După testarea toleranței și a siguranței la nivel renal, se pot obține rezultate favorabile cu inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei, sartani, spironolactonă (35). Blocantele de canale de calciu sunt recomandate la pacienții la care testul de vasoreactivitate este pozitiv, mai ales în hipertensiunea pulmonară idiopatică sau în cea asociată altor sindroame (36). Administrarea blocantelor de calciu se face cu creșterea progresivă a dozelor, până la dozele maxime tolerate (120_240 mg/zi pentru nifedipină și 240_720 mg/zi pentru diltiazem). În practică, pentru vârstnici este mai prudentă utilizarea unor doze moderate de blocante ale canalelor de calciu pentru a nu produce hipotensiune arterială sau bradiaritmii. Epoprostenolul este utilizat în administrare intravenoasă, treprostinilul se poate administra subcutanat, iar iloprost este disponibil pentru administrarea intravenoasă, sub cutanată și inhalatorie. Terapia inhalatorie are avantajul că este mai bine tolerată, fiind selectivă pentru circulația pulmonară. Au fost menționate ca efecte adverse și tusea, vasodilatația periferică sau durerile osteoarticulare (36,37). Bosentan este un blocant neselectiv al receptorilor ETA și ETB, care a avut rezultate mai ales la pacienții cu sclerodermie sau cu HTP idiopatică. Ca efecte secundare au fost citate congestia nazală, epistaxis, tulburări de vedere, simptome de reflux gastroesofagian, prin scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior. Cele două entități sunt manifestări ale aceleiași boli, cu factori predispozanți comuni, dar cu trăsături clinice și prognostice distincte. Conform datelor furnizate de Naess și colaboratorii săi, până la vârsta de 50 de ani, incidența TVP este de maxim 1 la 1 pacienți, comparativ cu 8 la 1 pacienți după vârsta de 85 de ani (1). Alte statistici raportează la vârstnici o frecvență a bolii de 0.01 comparativ cu 1 din 1 de pacienți în rândul populației adulte până la 50 de ani, sau 1 din 100 de persoane în copilărie (3). Datele de epidemiologie la populația peste 65 de ani sunt completate de trei studii dedicate unui studiu de cohortă multicentric din SUA (Cardiovascular Health Study), un studiu populațional din vestul Franței și un studiu amplu din Norvegia (citat de Rosendhal-4), care afirmă o incidență similară de 43163/1 pacienți. Incidența cumulativă a trombozelor venoase depășește 0.15 la 90 de ani și aproximativ 0.6 dintre evenimentele trombotice venoase apar la vârste de 70 de ani și peste (1). Astfel, persoanele vulnerabile la un anumit factor de risc vor dezvolta tromboza precoce (de exemplu, trombofilia), la vârste înaintate aceeași populație fiind mai puțin afectată per primam de același factor de risc. O meta-analiză publicată de Pottier (citată de 17) arată că odds ratio (OR) a fost > 2 la pacienții imobilizați versus pacienți cu patologie medicală. Neoplaziile cresc riscul de TVP de 7 ori la vârste mici comparativ cu populația generală, riscul relativ fiind influențat de momentul diagnosticului, tipul de cancer (la adenocarcinom riscul crește de 3 ori), localizarea (risc anual maxim în cancerul de pancreas, de 0.1), extensia tumorii (prezența metastazelor crește riscul de 20 de ori comparativ cu populația generală), tipul de tratament (chimioterapia are risc dublu), asocierea mutațiilor protrombotice (de 12 ori) (4). IC dreaptă cu retenție hidrosalină evidentă poate condiționa în mod particular riscul de TVP. Terapia de substituție hormonală crește riscul de accidente trombotice, utilizarea combinată de estrogeni și progestative fiind mult mai nocivă decât preparatele estrogenice (23). Factorii genetici nu pot explica per se riscul trombotic. Într-un studiu multicentric adresat trombofiliei familiale (EPCOT), rata anuală de TVP a fost de 8/1, fără o relație clară cu vârsta (24). Nivelul factorilor procoagulanți crește cu vârsta și este un determinant al riscului de tromboză, cel puțin în ceea ce privește antigenul factorului V (risc de 2 ori mai mare), mutația factorului V (de 5 ori), mutația PT20210A (de 1,5-4,5 ori), factorul VIII (de 3 ori), D-dimerii sau fibrinogenul (4). În anasamblu, se estimează că factorii genetici sunt responsabili de evenimentele trombotice. Injuria endotelială subtilă, care este inevitabilă la vârstnici, este însoțită de activarea celulelor endoteliale de către citokine și activarea coagulării. Recent a fost postulat rolul în hemostază al microparticulelor derivate din celule (fragmente de membrană) în cursul proceselor de activare celulară și/sau apoptoză, care devin locul de asamblare pentru diverse molecule procoagulante și cărăuși ai factorului tisular, cel mai important promotor al generării de trombină (31). Inflamația ar putea fi elementul-cheie care afectează echilibrul hemostazei, care acționează asupra unui sistem venos modificat structural și funcțional alături de răspunsul modificat la droguri (5). Diagnosticul de TVP la vârstnici poate fi dificil, deoarece acești pacienți sunt frecvent asimptomatici sau se prezintă cu simpotme atipice. La vârstnici, sensibilitatea D-dimerilor este înaltă, dar specificitatea scăzută, din cauza comorbidităților asociate. În Baltimore Longitudinal Study on Aging (BLSA), autorii demonstrează relația cu prevalența înaltă a condițiilor proinflamatorii și creșterea anomaliilor lipidice, anemiei și obezității (41). Evaluarea anatomo-fiziologică pretratament este ultima etapă a diagnosticului cu impact asupra deciziei terapeutice. În practică se acceptă evaluarea prin ultrasonografie duplex cu compresie pentru TVP a membrelor și venografie CT/RM pentru TVP ilio-cavă. Deși tratamentul TVP urmărește principiile generale, la vârstnici pot apărea probleme specifice (scăderea în greutate, afectarea renală, comorbidități, riscul de cădere) care necesită nuanțarea terapiei (43). Utilizarea anticoagulării la vârstnici este de departe o necesitate atât pentru profilaxie, cât și pentru tratamentul curativ al TVP. Într-un studiu pe 852 de pacienți vârstnici din secții medicale, prevalența TVP diagnosticată ecografic a fost de 15,8%, iar cea a TVP proximale de 5,9%, deși mai mult de jumătate primiseră profilaxie anticoagulantă (48). În mod clasic, inițierea terapiei cu anticoagulante se poate face cu HGGM, heparină nefracționată, fondaparină. La pacienții cu TVP extensivă ilio-femurală cu circulație compromisă se recomandă administrarea heparinei nefracționate. Se recomandă monitorizarea funcției renale prin clearance de creatinină calculat prin formula Cockroft-Gault (și nu MDRD) (49). Dacă anticoagulantul oral este o antivitamină K, pentru anticoagularea pe termen limitat se va menține INR între 2 și 3, inclusiv la pacientul vârstnic. Foarte importantă la această categorie de pacienți este monitorizarea periodică a raportului risc - beneficiu, deoarece la vârstnici schemele de tratament se modifică mai frecvent, mai ales pentru afecțiuni acute, sunt mai complexe, apar noi comorbidități (49). ACO noi (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sunt aprobate de Food and Drug Administration (FDA) și European Medicine Agency (EMA) pentru profilaxia și tratamentul tromboembolismului pulmonar venos, iar eficiența și siguranța au fost demonstrate în trialuri de fază III (5258). Pentru vârstnici, ele oferă confortul unei anticoagulări eficiente fără necesitatea monitorizării lunare, iar durata scurtă de acțiune oferă avantajul controlului unei eventuale sângerări. În trialurile RE-COVER I și II, eficiența heparinei urmată de dabigatran a fost similară strategiei clasice de anticoagulare la pacienții de 75 de ani și peste, dar reducerea riscului de sângerare majoră nu s-a păstrat la vârstnicii cu clearance renal redus (57,58,61,62). Trialurile EINSTEIN arată că riscul de recurență nu este dependent de vârstă la utilizarea rivaroxaban comparativ cu warfarina (3,7% la vârstnici versus 2,1%). Foarte important, la sub-grupul de vârstă de 75 de ani și peste, rivaroxaban a scăzut semnificativ rata hemoragiilor majore, spre deosebire de warfarină, la care rata a fost de 3,5 ori mai mare (55,56). Datele trebuie însă judecate sub rezerva faptului că vârstnicii au fost subreprezentați în aceste trialuri, că nu există date la vârstnicii peste 80 de ani și cei care asociază disfuncție renală, situație reală și frecventă în practică, iar rata complicațiilor hemoragice nu s-a raportat la durata terapiei. Tratamentul tromboreductiv cuprinde metode bazate pe tromboliză sistemică sau ghidată pe cateter asociată sau nu cu trombectomie mecanică. Strategia este aplicabilă în TVP ilio-femurală și este superioară anticoagulării, conform meta-analizei lui Hull. Pentru pacientul vârstnic cu TVP proximală, cu extensie a trombusului și risc de embolie pulmonară, dar în același timp cu risc hemoragic, o alternativă ar putea fi plasarea unui filtru în vena cavă inferioară, temporar sau permanent, după caz (47). Refluxul venos este cauzat de distrugerea valvelor, ce poate fi primară - prin schimbări degenerative ale cuspelor sau secundară prin slăbirea comisurilor valvulare și lărgirea acestora. În ambele cazuri, hipertensiunea venoasă persistentă timp îndelungat duce la apariția varicelor, edemului, durerii, eczemei, lipodermatosclerozei și, în final, a ulcerelor. De real ajutor din punct de vedere epidemiologic a fost adoptarea clasificării CEAP (clinică, etiologică, anatomică a insuficienței venoase cronice (69) (tabelul 34.4). O metaanaliză din 2005 a mai multor studii la toate categoriile de vârstă a publicat o incidență de 0.01 a ulcerelor venoase cronice (C5 C6), 5-10% a modificărilor cutanate (C4), 30_50% a varicelor hidrostatice (C2) și 0.8 a telangiectaziilor (C1) (70). Presiunea venoasă de repaus este în jur de 90 mmHg (cu variații în funcție de înălțime), scade la 30 mmHg postambulator în cazul unui pacient sănătos și revine la 0.9 din valoarea normală după aproximativ 30 de secunde. TVP, cu incidență crescută la vârstnici comparativ cu alte categorii de vârstă (7), determină creșterea presiunii venoase postambulatorii, în loc de scăderea sa (71). Din experiența Clinicii de Chirurgie Vasculară, aceste cazuri se întâlnesc cel mai adesea la vârstnicii ce asociază insuficiența cardiacă (IC) dreaptă și insuficiență tricuspidiană severă. În cazul tromboflebitei superficiale se va palpa ușor cordonul venos trombozat pe toată lungimea sa în cazul suspiciunii de comunicare cu sistemul venos profund (extinderea unui tromb al venei safene interne în vena femurală comună sau, mai rar, al unui tromb al venei safene externe în vena poplitee). Deși în cazuri particulare poate fi utilă venografia clasică sau venografia RM, examenul Duplex este universal acceptat ca fiind cel mai util în toate tipurile de patologie venoasă (1,7), inclusiv în boala varicoasă recurentă și suspiciunea de reflux a venei poplitee în vena safenă externă. Un consens internațional din 2005 a decis că medicamentele venoactive sunt utile în tratamentul insuficienței venoase cronice (82). O analiză similară făcută de grupul Cochrane pe 55 de studii clinice randomizate nu a ajuns la aceeași concluzie și consideră că nu există dovezi pentru a folosi medicamente venotonice pentru tratamentul insuficienței venoase cronice (83). De asemenea, are efecte antiinflamatoare, antialergenice, anticancerigene (chelator al radicalilor liberi de oxigen) și vasoprotectoare (86). Sulodexid (Vessel Due), o mixtură orală activă de glicozaminoglicani (GAG) cu proprietăți antitrombotice și antifibrinolitice, are un număr tot mai mare de evidențe asupra rolului său antiinflamator, protector endotelial și al matricei extracelulare, efecte benefice în tratamentul insuficienței venoase cronice. În insuficiența venoasă cronică secundară bolii varicoase sau unui episod trombotic, doza de 50_100 mg/zi, cel puțin 60 de zile, ameliorează semnificativ presiunea venoasă în venele safenă și tibiale, prin efectul asupra factorilor trombotici și vâscozității plasmatice (95). Pentoxifilina, un medicament cu efecte principale hemorheologice, aparent reduce adezivitatea leucocitelor, inhibă activarea neutrofilelor și scade eliberarea de radicali liberi de oxigen (97). Același efect benefic îl are și prostaglandina E1, prin reducerea activării leucocitare și inhibare plachetară (101,102). Tratamentul tromboflebitei superficiale include medicație anfiinflamatoare sistemică și/sau orală, precum și antalgice. Reprezintă tratamentul primar al insuficienței venoase cronice (1,7). Cele inelastice oferă o compresie susținută mai bună decât cele elastice, deoarece nu oferă posibilitatea de a acomoda variații de volum, însă necesită o cunoaștere temeinică a tehnicii de aplicare fiindcă pierd 0.25 din presiunea exercitată în prima oră după aplicare, prin reducerea imediată a volumului membrului inferior respectiv (7). Prin contrast, bandajele elastice sunt ușor de aplicat, însă nu oferă aceeași presiune susținută în timpul mersului, comparativ cu cea de repaus, ca un bandaj inelastic. Pe de altă parte, pacienții cu comorbidități importante și o speranță de viață scăzută sunt candidați preferați pentru tratamentul non chirurgical, deși acesta nu elimină cauza bolii de bază, ci doar ajută la îmbunătățirea simptomelor și profilaxia evoluției bolii către un stadiu mai avansat. De la prima ligatură a venei safene interne, ce a fost realizată acum aproximativ 120 de ani, și până în ziua de azi, tehnicile chirurgicale pentru tratamentul insuficienței venoase cronice au evoluat considerabil. Tehnica chirurgicală deschisă constă în ligatura înaltă a venei safene interne (aproape de confluența cu vena femurală comună), ligatura tuturor colateralelor joncțiunii safeno-femurale, stripping venei safene interne și excizia individuală a tributarelor. Tehnicile endovasculare apelează la diferite metode de ablație endovasculară (scleroterapie cu sau fără ghidare ecografică, laser, radiofrecvență) care reușesc ocluzia venelor fie prin procese chimice, fie fizice (termice). Anestezia locală în combinație cu cea tumescentă pe traseul venei safene interne este preferată la pacienții cu multiple comorbidități, intervenții limitate deschise și la cei ce beneficiază de tehnici endovasculare. Tehnica clasică de tratament a refluxului safeno femural constă în ligatura înaltă a venei safene interne în apropierea joncțiunii cu vena femurală comună, preferabil distal de ultima tributară de la acest nivel, dacă permite anatomia (fără stenozarea venei femurale), ligatura și dividerea tuturor tributarelor de la nivelul joncțiunii safeno femurale, stripping-ul venei safene interne la nivelul coapsei și flebectomiile individuale ale tributarelor importante de la nivelul gambei și coapsei. La aceasta se poate adăuga stripping-ul unei accesorii anterioare de la nivelul coapsei, ligatura venei safene externe dacă există reflux safeno-popliteu și ligatura perforantelor incompetente. O tehnică chirurgicală corectă, împreună cu profilaxia antibiotică preoperatorie în doză unică și pansamentul compresiv postoperator (până la 43295 zile) minimalizează riscul acestor complicații. Pentru realizarea acestor scopuri, metodele endovenoase includ scleroterapia (cu sau fără ghidaj ecografic), ablația endovenoasă laser sau cu radiofrecvență și laserele cutanate sau lumină pulsatilă. În mod incontestabil, ligatura și stripping-ul venei safene interne, împreună cu flebectomiile individuale oferă o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, comparativ cu tratamentul non chirurgical (115,116). Nu există diferențe între cele trei metode în ce privește analiza calitatății vieții după prima lună postoperator (117_123). Agonistul parțial al receptorului acetilcolinic nicotinic numit vareniclină este dovedit a fi cel mai util (11,12). Conform studiilor, numeroși vârstnici sunt de părere că renunțatul la fumat nu are un efect benefic asupra stării lor de sănătate (13), în ciuda dovezilor științifice contrarii (14). Recomandarea Asociației Americane de Diabet (ADA) este de a menține nivelul hemoglobinei glicozilate sub 0.07 în cazul majorității adulților relativ sănătoși și sub valoarea de 0.08 în cazul celor vârstnici sau cu o speranță de viață mai mică de 5 ani (17). Tratamentul medicamentos antihipertensiv trebuie ajustat fiecărui pacient în funcție de comorbidități și medicația asociată, începându-se cu cea mai mică doză terapeutică a unui singur medicament, sub monitorizarea efectelor adverse (19). Deși nu există studii care să abordeze în mod particular beneficiile tratamentului dislipidemiei în cazul vârstnicilor cu boală vasculară periferică, este demonstrată scăderea riscului de AVC și afecțiuni cardiace în cazul pacienților tratați cu statine (22,23). Se recomandă menținerea colesterolului sub valoarea de 2,6 mmol/l (24), mortalitatea fiind cu atât mai scăzută cu cât doza de statine este mai mare – de exemplu, atorvastatin 80 mg/zi, în loc de 10 mg/zi, prin reducerea evenimentelor coronariene (3). Recomandările principale ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) sunt înlocuirea grăsimilor saturate cu cele nesaturate, întâlnite mai ales în carnea de pește, și consumul preferențial de vegetale care să asigure o cantitate optimă de antioxidanți, fibre, niacină, folați și vitamine B, C și E (3). Palparea pulsurilor (carotidian, brahial, radial, ulnar, femural, popliteal, tibial posterior și pedios), inclusiv a aortei abdominale pentru detectarea unui eventual anevrism ce are incidență crescută la vârstnici, este obligatorie. Examenul Doppler cu aparatul portabil cu sondă de 8 MHz trebuie să fie parte integrantă a tuturor examenelor vasculare de rutină (27), fiind util mai ales în cazul pacienților diabetici cu ulcere considerate neuropate (3). Măsurarea indicelui gleznă -braț (IGB) este o procedură neinvazivă ce poate fi de mare ajutor în confirmarea diagnosticului de BAP la vârstnici. Caracterul neinvaziv al ecografiei Duplex asistată color, precum și sensibilitatea de 84-87% și specificitatea de 92-98%, comparativ cu angiografia în cazul arterelor infrainghinale până la nivelul arterei poplitee distale (30-32), au făcut ca această metodă să fie recomandată ca primă investigație imagistică vasculară, atât pentru diagnostic și planificare preoperatorie, cât și pentru supravegherea postoperatorie a bypass infrainghinale realizate cu grefon autolog (33). Având în vedere că în ultimii 43388 ani tratamentul endovascular a luat o amploare considerabilă, un argument important în favoarea angiografiei este posibilitatea de a diagnostica și trata într-o singură ședință. Ghidul ESC din 2011 susține ideea că angiografia este rezervată cazurilor care vor fi revascularizate, mai ales când se aplică proceduri hibride (39). Utilizarea CT multidetector oferă o imagistică de înaltă rezoluție, cu sensibilitate și specificitate de 0.95, repectiv 94-98% (mai înaltă pentru leziunile aorto-iliace) (39). În schimb, la femei, valorile acestor parametri ai profilului lipidic cresc rapid după menopauză și se mențin la valori superioare celor existente la bărbații cu vârstă similară. Prevalența micro - și macroangiopatiei, precum și a mortalității este mai mare la vârstnicii cu DZ tip 2, comparativ cu adulții tineri (61). Astfel, un amplu studiu populațional, realizat de Stevens și colaboratorii săi, a arătat că obezitatea și supraponderea determină creșterea mortalității globale (64). Diagnosticul infarctului miocardic acut poate fi dificil la vârstnici, deoarece simptomele anginoase tipice lipsesc adesea, pacientul putând fi asimptomatic, dezvoltând așa - numitul sindrom coronarian silențios. În plus, vârstnicul cu boală coronariană prezintă adesea simptome atipice, vagi, nespecifice, durerea anginoasă are frecvență mai mică comparativ cu adultul tânăr și prezintă mult mai adesea simptome de insuficiență cardiacă. În plus, având în vedere faptul că boala arterială periferică, boala coronariană și boala cerebrovasculară prezintă factori de risc comuni, mulți pacienți vârstnici prezintă adesea afectare vasculară în multiple teritorii. În ceea ce privește detorsiunea VS, s-a demonstrat că la vârste mici aceasta se produce simultan cu alungirea VS în sens longitudinal și circumferențial, în timp ce mai târziu în copilărie detorsiunea se produce mai precoce în timpul perioadei de relaxare izovolumică și această tendință continuă spre vârsta mijlocie, când detorsiunea este aproape completă înaintea deschiderii valvei mitrale (9). Degenerarea mixomatoasă, cu prolaps al valvei mitrale, este de asemenea întâlnită la pacientul vârstnic și reprezintă o cauză frecventă a regurgitării mitrale. Modificările anatomice toracice și patologia extracardiacă frecvent asociată (pahipleurita, emfizem, deformări toracice, ascita) explică de ce examinarea ecocardiografică se face adesea în condițiile unor ferestre ecografice deficitare. Este notată de asemenea o cantitate crescută de lipofuscină intramiocitar, iar intermiocitar crește cantitatea de țesut adipos (10). Aceste modificări explică apariția suflurilor sistolice ejecționale de la baza cordului. Reducerea complianței și creșterea rezistenței peretelui ventricular au impact asupra presarcinii. Frecvența cardiacă maximă este inferioară celei a adulților, deoarece, pe de o parte, funcția nodului sinusal scade prin fibroza degenerativă, iar pe de altă parte, intervine răspunsul diminuat la stimularea beta-adrenergică. Interacțiunea anormală a monocitelor și a trombocitelor cu peretele vascular conduce la acumularea în intimă a celulelor, lipidelor și detritusurilor responsabile de dezvoltarea plăcii aterosclerotice. Când suprafața luminală este redusă cu peste 0.8, fluxul vascular este redus și în repaus (12). Mai multe studii au demonstrat că pacienții cu BCI care se prezintă cu edem pulmonar acut sunt, în general, mai vârstnici decât cei cu manifestări tipic anginoase (29). Într-un alt studiu, care a analizat 940 de subiecți bărbați cu vârsta medie de 71 de ani instituționalizați, determinarea nediscriminativă a troponinei înalt sensibile a indicat valori pozitive la 872 de subiecți (92,8%), ceea ce confirmă lipsa de specificitate la această categorie de pacienți (21). În concluzie, o valoare pozitivă a troponinelor înalt sensibile la camera de gardă, la pacienții vârstnici, trebuie întotdeauna judecată în contextul clinic particular în care se găsește pacientul și interpretată cu prudență, mai ales dacă valorile nu sunt crescute în mod semnificativ. Scorul GRACE calculat a variat între 181 și 325, iar decesul sau reinfarctizarea la 6 luni au fost de 49,2%. Este interesant de remarcat că, deși scorul CRUSADE este cel mai exact cu privire la predicția evenimentelor hemoragice, vârsta nu este un factor independent, fiind inclusă în calcularea clearence creatininei. Terapia antitrombotică, atât cea antiagregantă, cât și cea anticoagulantă, sunt în centrul managementului medical în NSTE-ACS. Tot un prodrog ca și clopidogrelul, necesită însă o singură etapă de metabolizare hepatică, realizând astfel o inhibiție a activității plachetare mai rapide și mai intense. Dispneea și aritmia ventriculară au fost mai frecvente în grupul tratat cu ticagrelor față de cel tratat cu clopidogrel, fără însă a exista vreo dovadă cu privire la interacțiunea vârstă - tratament. Inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa sunt droguri care acționează la nivelul căii finale a agregării plachetare, sunt administrate intravenos și se asociează cu risc hemoragic crescut. Practica a arătat că APTL în cadrul SCA asociat cu utilizarea GPIs la pacienții vârstnici octagenari și nonagenari are o rată mare de succes, cu un risc de sângerare acceptabil (31). Conform așa-zisului paradox al raportului tratament - risc foarte înalt, pacienții vârstnici sunt frecvent subtratați, atât în cazul patologiei acute, cât și în cazul patologiei cronice. Dislipidemia (0.37), obezitatea (0.27), antecedentele heredocolaterale (0.2), fumatul (0.2) sunt mai puțin frecvente la vârstnici (11,12). Examenul clinic la pacientul vârstnic prezintă un grad de variabilitate mai înalt din cauza prezenței mult mai frecvente a comorbidităților. Biomarkerii serici fac parte din protocolul standard de diagnostic al infarctului de miocard de acut, însă trebuie interpretați în context clinico-paraclinic. Marker sensibil al necrozei miocardice, independent de vârstă, este nivelul seric al CK-MB, a cărui dinamică este aceeași ca și în cazul tânărului. Având în vedere frecvența ridicată a comorbidităților la vârstnici, radiografia cord -plămân are rol important în diagnosticul diferențial (pericardită lichidiană, disecție de aortă, tromboembolism pulmonar) (13,14). Asocierea inhibitorilor GP IIb/IIIa și fibrinoliticelor a determinat îmbunătățirea rezultatelor angiografice și electrocardiografice la pacienții cu vârste peste 70 de ani, dar fără beneficii clinice și cu o creștere a evenimentelor hemoragice majore, comparativ cu terapia fibirinolitică singulară. În studiu s-au folosit diferiți agenți fibirinolitici, pacienții fiind randomizați în funcție de administrarea enoxaparinei sau a heparinei nefracționate. Bivalirudina reprezintă o alternativă la UFH asociată inhibitorilor de GP IIb/IIIa, la pacienții cu angioplastie coronariană determinând o reducere similară a evenimentelor ischemice și o reducere a ratei complicațiilor hemoragice, cu un cost mai redus și o modalitate de administrare mai simplă. Severitatea tabloului este influențată de mărimea zonei de necroză, iar unele complicații mecanice, cum ar fi ruptura de sept interventricular sau insuficiența mitrală acută prin ruptură de pilier, determină caracterul acut al manifestărilor clinice – edemul pulmonar acut și șocul cardiogen (32). Complicațiile aritmice, insuficiența cardiacă congestivă, șocul cardiogen, reinfarctizarea, AVC și decesul se întâlnesc mai frecvent la vârstnici în primele 7 zile de spitalizare (18). Diagnosticul clinic poate fi frecvent dificil, din cauza absenței marii crize anginoase tipice care este înlocuită cu manifestări nespecifice, polimorfe, cauzate în principal de comorbiditățile asociate. Astfel, medicația antitrombotică, de facilitare a reperfuziei miocardice, vasodilatatoare, de stabilizare a plăcii de aterom, trebuie administrată în conformitate cu recomandările ghidurilor actuale, dar ținând cont de particularitățile fiecărui pacient cu STEMI, particularități determinate în mare măsură de comorbiditățile asociate. În ceea ce privește ticagrelorul, acesta este mai eficient decât clopidogrelul în prevenția evenimentelor ischemice (deces de cauză vasculară, infarct miocardic, AVC), fără a crește rata totală a reacțiilor hemoragice, dar asociind, ce-i drept, o frecvență mai mare a sângerărilor nelegate de chirurgia de bypass aortocoronarian (BAC), mai ales a sângerărilor intracraniene - fatale (9). Pe de altă parte, aceste scoruri nu au întotdeauna capacitatea de a indica sau contraindica anticoagularea orală (riscul hemoragic cel mai mare îl comportă pacienții cu scor CHADSVASC > 3) (11). Statinele îmbunătățesc prognosticul pacienților cu boală coronariană stabilă sau instabilă prin mecanisme ce nu țin doar de scăderea colesterolului seric, ci și prin așa-numitele efecte pleiotrope, o importanță crucială având efectul stabilizator al plăcii de aterom și efectul antiinflamator. Este de menționat că în acest studiu au fost incluși pacienți cu toate tipurile de SCA (angină instabilă, IMA cu supradenivelare sau fără supradenivelare de segment ST), revascularizați sau nu intervențional. Studiile cu betablocante în IMA din anii 80 au inclus pacienți cu vârsta peste 65 de ani în proporție de 35-40% (38). La vârstnicii cu disfuncție sistolică, cu fracție de ejecție < 0.4 post-IMA, în clinica noastră se preferă utilizarea carvedilolului, pentru efectele sale dovedite în această instanță. Odată cu înaintarea - în vârstă se distruge echilibrul producere - reparare, apar deteriorarea celulelor și malfuncția. Procesul este reparat de telomerază, o enzimă tip revers-transcriptază care restabilește lungimea normală a telomerului. Practic, o activitate normală a telomerazei asigură imortalitatea celulară. Ipoteza este controversată la om, deoarece activitatea telomerazei și lungimea telomerelor sunt foarte variabile în funcție de tipul de celule și țesuturi, iar lungimea telomerelor variază de la individ la individ. Adaptarea celulară se reflectă în modificări-biochimice similare, de exemplu creșterea duratei de pasaj a Ca 2 + citosolic, scăderea ratei de pompare a Ca2 + din reticul, modificarea activității miozinice prin creșterea proporției de izoenzimă V3 versus V1 (mecanism codificat genetic) care duce la reducerea velocității de scurtare a fibrei miocardice și alungirea duratei de contracție (12,13). Antrenamentul fizic are capacitatea de a stimula eliberarea Ca2 + sarcoplasmic sechestrat și astfel ameliorează performanța cardiacă. Datele cu privire la afectarea controlului baroreflex a SN simpatic sunt variabile, cel mai probabil din cauza activității diferite între teritorii. Astfel, afectarea cu vârsta a controlului vascular renal poate fi responsabilă de declinul structural și de reducerea ratei de filtrare glomerulară, apariția microambuminuriei (13,55). Prevenția este o pârghie terapeutică larg dezbătută, susținută, așa cum s-a menționat, de faptul că anumite modificări morfo-funcționale pot fi influențate de exercițiul fizic, între - ruperea fumatului și dieta sănătoasă (64). Un alt aspect la fel de important ce trebuie menționat se referă la starea clinică a acestor pacienți, cunoscut fiind faptul că vârstnicii se prezintă în mod caracteristic cu un număr mai mare de comorbidități. Ateroscleroza aortei și a vaselor periferice, creșterea gradului de rigiditate și tortuozitate a arterelor periferice fac abordul procedural dificil și cu risc de complicații vasculare și hemoragice majore mai ridicat (3) (figura 20.1). EuroSCORE additive cuantifică 17 variabile clinice și a fost inițial dezvoltat în vederea estimării mortalității intraspitalicesti și pe termen lung la pacienții revascularizați miocardic chirurgical (tabelul 20.1). Un aspect important este că în total au fost 174 de pacienți revascularizați (0.66 prin PCI și 0.34 prin BAC). În fine, observația finală a trialului a fost aceea că pacienții revascularizați au avut o îmbunătățire netă în ceea ce privește ameliorarea anginei și o calitate a vieții net superioară. Datele existente până acum tind să susțină concluziile trialului TIME, care afirmă că revascularizarea în angina stabilă la pacientul vârstnic este o procedură cu risc mai ridicat comparativ cu pacienții mai tineri, însă aduce aceleași beneficii ca și la aceștia în ceea ce privește ameliorarea simptomatologiei. Rezultatele însă evidențiază o reducere a mortalității pe toate segmentele de vârstă la pacienții revascularizați. Concluziile generale din datele pe care le avem până acum din studiile ce s-au referit la acest subgrup relevă că revascularizarea prin PCI pentru diversele forme de boală cardiacă ischemică poate aduce beneficii importante atât în ceea ce privește calitatea vieții, cât și a prognosticului atunci când acest tratament este aplicat după o analiză atentă a riscurilor și beneficiilor. În esență, schimbările demografice semnificative ce se constituie în cazuri cu profil de risc ridicat pentru pacienții ce au indicație de revascularizare miocardică prin tehnici percutane au devenit o realitate în practica medicală curentă. În peste 0.6 dintre cazuri, intima aortei prezintă calcificări, ceea ce poate determina ruperea și embolizarea în timpul clampării aortei ascendente sau manipulării în cursul bypass aortocoronarian (3). Ruptura plăcii de aterom cu tromboză supraiacentă determină majoritatea sindroamelor coronariene acute (SCA) ce includ clasic angina instabilă, infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI), infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) în special în segmentele coronariene fără stenoze severe, la care se adaugă disfuncția endotelială și sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS). BAC are eficiență crescută nu doar în termeni de rate de supraviețuire, ci și în angina pectorală, prin îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și diminuarea simptomatologiei pe perioada menținerii patenței grefei. În cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) din cauza cardiomiopatiei ischemice, infarctele miocardice repetate sau formare de anevrisme ventriculare, abordarea terapeutică este strict chirurgicală, posibilitățile de revascularizare intervențională fiind depășite. Analiza leziunilor coronariene și a contextului clinic general al pacientului permit stabilirea oportunității abordului chirurgical, elaborarea planului operator și alegerea tehnicii optime, intervenția practicându-se electiv sau în urgență. Principiul operator constă în aducerea de sânge distal de stenoză sau obstrucție (bypass, pontage, punte). Riscul operator de deces depinde de starea preexistentă a cordului și comorbiditățile asociate, în operațiile elective (FEVS > 0.4) fiind de 43102% (16). BAC pe cord bătându se practică prin sternotomie mediană în cazurile în care se tentează revascularizarea pe toate axele coronare, sau prin toracotomii minime, în leziuni monovasculare. Regurgitarea mitrală cronică se instalează progresiv prin akinezia/diskinezia peretelui posterior al VS, dilatarea cavității VS și a inelului mitral. Cardiomiopatia dilatativă terminală reprezintă stadiul final evolutiv sever al bolii coronariene cu sau fără aplicarea de manevre terapeutice anterioare. A doua indicație de transplant cardiac o constituie evoluția bolii coronariene spre cardiomiopatie ischemică dilatativă terminală, refractară la mijloacele terapeutice standard. Grefele de arteră radială sunt susceptibile la vasospasm postoperator, complicație care poate mima stenoza fixă de grefă. Ocluziile tardive ale grefei arteriale sunt de obicei secundare progresiei bolii aterosclerotice preexistente. În 0.01 dintre cazuri, BAC se complică postoperator cu infecții la nivelul situsului de abord chirurgical (compartimente presternal, sternal și retrosternal), cele mai importante fiind cele cu afectare retrosternală profundă și evoluție spre mediastinită. Prevenția rămâne elementul esențial în tratamentul afectărilor neurologice post-BAC (2). Vârsta constituie un predictor independent al morbidității și mortalității postoperatorii la pacienții vârstnici supuși BAC, minimizarea invazivității procedeelor chirurgicale fiind definitorie în ameliorarea prognosticului. Valoarea medie a euroSCORE la pacienții analizați a fost de 5,80%. Riscul de deces intraoperator la pacienții vârstnici poate fi redus prin aplicarea profesională a tehnicilor moderne și practicilor clinice. Cu toate acestea, datorită incidenței crescute a comorbidităților asociate bolilor coronariene la vârstnici, rata de mortalitate rămâne crescută comparativ cu cea înregistrată la pacienții tineri. Literatura de specialitate menționează că pacienții cu vârste de peste 80 de ani înregistrează o creștere de 3 ori a riscului de deces după BAC comparativ cu pacienții de vârstă medie datorită nu doar procesului natural de îmbătrânire care asociază multiple comorbidități (insuficiență renală, BPOC, tulburări vasculare periferice, hipertrofie prostatică complicată cu retenție urinară, afectare cerebrală degenerativă), dar mai ales faptului că bolile cardio-vasculare constituie cauze majore de morbiditate și deces la această grupă de vârstă. Alți factori de risc semnificativi sunt concentrațiile serice crescute de lipoproteine cu densitate mică și LDL colesterol. Stenoza aortică apare când velocitatea anterogradă la nivelul valvei anormale este de cel puțin 2,6 m/s. severitatea stenozei se cuantifică prin estimarea ecocardiografică a velocității jetului aortic, gradientului mediu transvalvular și ariei valvei aortice. Alți factori care contribuie la reducerea funcției ventriculare sunt anomaliile de kinetică parietală, fibroza și ischemia subendocardică. În general, simptomele la pacienții cu stenoză aortică și funcție sistolică normală a VS apar când aria valvei ajunge < 1,0 cm2, velocitatea fluxului aortic > 4,0 m/s și/sau gradientul mediu transvalvular depășește 40 mmHg. Radiografia toracică la bolnavii vârstnici cu stenoză aortică poate revela cardiomegalie ușoară, semne de congestie venoasă pulmonară, dilatarea poststenotică a rădăcinii aortei. Tratamentul cu statine numai pentru a trata sau preveni progresia stenozei aortice (în absența altor indicații) nu este recomandat. Pacienții vârstnici cu stenoză aortică tind să aibă un status preoperator mai prost decât pacienții mai tineri, ceea ce conduce la o mortalitate intraspitalicească mai mare a acestora, care variază între 5 și 0.18 în unele studii (10). Deși înlocuirea valvulară poate fi făcută la orice vârstă (9), Iung și colaboratorii săi (3) precizează că vârsta de 80 de ani și peste, fracția de ejecție < 0.3 și valoarea indicelui Charlson pentru comorbidități reprezintă factori de decizie pentru reținerea de la intervenție chirurgicală (3). În consecință, valvotomia cu balon a fost restricționată, fiind folosită numai pentru pacienții inoperabili sau cu risc foarte mare. Regurgitarea aortică paravalvulară este frecventă după TAVI, apărând în grade variabile la aproximativ 0.7 dintre cazuri, la 0.15 dintre ele fiind moderată sau severă (43). Chiar o regurgitare aortică ușoară periprotetică după TAVI se asociază cu o mortalitate crescută, iar prognosticul după apariția regurgitării aortice este în general rezervat (44,45). Alături de stenoza aortică, insuficiența mitrală (Im) și tricuspidiană ocupă procente semnificative (1). Într-un studiu efectuat pe voluntari aparent sănătoși cu vârsta medie de 66_14 ani și fără anomalii la examenul fizic cardiovascular, derulat cu intenția de a depista ecocardiografic prevalența regurgitărilor valvulare, s-a observat că afecțiunile apar din decada a cincea, iar frecvența crește odată cu vârsta pentru toate tipurile de regurgitare. Într-un studiu din 2008, în care au fost analizate datele ecocardiografice de la 6.851 de pacienți, autorii raportează creșterea exponențială a prevalenței cu vârsta și sexul feminin ca factor de predicție (7). O altă particularitate la vârstnici, menționată atât de studiile epidemiologice, cât și de observațiile necropsice, este afectarea multivalvulară. Seria de 2 de pacienți vârstnici operați, urmăriți de Buur și colaboratorii săi, a necesitat proceduri valvulare multiple în 0.07 dintre cazuri, iar 0.46 bypass aortocoronarian (CABG), procent similar cu studiul lui Pupello (17,18). Este mai frecventă în studiile ecocardiografice versus angiografice, depinde de mărimea infarctului, de momentul evaluării ecocardiografice și de atitudinea terapeutică (mai frecventă dacă este evaluată precoce, înainte de optimizarea tratamentului medical și la pacienții tratați conservator) (45). Din punct de vedere fiziopatologic, impactul hemodinamic în Im este condiționat de aria efectivă a orificiului regurgitant (AOR), volumul regurgitant (VR), dar și de complianța atriului stâng (AS) și presiunea sistolică intraventriculară stângă (49). Reconstrucția valvulară este deteminantul major al evoluției favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). O problemă în dezbatere rămâne momentul operator în Im organică la pacienți asimptomatici, pentru care există două atitudini – chirurgia precoce versus atitudinea watchful wait. În era preantibiotică, EI era clasificată în forma acută și subacută. Utilizarea dispozitivelor intracardiace (stimulatoare, defibrilatoare, sonde pentru resincronizare) crește susceptibilitatea de EI. EI de cord drept, frecvent asociată stimulatoarelor și defibrilatoarelor cardiace, are manifestări clinice predominant respiratorii (datorită emboliilor pulmonare) și reumatologice, iar la examenul radiologic apar opacități rotunde, infiltrate multiple care cavitează sau pleurezii purulente. La vârstnicii cu EI și scăderea funcției renale, administrarea pe termen lung a antibioticelor cu potențial nefrotoxic poate favoriza instalarea sau agravarea insuficienței renale. Profilaxia cu antibiotice este recomandată înaintea implantării stimulatoarelor sau defibrilatoarelor cardiace (41). Presiunea de perfuzie renală poate fi afectată în urma circulației extracorporeale ceea ce, alături de o excreție alterată în mod fiziologic pentru diverse droguri, crește riscul de insuficiență renală. Marginea fixă a cuspelor este aderentă de scheletul fibros împreună cu rădăcina aortei. Pe marginea superioară a fiecărui sinus, în peretele rădăcinii aortei, proemină creasta sinotubulară care reprezintă joncțiunea dintre sinusuri și aortă (2). Cele mai bune rezultate în cazul TAVI au fost observate în servicii dotate cu unități intervenționale hibride (radio-chirurgicale). Ocazional, valvuloplastia poate fi utilizată ca măsură paliativă în cazuri atent selecționate la care chirurgia valvulară este contraindicată din cauza comorbidităților severe. Cordul se mărește progresiv după care decompensează, cu scăderea complianței, creșterea presiunii telediastolice în VS, reducerea funcției sistolice și insuficiență VS. Pacienții asimptomatici cu IA nu necesită tratament în absența HTA, fiind recomandate doar măsuri generale, igieno dietetice, de eliminare a factorilor de risc cardiovasculari (fumat, obezitate), - profilaxia endocarditei infecțioase (EI) și control cardiologic periodic. În caz contrar se excizează, se măsoară inelul aortic și se alege proteza adecvată (valvă mecanică, procedeu Ross sau homogrefă crioprezervată). Pacienții cu vârste peste 65 de ani care prezintă stenoză mitrală (SM) asociază un risc crescut postoperator în condițiile prezenței comorbidităților. Apariția FA impune instituirea tratamentului antiaritmic și anticoagulant (cardioversie în FA recent instalată, digoxin). Componentele aparatului valvular mitral pot fi afectate de diferite procese patologice cu determinism reumatismal sau degenerativ ce alterează coaptarea cuspelor mitrale. Decizia chirurgicală și momentul optim al intervenției sunt greu de apreciat și sunt condiționate de experiența echipei multidisciplinare care evaluează cazul, în funcție de severitatea regurgitării mitrale, statusul clinic al pacienților, simptomatici sau asimptomatici, precum și de repercursiunile asupra funcției VS. Cateterismul cardiac este obligatoriu în vederea confirmării sau infirmării afectării coronariene - la pacienții cu angină pectorală, sechele de IMA și risc cardiovascular major, indiferent de vârstă și acuratețea examenului ecocardiografic. Tehnicile moderne implică utilizarea cordajelor artificiale cu sutură termino-terminală. În ST crește gradientul diastolic dintre AD și VD, fluxul transvalvular diminuează și apare congestia venoasă sistemică, iar în caz de gradient transvalvular > 5 mmHg, stenoza severă (8). Valvele mecanice în poziție tricuspidiană se evită pe cât posibil din cauza colmatării și a ratei crescute de tromboză. În caz de ST reumatismală se indică comisurotomie tricuspidiană. Valvele biologice sunt mai rezistente la tromboză, homogrefele fiind cele mai indicate deoarece nu necesită tratament anticoagulant în cazurile în care pacientul se află în ritm sinusal. Istoricul familial de longevitate, funcția intelectuală și nivelul general al funcției cognitive și al activității fizice sunt predictori importanți ai beneficiului chirurgiei cardiace valvulare și ai prognosticului perioperator și la distanță, în termeni de morbiditate și mortalitate. Creșterea presiunii în circulația pulmonară este atât consecința stazei veno-capilare, cât și a modificărilor structurale și funcționale ale circulației arteriale pulmonare. Apariția edemelor periferice poate fi considerată o consecință a insuficienței venoase cronice sau a medicamentelor vasodilatatoare de tip dihidropiridinic. Căderile pot fi precipitate și de tahiaritmii sau de bradiaritmii, de afectarea neurologică concomitentă (ateroscleroză sau boală Parkinson) sau de tratamentul cu sedative sau antipsihotice. În prezența IC, incontinența urinară la bolnavii vârstnici apare ca o consecință a retenției hidrosaline și a tratamentului diuretic. Prezența lor în formele avansate de IC se asociază cu creșterea activității neurohormonale și a activității inflamatorii și cu prognostic nefavorabil (24). Spre deosebire de bolnavii cu IC și FE scăzută, bolnavii cu IC și FE păstrată incluși în trialuri clinice nu au avut o creștere a supraviețuirii sub terapiile medicamentoase care interferează cu activarea sistemelor neurohormonale, betablocantele și inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Controlul frecvenței cardiace reprezintă un alt obiectiv terapeutic, deoarece tahicardia sinusală și tahiaritmiile, prin efectele lor hemodinamice, agravează starea clinică a bolnavilor cu IC cu FE păstrată. Elucidarea mecanismelor fiziopatologice incomplet cunoscute astăzi care sunt implicate în apariția și progresia IC cu FE păstrată deschide perspectiva utilizării de noi medicamente cu acțiuni specifice. Un factor important de confuzie este dat de caracterul de redistribuție a edemelor în funcție de poziție (pacientul imobilizat la pat va avea cu predilecție edeme sacrate), precum și de nespecificitatea lor diagnostică (pot apărea în insuficiența venoasă, patologie renală etc.). Se utilizează de preferință diuretice de ansă care au efect depletiv de volum și realizează o excreție fracționată a sodiului, superioară celei realizate de către diureticele de tip tiazidic. Există trei subtipuri de receptori de vasopresină (V1 – vascular, V2 – renal, V3 – hipofizar). Studiul PROTECT publicat în 2008 (16) a utilizat rolofilina, un inhibitor de receptor A1 al adenozinei la un număr de 301 pacienți internați pentru ICA. Concluziile studiului au fost lipsa efectului favorabil al rolofilinei asupra simptomatologiei ICA, funcției renale sau supraviețuirii/reinternării la 60 de zile. Nitroprusiatul de sodiu este un puternic vasodilatator arterio-venos care reduce rapid presiunea capilară pulmonară și crește debitul cardiac. Durata de administrare a nitroprusiatului de sodiu nu trebuie să fie mai mare de 24-48 ore. Neseritide este un hormon natriuretic sintetic a cărui administrare crește concentrația de BNP și produce vasodilatație arterială și venoasă. Studiul a arătat că utilizarea neseritidului alături de terapia standard a determinat scăderea semnificativă a gradului dispneei și a presiunii blocate pulmonare la 3 ore de la administrare comparativ cu terapia standard utilizată singular. De asemenea, acest tip de tratament se poate utiliza la pacienții cu exces volemic care nu răspund complet la tratamentul cu diuretice și vasodilatatoare, au TA marginală (TAs < 90 mmHg) și semne de hipoperfuzie a țesuturilor și organelor. Milrinona este un inhibitor al fosfodiesterazei care crește inotropismul cardiac prin inhibarea degradării AMP ciclic. Există cazuri în care IC se diagnostichează la prezentarea primară, dar în general pacienții descriu adesea simptome de tipul crizelor anginoase și scurtării respirației cu evoluție de săptămâni sau luni cu limitarea activității. Defibrilatorul implantabil (DEF), utilizat în scopul scăderii mortalității, este indicat în prevenția secundară la pacienții cu stop cardiac resuscitat prin aritmii ventriculare sau în prevenția primară la pacienții cu FEVS < 30-35%, de obicei în combinație cu terapia de resincronizare. Pacienții cu leziuni carotidiene semnificative necesită presiuni sistemice crescute în timpul circulației extracorporale (CEC) pentru a diminua riscul ischemiilor cerebrale secundare hipoperfuziei. În cazul infarctului miocardic acut (IMA), se indică repermeabilizarea vasului responsabil, biochimică sau mecanică. Balonul de contrapulsație reduce consumul de oxigen miocardic, dimensiunea zonei infarctizate, scade necesarul de suport inotrop și, implicit, riscul de aritmii ventriculare. Reinternarea pacienților cu simptome de patologie valvulară aortică impune reintervenția ce este grevată de risc operator crescut în contextul asocierii unor multiple comorbidități prin rata complicațiilor, morbidității și mortalității. În cazul în care cuspele nu sunt afectate excesiv de fibroză sau calcificare și regurgitarea nu este severă, se indică comisurotomia în vederea reducerii stenozei fără protezare valvulară. Deoarece cuspele sunt de obicei structural indemne, creșterea suprafeței de coaptare elimină regurgitarea mitrală. Există situații în care se pot asocia aceste leziuni, de exemplu, tracțiunea postischemică a cuspei posterioare și IC cronică cu hipertrofie cardiacă și hipertrofie anulară. În Im disfuncția valvulară este secundară afectării ventriculare și cardiomiopatiei dilatative, jetul fiind orientat spre porțiunea inelară centrală. BAC se indică în afectările trivasculare, la pacienții cu DZ sau la cei care necesită reintervenții pentru alte indicații chirurgicale de tipul plastiei sau protezării valvulare. Dispozitivele de asistare ventriculară constituie o opțiune viabilă ce îmbunătățește considerabil durata de viață (17) (tabelul 28.3). Printre acestea, celulele stem mezenchimale (CSM) sunt celule multipotente izolate din măduva osoasă și alte țesuturi adulte, care pot genera linii adipocitare, osteogenice și condrogenice și, cu o eficiență scăzută, neuroni, CMC, celule beta pancreatice sau hepatice. Un alt tip de CSA îl reprezintă celulele progenitoare endoteliale (CPE), celule hematopoietice izolate din măduva osoasă sau circulația periferică (18). Pentru pacienții peste 70 de ani care întrunesc indicațiile de transplant, este propusă utilizarea de liste paralele, specială pentru pacienții vârstnici, care să includă atât donatori, cât și recipienți cu vârste comparabile (21). Managementul perioperator al pacientului transplantat cardiac este similar celui din alte intervenții pe cord deschis. Cele mai multe centre de transplant cardiac au renunțat la tehnica clasică în favoarea tehnicii bicave care, deși necesită un timp de ischemie mai lung, prezervă dimensiunea AD, cu incidență scăzută a tahiaritmiilor supraventriculare și a regurgitării tricuspide. Un alt dezavantaj al tehnicii bicave îl reprezintă riscul de stenoză de venă cavă superioară, motiv pentru care se recomandă folosirea suportului inotrop preoperator, utilizarea oxidului nitric inhalator, a epoprostenolului intravenos, a prostaglandinelor în aerosoli și o îngrijire atentă postoperatorie (21). Mortalitatea perioperatorie asociată transplantului cardiac a scăzut până la 43164%. Cele mai multe studii demonstrează creșterea FEVS cu 8_10% după revascularizarea chirurgicală, cu ameliorare clinică și prognostic semnificativă. Chiar dacă există o zonă importantă de miocard viabil, dar VS este sever dilatat (volumul telesistolic depășește 130 ml), ameliorarea funcției sistolice a VS după revascularizare chirurgicală va fi minoră, iar prognosticul pe termen lung rezervat (1). Frecvent FA este raportată postoperator, în particular după chirurgia de bypass aortocoronarian (BAC) sau chirurgie toracică (până la 0.25 dintre pacienți). Dilatarea atrială și a venelor pulmonare la vârstnici poate constitui de asemenea substratul menținerii FA prin feedback mecano-electric (29). Având în vedere că vârstnicul este cel mai frecvent un pacient cu risc înalt, o etapă esențială rămâne estimarea riscului tromboembolic. În plus, disfuncția renală precoce, apreciată prin proteinurie, rata de filtrare glomerulară, crește nu doar riscul tromboembolic, dar și riscul de sângerare, deces și evenimente coronariene (67). Cea mai importantă regulă, aplicabilă și la vârstnici, este că scorul ≥ 3 nu e un motiv de întrerupere/nerecomandare a tratamentului anticoagulant, ci de sesizare asupra factorilor de risc corectabili, urmărire și reevaluare periodică. Amiodarona poate fi utilizată în cazuri selecționate, când alte droguri nu controlează frecvența, după evaluarea atentă a comorbidităților și screening activ inițial și periodic al afecțiunilor tiroidiene. În practică, este subutilizată la vârstnici, deoarece există preocuparea vizavi de caracterul agresiv al metodei, riscul de AVC și lipsa datelor consistente din literatură. Ablația prin radiofrecvență este o terapie non-farmacologică aplicabilă în FA simptomatică în ciuda controlului ritmului sau a frecvenței ventriculare (62,89). Vârstnicul este asimptomatic sau are simptome nespecifice, ceea ce face ca frecvent primul diagnostic al FA să fie pus în context de AVC. Predictorul cel mai fidel pentru mortalitate este microalbuminuria, la rândul său condiționată independent de TAS (1). Studiul Rotterdam susține determinismul genetic al RA pentru markeri multipli (48). Un rol critic ar avea și reducerea activității dopaminergice la nivel central. Prin determinarea comparativă convențională a TA și prin metoda Finapres, pseudohipertensiunea este definită ca TA ≥ 190/100 mmHg comparativ cu TA < 160/90 mmHg sau supraestimarea TAS/TAD cu cel puțin 10 mmHg. Monitorizarea ambulatorie a TA are semnificație diagnostică în evidențierea HTA de halat alb și a HTA mascate, precum și prognostică pentru evidențierea profiului tensional și a variabilității TA, de altfel marcate la vârstnici. HTA renovasculară prin stenoză ATS a arterei renale este de departe cea mai frecventă cauză. Funcția renală, inclusiv dozarea microalbuminuriei, lipograma, glicemia à jeun, eventual HbA1c sunt recomandate de rutină, alături de ECG 12 derivații. Interesantă este și frecventa asociere a complicațiilor cerebrovasculare cu afectarea funcției renale (nivelul microalbuminuriei, creatininei serice), probabil consecința modificării hemodinamicii locale prin creșterea locală a presiunii pulsului (85). Aceleași trialuri, ca și SCOPE, sugerează că tratamentul antihipertensiv eficient scade incidența demenței vasculare, dar procentele oferite sunt extrem de variabile, de la 19_% la 0.5 (1). Din punct de vedere practic este important însă ca scăderea TA să fie lentă și progresivă, începând cu tratamentul nefarmacologic, combinat cu doze mici de droguri, judicios repartizate, pentru evitarea hipoperfuziei tisulare, în particular la nivel central. JNC8th nu agreează de primă intenție betablocantele și face specificarea inițierii diureticului tiazidic în eventuală asociere cu BC la hipertensivii de rasă neagră. Suplimentar, prin asocierea comorbidităților, de exemplu, DZ sau prezența complicațiilor, vârstnicul hipertensiv aparține frecvent categoriei de risc foarte înalt. Deși inițial a fost considerat un indicator al succesului reperfuziei după ocluzia coronariană, datele recente infirmă această prezumție. TV este reprezentată de orice ritm idioventricular mai lung de 3 bătăi consecutive, la o frecvență ≥ 100 bpm (frecvența obișnuită > 150 bpm). Procedura de elecție la pacientul aflat la risc înalt este implantarea unui ICD, la care se poate asocia terapie antiaritmică. Pacing cardiac poate fi util în TV dependente de bradicardie, precum și în cele care răspund la overdrive (8). Cu vârsta, apar o serie de calcificări, în grade variabile, la nivelul structurilor scheletice ale cordului stâng, care include inelul aortic și cel mitral, corpul fibros central și zona septului interventricular. Cardiostimularea electrică permanentă a fost utilizată în tratamentul bradiaritmiilor de peste 60 de ani, timp în care atât practica clinică, cât și numeroase studii au dovedit eficiența sa deopotrivă în ceea ce privește morbi-mortalitatea și calitatea vieții pacientului. Unii dintre pacienții cu FA persistentă sau flutter atrial pot avea o disfuncție latentă de nod sinusal care devine manifestă după cardioversia tahiaritmiei atriale. În plus, unii pacienți cu semne de disfuncție a nodului sinusal pot asocia de asemenea tulburări de conducere atrioventriculare. Cel mai zgomotos simptom al afecțiunii este sincopa sau presincopa cauzată de oprirea sinusală ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex (7). Probabilitatea de instalare a FA este mică, sub 1,5% pe an, dacă pacientul este sub 70 de ani la momentul implantului, nu are istoric de FA paroxistică și nu prezintă întârzieri de conducere intraatriale (13). Tulburările de conducere atrioventriculare se pot exprima fie prin încetinirea sau blocarea conducerii la nivelul nodului atrioventricular, fie prin accelerarea conducerii în cazul sindroamelor de preexcitație ventriculară (14). Sincronismul dintre contracția atrială și cea ventriculară este realizat prin intermediul nodului atrioventricular, singura structură de legătură între cele două etaje, cu rol în modularea impulsurilor atriale și întârzierea depolarizării, ca element de protecție în transmiterea frecvențelor atriale rapide în cazul tahiaritmiilor supraventriculare. Blocurile atrioventriculare se clasifică în gradul I, gradul II tip Mobitz I (perioadele Luciani-Wenckebach) și tip Mobitz II, și gradul III (total). Boala sistemului de conducere atrioventricular este relativ frecventă în populația generală, iar prevalența sa crește cu înaintarea în vârstă. Electrocardiografic, blocul atrioventricular de gradul I se manifestă prin alungirea intervalului PR peste 200 msec. La pacienții cu bloc AV de gradul I pacing cardiac nu este indicat decât dacă intervalul PR nu se poate adapta odată cu creșterea frecvenței cardiace și este mai mare de 300 ms, producând simptome prin umplerea inadecvată a ventriculului stâng (VS), sau creșterea presiunii în capilarul pulmonar deoarece sistola atrială are loc simultan cu cea ventriculară. Studii prospective, randomizate, la pacienți în ritm sinusal au comparat pacing ventricular cu cel atrioventricular, în termeni de mortalitate, calitate a vieții, apariția FA, a AVC sau a episoadelor tromboembolice. Aceste cunoștințe despre dezvoltarea bolii așa cum au fost evidențiate de tehnicile moderne de diagnostic, precum și dezvoltările din sfera cardiostimulării permanente au schimbat atitudinea privind indicațiile momentul pacing. Studiile prospective recente au demonstrat că pacing timpuriu (la momentul diagnosticării) oferă avantajul îmbunătățirii ratei de supraviețuire, limitând riscul episoadelor sincopale și stopând evoluția disfuncției miocardice progresive și a regurgitării mitrale la un număr semnificativ de pacienți. Mecanismele pot fi explicate prin modificările legate de vârstă asupra sistemului vascular, a coagulării și fibrinolizei, incluzând un status hipercoagulant și fibrinoliza inadecvată la nivelul peretelui vascular (7). Cu înaintarea în vârstă, valorile fibrinogenului cresc și nivelul antitrombinei III scade, iar reducerea masei musculare și scăderea mobilității pot favoriza staza venoasă. Conform ghidurilor actuale, în cazul suspiciunii diagnosticului de embolie pulmonară este necesară evaluarea probabilității clinice pretest, determinarea D-dimerilor și efectuarea investigațiilor de rutină, anterior explorărilor de linia a doua. Utilizarea scorurilor care conferă probabilitatea clinică pretest (scorurile Wells sau Geneva) poate reduce efectuarea de investigații inutile, iar diagnosticul de embolie pulmonară poate fi exclus în prezența unui scor pretest cu probabilitate - joasă sau intermediară și o valoare negativă a D-dimerilor (22-24). În plus, conform studiului realizat de Harper și colaboratorii săi, specificitatea testului ELISA pentru D-dimeri în tromboembolismul venos se reduce de la 70,5% la pacienții cu vârsta de 40 de ani la 4,5% la subiecții cu vârsta de 80 de ani (30). Eficiența heparinei nefracționate privind scăderea recurenței tromboembolismului venos a fost demonstrată într-un studiu condus de Hull care a inclus 115 pacienți (0.82 dintre ei cu vârsta peste 60 de ani) (63). Un alt studiu condus de Prandoni care a inclus 360 de pacienți cu vârsta medie de 66 de ani a arătat că lipsa atingerii valorilor terapeutice ale aPTT în primele 24 de ore de la inițierea heparinei nefracționate a determinat rate înalte ale recurenței tromboembolismului venos (8,2% versus 2,7%) (64). Așadar, deși heparinele cu greutate moleculară mică sunt eficiente în tratamentul emboliei pulmonare, la pacienții vârstnici există un risc hemoragic chiar la doze standard terapeutice, în special în prezența comorbidităților și a interacțiunilor medicamentoase care potențează sângerarea. Studiile morfologice au obiectivat și proliferarea intimală în vasele mici care conduce la diminuarea diametrului vascular la vârste înaintate (3). La pacienții vârstnici cu HTP, apariția FA determină diminuarea capacității de efort, creșterea nivelului de NT proBNP și agravarea funcției renale, comparativ cu pacienții aflați în ritm sinusal. Evaluarea permite și detecția șunturilor sistemico-pulmonare și efectuarea testelor de vasoreactivitate în vederea tratamentului cu blocante ale canalelor de calciu (1). Antagoniștii receptorilor de endotelină sunt indicați la pacienții cu IC clasa III NYHA, ca alternativă la prostanoizi, sau la pacienții care nu au răspuns la terapia cu blocante ale canalelor de calciu. Ulterior, au fost introduse tadalafilul și vardenafilul, care sunt selective pentru circulația pulmonară. Sildenafil poate fi utilizat în asociere cu prostanoizi sau antagoniști de receptori de endotelină (38,39). Tromboza venoasă profundă (TVP), deși prezentată ca afecțiune de sine stătătoare, face parte din spectrul tromboembolismului pulmonar venos, împreună cu embolia pulmonară. De asemenea, intervențiile chirurgicale cresc riscul de TVP de 6 ori peste 65 de ani, și aproximativ 0.03 dintre vârstnicii cu artroplastie la nivelul membrelor inferioare dezvoltă accidentul trombotic, chiar sub profilaxie anticoagulantă (Leclerc, 1998, citat de 17). Totuși, din analiza literaturii se constată că populația vârstnică cu neoplazie are un risc atribuabil de TVP de 0.35, comparativ cu 0.15 la restul populației (17). Un studiu prospectiv al familiilor purtătoare ale mutației 20210A a protrombinei a arătat un risc scăzut de tromboză venoasă la asimptomatici, dar 3 din 4 evenimente trombotice s-au produs peste vârsta de 50 de ani (26). Din acest punct de vedere este bine cunoscută clasificarea în TVP proximală (femuro-poplitee și ilio-femurală) și TVP a venelor gambei. Cu excepția contraindicațiilor, anticoagularea în doze terapeutice se inițiază prompt după confirmarea TVP. În cazul TVP paraneoplazice, durata anticoagulării se va prelungi pe tot parcursul evoluției neoplaziei, având în vedere riscul crescut de recurență. Dacă anticoagularea este pe termen nelimitat, o atitudine prudentă în practică la vârstnici, deoarece scade riscul hemoragic, este utilizarea unui regim mai puțin intensiv, corespunzător unui INR între 1,5 și 1,9 (49). O pompă musculară gambieră deficitară nu va reuși să scadă această presiune la 30 mmHg postambulator, cum este cazul pacienților imobilizați pe perioade îndelungate, situație întâlnită cel mai frecvent la vârstnici (71). Diosminum, împreună cu o fracție flavonoidă (detralex, daflon), este unul dintre cele mai utilizate medicamente. Spre deosebire de heparină, este disponibil pe cale orală, are semiviață mai lungă, dar efect mai redus asupra agregării plachetare și sângerării (91). Aspirina, prin efectul său antiagregant plachetar și antiinflamator, ajută la vindecarea ulcerelor venoase (99,100). Confirmarea prin examen Doppler a extinderii trombului în sistemul venos profund necesită inițierea anticoagulării în doză asemănătoare celei din TVP și contemplarea tratamentului chirurgical de urgență (1,7). Vârsta înaintată și rasa sunt principalii factori de risc nemodificabili, alături de fumat, hipertensiunea arterială (HTA), diabetul zaharat (DZ), dislipidemia, hiperhomocisteinemia, valorile crescute ale proteinei C reactive, hiperfibrinogenemia, hipercoagulabilitatea și boala cronică de rinichi (1,3,4) (figura 35.2). Dacă se renunță la fumat, riscul cardiovascular reduce până la nivelul celor nefumători după 2_4 ani în cazul femeilor (9) și după 5 ani în cazul bărbaților (3), beneficiile fiind mai reduse în cazul vârstnicilor comparativ cu populația tânără (10). Pe lângă suportul psihologic, un rol important în renunțarea la fumat îl au terapiile de înlocuire a nicotinei (tablete masticabile, inhalatoare, spray nazal, patch transdermic) și antidepresivul Bupropion cu acțiune dopaminergică și adrenergică. În cazul acestor pacienți trebuie folosite metode alternative noninvazive de diagnostic, precum măsurarea TA sistolice la nivelul degetelor (indice haluce-braț), oxigenarea tisulară periferică (evaluare trans-cutanată) sau examen ecografic Duplex. Această experiență vine după o perioadă de aproximativ 5 ani, în care angiografia cu substracție digitală și angio-CT în cazul maladiilor aorto-iliace au reprezentat principalele modalități imagistice folosite în BAP. În plus, nu există diferențe notabile între cele două în ce privește rezultatele operatorii, calitatea vieții (40). Cel mai mare beneficiu îl aduc programele de exerciții fizice supravegheate, în care pacientul exersează 30 de minute, de minim trei ori pe săptămână pentru o perioadă. Terapia cu prostaglandine pentru BAP este aprobată în Europa, dar nu și în Statele Unite ale Americii. Terapia antiplachetară trebuie începută la toți pacienții cu BAP înainte de revascularizarea chirurgicală (1). Decizia de tratament chirurgical depinde de severitatea simptomatologiei, comorbiditățile asociate și posibilitățile tehnice evaluate de medicul chirurg preoperator în baza examenului clinic și a testelor imagistice. Un perimetru de mers de 300 de metri poate însă incapacita semnificativ un pacient activ în vârstă de 50 de ani. De asemenea, rezultate contradictorii au fost obținute în ce privește impactul ocluziei preexistente a arterei femurale superficiale, cu unele raportări care sugerează o permeabilitate mai bună când este realizat un procedeu simultan de outflow odată cu bypass aorto-bifemural (1). În funcție de gradul de ateroscleroză a arterelor iliace, anastomozele distale pot fi realizate biiliac (maladie aorto-iliacă tip I) sau bifemural (maladie aorto-iliacă tip II și III). Rata permeabilității depinde de indicația pentru reconstrucție și justificarea pentru bypass unilateral (artera inflow normală versus risc chirurgical înalt). În acele cazuri în care ateroscleroza extensivă bilaterală a arterelor iliace externe face imposibilă intervenția endovasculară, soluția este bypass ilio-femural. Dacă partea afectată nu dispune de un inflow adecvat (ocluzie pe toată lungimea arterelor iliace comună externă) i/sau dacă nu se dorește intrarea în abdomen, o opțiune este crossover femuro-femural cu grefon sintetic armat. Intervenția ia este de scurtă durată, evită riscurile asociate cu abordul retro - sau transperitoneal, dar mărește riscul de infecție din cauza dublei incizii în zona inghinală (3). Revascularizarea membrului inferior printr-un bypass infrainghinal poate avea numeroase variante anatomice în ce privește localizarea anastomozei distale, în funcție de extensia aterosclerozei distale de artera femurală superficială. Vena safenă internă poate fi folosită atât in situ (necesitând devalvulare), cât și inversată, cu sau fără angioplastie de anastomoză proximală (figura 35.7). Grefonul sintetic necesită adesea folosirea unui cuff (preferabil de tip Miller) realizat din grefon autolog venos la nivelul anastomozei distale pe o arteră de calibru mic. Rata de salvare a membrelor la 2 ani pentru bypass urile ocluzionate indicate inițial pentru claudicație este de 1, pentru durerea de repaus este de 0.55 și pentru pierderi tisulare este de 0.34. Mai mult decât atât, un alt raport a constatat că doar un număr mic de pacienți (5,6%) au atins un rezultat ideal după bypass infrainghinal pentru salvarea membrului. Reprezintă ultima opțiune chirurgicală atunci când revascularizarea nu este posibilă. Dacă selecția cazurilor se face judicios, nu există nici o diferență în intervalul liber de amputație și supraviețuirea globală la 2 ani între cele două tipuri de tratament (endovascular/chirurgical). APTL cu balon este preferabilă protezării chirugicale cu grefon sintetic. Terapia endovasculară este agreată în general și de pacient, care o percepe ca pe o formă de terapie mai puțin agresivă. Exercise Versus Endoluminal Revascularization), care compară terapia medicală optimă cu exercițiul fizic și cu terapia endovasculară la pacienți cu boală aorto-iliacă. În esență, comorbiditățile, preferința pacientului și, foarte important, experiența operatorului trebuie luate în considerare. Dacă leziunile responsabile de simptomatologia BAP permit revascularizarea și se estimează că metodele de revascularizare au un rezultat favorabil comparabil pe termen scurt și lung, TASC II recomandă tehnicile endovasculare de primă intenție. Atitudinea ia în considerare și patența pe termen lung, excelentă în leziunile aorto-iliace, cu rezultate mai puțin bune pe măsură ce leziunile sunt mai distale, sau există afectare multisegmentară, leziuni lungi, run-off slab sau comorbidități cu impact vascular ca DZ și boala cronică de rinichi (39). Studiul pornește de la premisa că tratamentul chirurgical este grevat de morbi-mortalitatea crescută la vârstnici și își propune evaluarea influenței vârstei asupra tipului de procedură, managementului periprocedural, evoluției intraspitalicești. Leziunile au fost mai des multisegmentare, femuro-popliteale și distale și au necesitat utilizarea inclusiv a procedurilor de aterectomie. La această categorie de pacienți, optim este tratamentul combinat sau hibrid, fie simultan sau succesiv, care constă într-un procedeu endoluminal și intervenție chirurgicală clasică pe același ax vascular. Având în vedere creșterea vârstei și a riscului operator asociat, tratamentul hibrid constituie o alternativă pragmatică pentru pacienții vârstnici cu anatomie complexă, care au un conduct autolog inadecvat pentru bypass, comorbidități, și astfel nu pot fi tratați convențional din cauza expunerii la riscuri operatorii inacceptabile. Rata succesului tehnic inițial al intervențiilor hibrid aorto-iliace este în general de aproape 1 și rata de mortalitate perioperatorie este scăzută. Anevrismele aortei abdominale sunt de cele mai multe ori infrarenale. La dimensiuni mari, anevrismele exercită efecte de compresiune asupra traheei, bronhiilor mari, esofagului, nervului laringeu recurent sau eroziuni ale corpilor vertebrali, cu dureri dorsale subsecvente. În cazul anevrismelor aortei abdominale, peste 0.25 dintre cazuri se complică cu ruptură și decedează înainte de a ajunge la spital, iar în cazul în care supraviețuiesc, mortalitatea perioperatorie ajunge până la 0.46 (2). Tratamentul include administrarea de betablocante și, în funcție de profilul cardiovascular al pacientului, alte medicamente hipotensoare în vederea menținerii TA sistolice preferabil sub 120 mmHg. Dacă dilatarea anevrismală interesează și rădăcina aortei cu regurgitare aortică, se practică intervenția Bentall care presupune înlocuirea în bloc a aortei ascendente și a valvei cu proteză compozită și reimplantarea arterelor coronare. Anevrismele pe arcul distal se pot rezolva prin toracotomie stângă fără bypass cardiopulmonar. În caz de anevrisme extensive, grefarea aortei afectate se face cu reimplantarea vaselor intercostale la nivelul T8-T12, prin toracotomie stângă sau incizie toraco-abdominală. Bypass cordului stâng este util în scăderea incidenței paraplegiei din chirurgia anevrismelor toraco-abdominale. În timpul clampării aortei este necesară monitorizarea presiunilor proximale și distale prin linii arteriale inserate în arterele radiale dreaptă și femurală. În centrele specializate, aproximativ 30-60% dintre anevrismele aortei abdominale se pretează la reparare endovasculară (11). Complicațiile secundare disecției de aortă sunt ruptura aortică cu tamponadă cardiacă, disecția ostiilor coronare cu IM, insuficiența aortică acută, accident vascular cerebral (AVC) prin obstrucția trunchiurilor supraaortice, ischemie viscerală, ischemie periferică acută. Disecțiile de aortă de tip A reprezintă urgențe chirurgicale, pacientul fiind expus unor posibile complicații cu risc tanatogenerator. Tehnica constă în înlăturarea faldului intimal, obliterarea porții de intrare în lumenul fals și reconstrucția aortei prin interpoziția unei proteze, cu/fără reimplantarea arterelor coronare. Alte indicații chirurgicale asociază anevrismele aortice apărute în timp după evoluția cronică netratată a unei disecții acute, care au diametrul de peste 4 cm, indiferent de localizare, disecția acută a unui anevrism aortic indiferent de localizare, disecția aortică în cazul sindromului Marfan, disecția aortică tip B complicată cu ischemie viscerală, progresie rapidă, (iminență de) ruptură, durere intensă persistentă, compromis vascular pe membrele pelvine, expansiune sau ruptură anevrismală. În aceste cazuri se indică tratament medical cu antihipertensive (betablocante) și antalgice (în funcție de context). Dacă există semne de ischemie în teritoriile ramurilor colaterale sau terminale ale aortei se practică fenestrații endovasculare ale lumenului fals în cazul în care obstrucția se produce prin mecanism dinamic (apoziția faldului de disecție la ostiumul unei artere), sau se plasează un stent, dacă există o stenoză cauzată de prelungirea disecției la nivelul ramului cu compresie exercitată de lumenul fals (mecanism static). Factorii predictivi ai mortalității postoperatorii sunt ischemia, insuficiența renală, hemoragia, tamponada cardiacă, ischemia viscerală și boala pulmonară. Ischemia acută entero-mezenterică reprezintă o complicație relativ rară, de regulă a arterosclerozei, reprezentând 43102% din totalitatea bolilor gastrointestinale (3), aproximativ un caz la 1 de internări (4) sau 0,4% din laparotomiile de urgență (5). Pacientul prezintă în antecedente afectare vasculară periferică în cadrul bolii aorto-iliace tip III și, adesea, crize postprandiale de angor abdominal. Angiografia mezenterică selectivă și angiografia cu substrație digitalică constituie încă standardul de aur pentru diagnosticul ischemiei acute mezenterice, pentru că aceste explorări pot identifica ischemia acută mezenterică non-ocluzivă și furnizează informații preoperatorii importante pentru chirurgia mezenterică de bypass. Diagnosticul de TVM impune ca metodă principală de tratament anticoagularea cu heparină. Stenoza luminală semnificativă hemodinamic determină hipoperfuzie până la niveluri critice în teritoriile de distribuție. Majoritatea embolilor rezultă din activarea trombocitelor la suprafața plăcii, mai puțin frecvent din aglutinarea particulelor de colesterol. Din punct de vedere clinic, boala carotidiană se exprimă în momentul embolizării distale, la nivelul arterelor cerebrale și retiniene, de la nivelul plăcilor de aterom. Pacienții cu displazie fibromusculară urmează tratament cu aspirină (8). Disecția sau displazia fibromusculară care cresc riscul de stentare carotidiană se abordează prin tratament medical. Stentarea se preferă în cazurile în care abordul regiunii cervicale este dificil, nivelul de bifurcare este cranializat, se descriu deficite de nervi cranieni, sau în afectarea coronariană severă, insuficiență cardiacă (IC) congestivă sau BPOC. Tradițional se considera că temporizarea endarterectomiei peste 6 săptămâni scade riscul de hiperperfuzie cerebrală sau conversie în AVC, situații contrazise de rezultatele trialurilor clinice din ultimii ani (13). Trialurile recente pledează în favoarea EAC la pacienții simptomatici cu stenoză severă (ipsilaterală 70-99%) și evenimente ischemice carotidiene non-dizabilitante (14). Mobilizarea nervului hipoglos poate impune secționarea arterei și venei sternocleidomastoidiene, ramului hipoglos descendent al ansei cervicale sau arterei occipitale în vederea expunerii distale a ACI. Punctul terminal proximal se obține prin secționarea plăcii în ACC. Suprafața de endarterectomie se irigă cu soluție salină heparinizată pentru vizualizarea și îndepărtarea impurităților. În cazul utilizării dublu strat, se secționează vena recoltată pe lungime și se suturează eversat marginile secționate în câteva puncte. Recomandările terapeutice în caz de afectare unilaterală asimptomatică sunt mai puțin clare, momentul terapeutic al stenozei carotidiene fiind anterior, concomitent sau posterior BAC, în funcție de particularitățile cazului și preferința chirurgului (8). Experiența și tehnica chirurgicală reprezintă elementele critice în minimizarea riscului de complicații perioperatorii și susțin beneficiul EAC. Dintre toate simptomele corelate cu afectarea cerebrovasculară, amețeala rămâne unica asociată cu fluxul sanguin cerebral, fiind un simptom preponderent cortical. În concluzie, amețeala nu trebuie corelată direct cu obstrucția aterosclerotică (20). Tortuozitatea se definește ca o lungime excesivă a unei artere, ceea ce se constituie într o aserțiune relativă, deoarece lungimea arborelui arterial este limitată prin fixarea la nivelul emergenței ramurilor, astfel elongarea determină tortuozități la distanță de bifurcare. În cazul în care elongarea apare între două puncte de fixare, se descriu sinuozități sau anse pe traiect. Utilizarea tehnicii de angioplastie patch se asociază cu reducerea riscului de AVC sau deces perioperator, scăderea ratei de ocluzie arterială sau stenoză recurentă. Direcțiile viitoare ale chirurgiei carotidiene includ angioplastia carotidiană și plasarea de stenturi. De asemenea, s-a demonstrat experimental, că la vârste înaintate crește eliberarea de glutamat la nivelul striatului și al hipocampului, ceea ce determină excitotoxicitate și moarte celulară (prin declanșarea unui flux crescut de ioni de Ca2 + spre teritoriul endocelular) (12). Astfel, se produce o degenerare a structurii și a funcționalității microvasculare a barierei, generând o alterare a perfuziei locale. Factorii care predispun categoria de pacienți în vârstă la hemoragie intracerebrală sunt în special microangiopatia asociată vârstei (angiopatia amiloidă alături de angiopatia hipertensivă) și leucoaraioza (34). Un studiu comparativ al pacienților cu AVC ischemic, care au primit tratament intraarterial, a arătat că ratele recanalizării cu succes și ale transformării hemoragice sunt similare la pacienții peste 80 de ani și la cei mai tineri. Aspirina, clopidogrelul, combinații între aspirină și dipiridamol și-au demonstrat rolul benefic în prevenția secundară a AVC, așa cum este menționat în ghidul ASA din 2006 (41). Pacienții cu AIT repetate în același teritoriu anatomic și stenoză carotidiană de peste 0.7 pot fi abordați chirurgical, ținând cont, bineînțeles, de riscul perioperator, în timp ce pacienții cu stenoze mai puțin marcate pot fi tratați cu medicație antiagregantă (42). Tratamentul pacienților vârstnici cu dislipidemie trebuie să fie individualizat, avându se în vedere comorbiditățile, speranța de viață, calitatea vieții și preferințele pacienților. Studiul Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS), care a evaluat rolul statinelor la 6.605 pacienți, dintre care 1.416 cu vârsta peste 65 ani, a demonstrat scăderea cu 0.36 a incidenței evenimentelor cardiace majore, precum și a necesității terapiei de revascularizație coronariană la pacienții care au fost tratați cu lovastatin versus placebo, beneficiile fiind similare la subiecții vârstnici cu alte grupe de vârstă (29). Autorii au arătat că terapia cu rosuvastatin la subiecții cu vârsta peste 60 ani a determinat scăderea semnificativă a incidenței infarctului miocardic acut (IMA), a accidentului vascular cerebral, a mortalității cardiovasculare, demonstrând astfel beneficii ale statinelor în prevenția primară a bolilor cardiovasculare similare la vârstnici cu cele evidențiate la adulții tineri (35). Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), care a inclus 4.444 pacienți, dintre care 1.021 cu vârsta peste 65 ani, a demonstrat că terapia cu statine este benefică la pacienții vârstnici cu boală coronariană, fiind cel puțin la fel de eficientă ca la adultul tânar. Siguranța administrării terapiei hipolipemiante a fost evaluată în două studii randomizate, placebo controlate, conduse de La Rosa și Santinga. Rezultatele au arătat că terapia cu statine a fost asociată cu o scădere a nivelelor colesterolului similare la vârstnic cu adultul tânăr și că nu au existat diferențe în incidența efectelor adverse între administrarea acestei terapii hipolipemiante și placebo (54,55). În ceea ce privește efectele secundare specifice statinelor s-a identificat o creștere a incidenței hepatocitolizei la grupul cu terapie cu statine în doze mari (1,2% versus 0,2%), dar fără diferențe asupra incidenței mialgiilor (56). Acest aspect ar putea explica scăderea aderenței la tratamentul cu statine, care a fost evidențiată în studiul IDEAL (58). Dacă valorile sunt moderat crescute (de 5 ori peste valorile normale), trebuie monitorizat nivelul acestei enzime, iar dacă valorile crescute persistă, terapia cu statine trebuie reconsiderată. Nu există diferențe privind incidența hepatocitolizei la pacientul vârstnic față de adultul tânăr (62-68). În 2006, National Lipid Association a arătat că afectarea hepatică severă, clinic manifestă, este extrem de rar identificată în cursul terapiei cu statine (69,70). Beneficiile administrării statinelor depășesc cu mult acest risc, dar la pacienții cu factori de risc pentru apariția DZ precum obezitatea sau insulinorezistența se recomandă - monitorizare glicemică. La pacienții vârstnici poate apărea scăderea clearance statinelor sau metaboliților acestora, în combinație cu alte medicamente care interferează cu mecanismele de clearance. Principalul beneficiu al fibraților este efectul asupra trigliceridelor și HDL-colesterolului, fiind utilizat la pacientul cu valori serice scăzute ale HDL și/sau la subiecții cu niveluri crescute ale trigliceridelor (12). Fibrații sunt considerați cea mai eficientă clasă de hipolipemiante în ceea ce privește scăderea valorilor trigliceridelor plasmatice, cu procente cuprinse în intervalul 25-50%, creșterea valorilor HDL-colesterolului între 11 și 0.25 și reducerea nivelurilor de LDL-colesterol cu aproximativ 0.11 (68,75,76). O creștere semnificativă a valorilor creatininei serice, consecință a terapiei cu fibrați, impune scăderea rapidă a dozelor la jumătate sau chiar la o treime din doza inițială. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 2 Trial a comparat grosimea intimă-medie carotidiană la 167 pacienți (cu vârsta medie de 67 ani) care au primit doze medii de statine și au fost randomizați în grupul care a primit placebo versus 1 g de niacină. În plus față de efectul hipolipemiant, tratamentul cu acid nicotinic reduce valorile fibrinogenului, putând scădea incidența evenimentelor trombotice (97). Cu toate acestea, din cauza evidențierii efectelor adverse în două studii recente, niacinul nu mai este disponibil în Europa, fiind retras, motiv pentru care utilizarea lui în prevenția bolilor cardiovasculare este reevaluată la momentul actual (100,101). Astfel, adăugarea ezetimibului la terapia cu statine este bine tolerată și reprezintă un tratament eficient în ceea ce privește scăderea LDL-colesterolului la pacienții cu sindrom metabolic și DZ, putând fi aplicată la pacientul vârstnic cu risc înalt (80). Un amplu trial a arătat scăderea incidenței morții subite cardiace, consecința-aritmiilor fatale la pacienții care au primit tratament cu acizi grași polinesaturați (850_-882 mg acid eicosapentaenoic și acid docosahexaenoic) (115,116). Activitatea fizică a demonstrat beneficii atât asupra profilului lipidic, cât și a calității vieții și statusului funcțional al pacientului vârstnic. În 1986, Sapolsky (11) reprezintă grafic implicarea secreției hormonale, a prezenței hiperadrenocorticismului latent cu consecințe în diverse dereglări metabolice, imune, musculare, osteoporoză. Este în tratament la domiciliu cu două antihipertensive și un ADO. Se prezintă pentru purpură la nivelul membrelor inferioare, edeme gambiere și dureri la nivelul coloanei vertebrale, atât cervical, cât și dorso-lombar, astenie fizică, scădere ponderală aproximativ 43385 kg în ultimul an (nu poate preciza exact), polakiurie. Un exemplu este reevaluarea utilizării betablocantelor în tratamentul IC. Creșterea duratei de viață și ameliorarea semnificativă a morbi-mortalității prin bolile cardiovasculare au dus la creșterea spectaculoasă a incidenței acestora și la necesitatea creării unei discipline medicale noi, cardiologia geriatrică. Bradicardia sau agravarea insuficienței cardiace (IC) pot fi cauzate de administrarea de betablocante sau de blocante ale canalelor de calciu (verapamil sau diltiazem). Alegerea unui medicament neadecvat pentru pacient poate crește frecvența efectelor adverse. La persoanele cu infarct miocardic acut (IMA) trebuie evitate 1, 4-benzodiazepinele, deoarece scad forța de contracție a cordului și debitul cardiac. La persoanele în vârstă este necesară o monitorizare strictă a terapiei, atât în ceea ce privește asocierile medicamentoase, cât și din punctul de vedere al dozajului, al intervalului între administrări, al duratei tratamentului. Unele dintre modificări se produc din cauza diminuării debitului sanguin hepatic, o variabilă importantă a clearance medicamentelor, cu o rată crescută de extracție hepatică. De asemenea, s-a constatat un control mai slab al presiunii arteriale cu betablocante, în comparație cu diureticele, cu blocante ale canalelor de calciu sau sartani (14). Se pare că, în această asociere, betablocantele împiedică tahicardia reflexă sau cefaleea cauzată de blocantele de canale de calciu (18). Deși hipotensiunea posturală nu este un simptom comun la blocantele de canale de calciu, este necesară totuși măsurarea presiunii arteriale în ortostatism, la adulții vârstnici ce urmează acest tip de tratament. IECA reprezintă antihipertensivele de elecție la pacienții cu IC și DZ. Asocierea între blocanții receptorilor pentru angiotensină și IECA va fi evitată, în special din cauza riscului crescut de disfuncție renală și hiperpotasemie, dar și a eficacității limitate a acestei asocieri (11). Studii clinice au evidențiat beneficii mult mai evidente ale statinelor în prevenția primară a dislipidemiei la vârstnici, decât în prevenția secundară (14). Asocierea acidului acetilsalicilic, în doze antiagregante, cu clopidogrel sau cu prasugrel, la pacienți cu sindroame coronariene acute, reduce semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare, în schimb crește foarte mult predispoziția la sângerări (26). În alte trialuri clinice, zatebradina a demonstrat efecte asemănătoare nifedipinei, la pacienți cu angină pectorală stabilă (31). Depleția de electroliți (K +, Mg 2 +) consecutivă administrării diureticelor poate precipita apariția aritmiilor ventriculare sau poate produce intoxicație digitalică (în cazul unor eventuale asocieri). De asemenea, eplerenona va substitui spironolactona la pacienți care prezintă ginecomastie (14). Digitalicele sunt inhibitori selectivi puternici ai transportului activ de sodiu și potasiu transmembranar. La vârstnici, cea mai frecventă afecțiune cu potențial tromboembolic este FA, care apare în special pe fondul HTA și/sau al bolii ischemice cardiace, și a cărei evoluție e însoțită de risc crescut de accidente vasculare cerebrale sau embolii arteriale în alte teritorii și chiar de moarte subită. La pacienții vârstnici, cu trombocitopenie indusă de heparină sau warfarină, anticoagularea se poate realiza cu ajutorul inhibitorilor direcți ai trombinei (lepirudin, bivalirudin, argatroban, dabigatran) sau cu inhibitori ai factorului X al coagulării (fondaparina, rivaroxaban, apixaban) (14,34,35). Atunci când este vorba despre populația vârstnică, riscul hemoragic legat de administrarea terapiei anticoagulante este semnificativ mai mare decât la pacienții tineri, însă riscul tromboembolic este și el mai mare, astfel încât soluția nu este reținerea de la terapia anticoagulantă, ci individualizarea și urmărirea atentă a tratamentului. Dată fiind însă prevalența înaltă a HTA, DZ și bolii aterosclerotice, asocierea bolii cronice de rinichi este foarte frecventă la pacientul vârstnic, iar rata de filtrare glomerulară poate avea valori semnificativ scăzute, chiar în prezența unui nivel al creatininei serice aparent normal. Problema este că pacienții vârstnici cu FA și risc crescut de cădere au risc și mai mare de accident vascular cerebral (AVC) ischemic (13,7 la pacienți 100 ani), deci anticoagularea ar trebui indicată (4). Pe de altă parte, unele dintre aceste condiții sunt incluse și în scorul CHA2DS 2-Vasc (6), care estimează riscul tromboembolic la pacientul cu FA și în baza căruia se indică terapia anticoagulantă (la un scor CHA2DS2-Vasc cel puțin egal cu 1). O analiză a datelor din registrul danez de FA, publicată în 2010, atestă creșterea semnificativă a riscului hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare, îndeosebi a dublei terapii, cu cea anticoagulantă (raport al șanselor 1,83 pentru asocierea warfarină – aspirină, 3,08 pentru asocierea warfarină – clopidogrel, respectiv 3,70 pentru tripla terapie, comparativ cu warfarina în monoterapie) (8). Pacienții cu boli cardiovasculare care suferă intervenții chirurgicale non-cardiace ridică mai multe probleme decât restul pacienților. Pierderile sanguine, creșterea necesarului miocardic de oxigen datorită creșterii alurii ventriculare și tensiunii arteriale (TA) secundar stresului chirurgical, ca și creșterea reactivității plachetare sunt etape importante în apariția IM perioperator. Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic perioperator este mai frecvent la pacienții cu FA. Evaluarea capacității de efort oferă informații prognostice valoroase, întrucât pacienții cu un status funcțional bun, capabili să facă efort fizic regulat, au o rezervă cardiovasculară suficientă pentru a suporta intervenții chirurgicale, cu risc mai mic de complicații perioperatorii. Acești predictori clinici au fost clasificați de ACC/AHA în minori, intermediari și majori. La pacienții cu angină pectorală stabilă nu se recomandă de rutină coronarografia și revascularizarea. Totuși, valoarea revascularizării profilactice este controversată (15,16). În plus, prognosticul pe termen lung al pacienților revascularizați preoperator a fost similar cu al celor care au primit terapie medicamentoasă optimă. Studiul POISE a arătat beneficiul metoprololului asupra riscului de IM, însă cu prețul creșterii riscului de AVC și a mortalității generale (21,22). Doza optimă de statină pentru prevenția evenimentelor perioperatorii rămâne să fie elucidată. O altă problemă este legată de întreruperea terapiei cu statine în perioada perioperatorie imediată, datorită indisponibilității unei formule intravenoase. În principiu, dacă se ia în considerare balanța individuală risc - beneficiu, nu este necesară întreruperea terapiei antiplachetare la acești pacienți. Evaluarea hipercolesterolemiei, fumatului, HTA, diabetului zaharat, activității fizice, bolii arteriale periferice, suflurilor cardiace, tulburările ritm, anomaliilor de conducere și/sau ischemiei perioperatorii poate conduce la stabilirea unui tratament care să reducă riscul cardiovascular viitor. Ghidurile ESC recomandă continuarea tratamentului de fond al IC stabile (cu IECA, betablocant, statină, aspirină) până în momentul intervenției chirurgicale, urmând să fie reluat postoperator, imediat ce starea clinică a pacientului permite. Statusul volemic al pacientului trebuie atent evaluat, deoarece perfuziile primite perioperator pot determina hipervolemie cu instalarea IC acute sau decompensarea unei IC cronice. Tratamentul antihipertensiv trebuie continuat până în dimineața intervenției chirurgicale și reluat cât de repede posibil în perioada postoperatorie. Hipertrofia este rezultatul creșterii rezistenței la ejecția din VS, din cauza scăderii elasticității și a complianței aortice (8). Fragilitatea și multiplele comorbidități afectează pe multe nivele gestionarea patologiei cardiace, în diagnosticarea corectă și precoce, tratamentul condițiilor asociate, acuratețea prognosticată, precum și în includerea în trialuri clinice (15). Ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă a arătat un beneficiu în tratamentul edemului pulmonar la vârstnicii care nu răspund la tratamentul clasic (21). Există studii mici care arată un beneficiu al verapamilului în IC cu funcție sistolică prezervată (28). Saltul hipertensiv care nu este însoțit de afectare de organ se datorează de cele mai multe ori non-complianței la tratament sau a medicației insuficiente și nu necesită o abordare agresivă. Substratul fiziopatologic al sincopei este reprezentat de disfuncția tranzitorie a emisferelor cerebrale (bilateral) sau a sistemului reticulat activator ascendent, cauzată de aportul insuficient tranzitor de oxigen sau glucoză, datorat hipoperfuziei cerebrale. Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) recomandă evaluarea și monitorizarea pacienților cu sincopă de etiologie neidentificată în unități specializate pentru acest scop, care să poată efectua teste de evaluare cardiologică și neurologică, în speță electrocardiografie, monitorizarea TA 24 ore, monitorizarea ritmului cardiac cu ajutorul dispozitivelor externe, dar și implantabile, tilt-test. Pacienții ar trebui să aibă acces preferențial la ecocardiografie, consult electrofiziologic, coronarografie, teste de stres, tomografie computerizată, imagistică RM sau electroencefalogramă (EEG) în caz de necesitate. Tromboembolismul pulmonar (TEP) este definit ca obstrucția trombotică a arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora, bilateral. Studiile legate de evaluarea și diagnosticul TEP la persoanele vârstnice oferă date heterogene, cu diferențe mari de procentaj în ce privește elementele clinice și paraclinice luate în considerare, ceea ce explică dificultatea cu care mulți medici ajung să ridice suspiciunea de TEP (pas fundamental în diagnosticarea bolii) și imposibilitatea alcătuirii unui pattern specific clinic și investigațional pentru vârsta înaintată. Totuși, riscul de deces prin tromboembolism fatal este mult mai înalt decât cel de complicații ale tratamentului la nonagenari neanticoagulați. Anticoagularea va fi continuată 3 luni în cazul existenței unui factor de risc tranzitor (corectat) pentru TEP și cel puțin trei luni în TEP neprovocat. Disecția de aortă se definește ca propagarea unei rupturi intimale de-a lungul tunicii medii (tunică bolnavă, caracterizată prin degenerare cauzată de pierderea elasticității și pierdere de fibre musculare netede) a aortei și a ramurilor principale, ce se poate propaga până la reintrarea în lumenul aortic, dar se poate rupe și la exterior, cu hemoragie catastrofală și moarte. Studiul a demonstrat o creștere importantă a capacității de efort evaluată prin testul de mers 6 minute, la 3 luni de antrenament la domiciliu, dar fără diferențe semnificative față de grupul care nu a efectuat un program de reabilitare. O altă explicație a acestor rezultate se pare că rezidă în modificarea statusului neuro-endocrin al persoanelor cu exces ponderal, în sensul protecției oferite față de riscul de malnutriție în perioada postprocedurală, cu modularea progresiei remodelării cardiace postinfarct miocardic (secundară remodelării vasculare coronariene în caz de obezitate). Prin utilizarea indicelui de masă corporală (IMC), obezitatea sarcopenică poate să nu fie recunoscută și astfel efectele sale asupra mortalității și morbidității să fie subestimate. În ciuda importanței sale, această modificare a compoziției corporale numită obezitate sarcopenică este subdiagnosticată. Într-un studiu coreean (KNHANES), obezitatea sarcopenică era de 18,4% la bărbații și 25,8% la femeile peste 60 de ani, sindromul metabolic regăsindu se în proporție mai mare (19). În același sens, în literatură există date conform cărora, la persoanele cu vârsta peste 70 de ani, riscul de mortalitate este cel mai redus în categoria de supraponderali (conform definiției OMS), persoanele normoponderale având un risc mai mare de deces comparativ cu supraponderalii (28). Riscul crescut de mortalitate cardio-vasculară la vârstnicii subponderali s-a menținut și după excluderea persoanelor cu afecțiuni cronice și a fumătorilor, relație ce poate fi explicată prin asocierea dintre un IMC scăzut și malnutriție, dintre IMC scăzut și sarcopenie, ambele condiții asociate cu un risc crescut de mortalitate (32,33). Analiza suplimentară a datelor a arătat însă un risc mai mic de mortalitate (de orice cauză, precum și de cauză cardiovasculară) la vârstnicii supraponderali (IMC 25-29,9 kg/m2) comparativ cu cei normoponderali (IMC 20-24,9 kg/m2), pentru fiecare categorie de CA, atât pentru bărbați, cât și pentru femei (31). Cu toate acestea, există relativ puține date privitoare la relația dintre extinderea calcificărilor coronariene și gradul stenozei luminale, calcificările vasculare fiind recunoscute ca un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare și mortalității (17). Scorul de calciu coronarian este un parametru recunoscut a fi asociat cu extinderea și severitatea leziunilor aterosclerotice coronariene, o valoare a acestuia mai mare decât media fiind considerată un puternic factor predictiv al ratei crescute de evenimente coronariene (43). Studiul aduce astfel argumente suplimentare ce sugerează importanța disfuncționalității excesului de țesut adipos și necesitatea stratificării persoanelor cu exces ponderal care ar trebui tratate (49). Datele fac referire la patologia asociată cu o stare catabolică și pierdere de țesut slab ca markeri ai severității bolii) (51,52). Adaptarea morfo-funcțională cardiovasculară la procesul de îmbătrânire diferă substanțial la bărbați și femei. Adaptarea este în parte determinată genetic, cromozomii sexuali fiind responsabili de reglarea răspunsurilor celulare implicate în fiziologia cardiovasculară, procesul de îmbătrânire și patologia cardiacă, în parte există determinism hormonal (12). Deși noțiunea de self-care în IC este de importanță crucială, femeile vârstnice sunt cele mai vulnerabile din cauza factorilor psiho-sociali asociați (lipsa suportului familial, venituri mai mici, izolare socială, risc mai mare de a locui la azil, rată net crescută a depresiei etc.) (2). Beneficiile continuă pentru alte tipuri de terapie, aplicate în funcție de cauza IC, ca revascularizarea coronariană. Pentru terapia de resincronizare, implantarea de cardiovertere-defibrilatoare, dispozitive de asistare ventriculară sau transplantul cardiac nu există date specifice la femeile vârstnice. Femeia vârstnică cu SCA are de asemenea comorbidități frecvente și complicații imediate (reinfarctizare, hemoragii care necesită transfuzii etc.). Deși pe termen lung, evoluția femeilor cu BAC este similară sau chiar mai bună comparativ cu bărbații, femeile au un risc mai mare de morbi-mortalitate periprocedurală. La femei sunt mai frecvent utilizate balonul de contrapulsație intraaortică, medicația vasopresoare, ventilația mecanică, dializa și transfuziile, manevre asociate cu o mortalitate crescută (64). Terapia antitrombotică este marcată de risc crescut de sângerare la femeia vârstnică, în special când se administrează droguri ca inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa sau heparine cu greutate moleculară mică. De exemplu, un substudiu din trialul ExTRACT-TIMI 35 arată că la femeile vârstnice enoxaparina are risc crescut de sângerări minore și majore, dacă nu se ajustează dozele în funcție de clearance de creatinină. Trialul GUSTO V aduce date similare față de necesitatea ajustării dozelor pentru trombolitice ca streptokinaza și t-PA (67). Testul de efort este adesea submaximal sau la femeile vârstnice nu poate fi efectuat, iar rata rezultatelor fals pozitive este mai mare. Datele sunt sărace și invocă influența comorbidităților și a factorilor anatomici. Astfel, patența arterială după revascularizare chirurgicală și tehnici hibrid este mai redusă, explicația fiind dimensiunea, tipul și localizarea graftului (80). Efectele cardiovasculare ale estrogenilor sunt clasificate în genomice și non-genomice (81). Începând cu anii ’ 98, a devenit clar că terapia de substituire hormonală nu aduce nici un beneficiu în prevenția primară și secundară a evenimentelor cardiovasculare la femei postmenopauză. Astfel, la persoanele vârstnice expuse polipatologiei și polipragmaziei, apariția unei sincope se datorează, cel mai probabil, sumării mai multor etiologii (de exemplu, boli pulmonare cronice, IC, deshidratare – eventual posttratament cu diuretice, anemie, DZ concomitent). La rândul său, creșterea masei grase, mai ales cu dispunere intraabdominală, alături de scăderea activității fizice, explică prevalența crescută la vârstnici a insulino-rezistenței, hipertensiunii arteriale (HTA), dislipidemiei și a bolii aterosclerotice. Mai mult, persoanele cu edentație sunt de multe ori obeze, având în vedere că alimentele cu conținut lipidic crescut (și cu aport caloric mare) sunt de obicei mai ușor de mestecat (4). În acest context, frecvent, pentru obținerea obiectivelor terapeutice, este suficient să recomandăm doar înlocuirea acizilor grași saturați din dietă cu acizi grași mono - și polinesaturați și, eventual, la vârstnicii care au suferit deja un eveniment cardiovascular acut, asocierea în tratament a unei statine (10). Aportul lipidic este strâns corelat cu obezitatea care, la rândul ei, influențează mulți dintre factorii de risc ai aterosclerozei. Dietele bogate în grăsimi saturate (de obicei provenind din surse animale) și grăsimi nesaturate forma trans cresc semnificativ riscul de boală aterosclerotică, în timp ce includerea în alimentație a grăsimilor mononesaturate și polinesaturate scad acest risc (12). S-a demonstrat că o dietă bogată în AGPN scade colesterolul plasmatic și că scăderea colesterolului se asociază cu reducerea incidenței bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Pe de altă parte, o cantitate prea mare de fibre alimentare ar putea determina tulburări dispeptice de genul crampelor abdominale, flatulenței. Având în vedere că vârstnicii au risc de deficit mineral, dat fiind efectul chelator al fibrelor alimentare, se recomandă suplimente de calciu, magneziu și oligoelemente. Alcoolul are și efect antiagregant plachetar, scade fibrinogenul și factorul VII al coagulării. După un consum excesiv de alcool însă, poate apare un fenomen de rebound, cu creșterea agregării plachetare (28). Pe lângă alcool, alți câțiva compuși prezenți în vin (mai ales în cel roșu) au efecte cardioprotective. Calciul alimentar se leagă de acizii grași saturați, rezultând săpunuri neabsorbabile care se elimină prin scaun. Usturoiul conține un aminoacid inodor, care, atunci când usturoiul este sfărâmat, se transformă enzimatic în alicină. Ingredientele active sunt compuși organo-sulfurici, de unde și mirosul caracteristic. Mai multe studii au demonstrat că scăderea aportului alimentar de sare determină reduceri semnificative ale TA, atât la normotensivi, cât și, mai ales, la hipertensivi (46). Un procent mare dintre pacienții spitalizați cu IC sunt malnutriți (50-68%). În prezent, diagnosticul se pune urmărind comportamentul pacientului, efectuând o evaluare a statusului cognitiv pentru excluderea unei alte tulburări cognitive sau psihiatrice (demență, depresie) și având în vedere prezența factorilor de risc. În această stare, tratamentul simptomatic și susținerea psiho-emoțională a pacientului și familiei sunt de importanță majoră. Tusea poate fi productivă sau non-productivă și poate de asemenea să fie cauzată de afecțiuni asociate, de medicație (de exemplu, tusea indusă de inhibitorii ACE) sau de IC cronică. Pot fi utilizate fie metode non-standardizate, cum ar fi simpla discuție cu pacientul, fie metode standardizate de tip chestionar, care nu numai că identifică problema, dar îi și cuantifică severitatea. Rezultatul asocierii dintre creșterea populației vârstnice și evoluția rapidă a tehnologizării societății este astăzi utilizat ca element de bază al creșterii calității vieții și a dus la crearea unei științe noi, gerontotehnologia. Definiția larg utilizată a îmbătrânirii cuprinde o serie de modificări funcționale și structurale cumulative, lezionale, intrinseci și progresive, independente de timp, care debutează ca manifestare la vârsta maturității și culminează eventual prin deces (2). Strategiile adoptate cu scopul de a reduce ageism ul se pot concretiza în acțiuni limitate la nivel individual, în acțiuni extinse, organizate sau în programe susținute de organizații precum American Society of Aging, Association for Gerontology in Higher Education, National Council on Aging și National Institute on Aging (tabelul 56.1). În astfel de situații, medicii pot deveni frustrați de conflictele intrafamiliale și de procesele consumatoare de timp alocate medierii și stabilirii a ceea ce doresc cu adevărat pacienții lor. Percepția absenței controlului s-a dovedit a fi în detrimentul sănătății fizice și mentale, iar atunci când, în ciuda fragilității lor, vârstnicii au sentimentul de control asupra propriilor activități, sănătatea și starea lor de bine sunt influențate pozitiv. În literatura bioetică americană, reglementările oficiale descrise mai sus au fost apreciate drept formule ritualistice, ficțiune formalistă, acceptate public de către profesioniști, dar larg ignorate și încălcate în practică. După anii ’ 90, o atenție deosebită a fost acordată abuzurilor asupra vârstnicilor instituționalizați, în special cei din azile, pentru ca în 2002, la Adunarea Mondială a Națiunilor Unite privind îmbătrânirea, să fie descrise detaliat și alte forme de abuz rezultate din situații sociale particulare, respectiv conflictul armat, violența politică sau abuzul sistemului social și de sănătate. De exemplu, o persoană surogat poate solicita în numele unui pacient vârstnic cu multiple insuficiențe de organ și cu perturbarea capacității de decizie un tratament suportiv extraordinar de menținere a funcțiilor vitale (de exemplu, ventilație artificială, hemodializă), în virtutea faptului că pacientul dorea acest lucru. Cu alte cuvinte, ceea ce medicul apreciază drept inutil poate să nu fie privit la fel de către un pacient sau decidenții surogat. După cum este bine știut, fiecare decadă de vârstă induce o creștere a glicemiei à jeun cu 2 mg/dl, ceea ce denotă un risc crescut pentru persoana vârstnică de a dezvolta diabet. Insulino-rezistența este un bine cunoscut factor asociat cu profilul metabolic proaterogenic, care include LDL mici și dense, scăderea HDL-colesterolului și creșterea lipoproteinelor cu densitate foarte joasă (VLDL). Formarea produșilor de glicozilare avansată și influența exercitată de aceștia asupra endoteliului capilar, precum și rolul lor în inducerea apariției complicațiilor macroangiopatice sunt demonstrate de numeroase studii clinice. S-a demonstrat pe șoareci diabetizați tip apoE KO că produșii de glicozilare avansată pot stimula sinteza de țesut conjunctiv în placa aterosclerotică prin intermediul receptorilor specifici (28). Astfel, glicozilarea proteinelor are rol determinant în apariția microangiopatiei la nivel miocardic. Hiperglicemia cronică antrenează mecanisme complicate, inițiate de disfuncția endotelială și de hiperstimularea activității plachetare. La diabetici, procesul aterosclerotic este mai extins la arterele distale, neevidențiindu-se leziuni specifice. Recomandările de management al bolii cardiovasculare la vârstnicii diabetici sunt diferențiate în funcție de starea generală de sănătate, comorbidități și statusul cognitiv. La pacienții cu vârsta peste 80 de ani, cu valori tensionale crescute susținut peste 140/80 mmHg, fără boală renală, se recomandă ca tratament de primă linie IECA, sartani, blocante ale canalelor de calciu cu acțiune prelungită, betablocante sau diuretice tiazidice, ținându se cont de comorbidități (61,62). DZ rămâne un factor de risc pentru boala ocluzivă a arterelor mici, ceea ce explică și leziunile decelate necroptic, de tip infarcte lacunare. Durata lungă de expunere la factorii de risc tradiționali conduce la atenuarea expresiei și impactului acestora asupra bolii aterosclerotice la vârstnici, concomitent cu intervenția unor factori noi în modularea aterogenezei (caseta 7.1) (7). Plăcile aterosclerotice anterior constituite sunt mai numeroase și au un fenotip instabil ca urmare a activității inflamatorii crescute și a reducerii celulelor musculare netede la bătrâni, rezultând o creștere accelerată a evenimentelor cardiovasculare (8). Deoarece receptorul AT1 este implicat în unele etape ale procesului aterogen, cum ar fi stresul oxidativ vascular și disfuncția endotelială, este plauzibil ca sirtuinele să influențeze îmbătrânirea cardiovasculară prin acest mecanism (16). Adiponectina are efecte biologice importante, cum sunt creșterea sensibilității la insulină, ameliorarea profilului lipidic (reducerea trigliceridemiei plasmatice și creșterea nivelului de HDL colesterol) prin influențarea lipoproteinlipazei și a lipazei hepatice. Unele studii au relevat că la pacienții vârstnici și la cei cu risc cardiovascular înalt (boală coronariană, boală cronică de rinichi, insuficiență cardiacă), adiponectina ar putea avea implicații prognostice diferite, nivelul plasmatic înalt fiind corelat cu creșterea mortalității de orice cauză, în special la bărbați. În ultimii ani, noi biomarkeri au legat adipozitatea de insulinorezistență și de sindromul metabolic. Prezența ficatului gras în absența unor cauze precizate (bypass jejunoileal, nutriție parenterală, alcool) implică etiologia metabolică și este un predictor independent puternic pentru dezvoltarea sindromului metabolic, DZ tip 2 și a bolii cardiovasculare (27). Cardiovascular Health Study, un studiu prospectiv observațional adresat persoanelor peste 65 de ani, a dovedit că inactivitatea fizică și depresia sunt predictori independenți ai mortalității la această cohortă (40). Hiperactivitatea axului hipotalamo pituitar adrenocortical, indusă de tulburarea depresivă, conduce la hipercortizolemie, care are ca rezultat mobilizarea acizilor grași liberi, inducând inflamație endotelială și status procoagulant. O altă legătură între depresie și procesele degenerative vasculare este făcută de 5 lipoxigenază, o enzimă responsabilă cu sinteza leucotrienelor din acidul arahidonic, iar la nivel cerebral cu rol în reglarea neurotransmițătorilor (glutamat). Disfuncția sistemului autonom apare pe fondul hiperreactivității simpatice în dauna influențelor vagale, prin activarea componentei adrenale medulare. În plus față de valoarea predictivă superioară, presiunea arterială centrală este utilă pentru evaluarea diferențiată a efectelor medicamentelor antihipertensive, comparativ cu tensiunea arterială măsurată la nivel brahial (42). Rezultatele prezentate anterior sugerează că atât markerul ultrasonografic carotidian, cât și IGB pot fi folosite pentru o stratificare mai atentă a riscului în cazul populației vârstnice, diabetice și non diabetice. O problemă intens dezbătută constă în faptul că, deși se înregistrează o scădere continuă a riscului cardiovascular la toate grupele de vârstă, afecțiunile cardiovasculare continuă să reprezinte principala cauză de deces în țările dezvoltate și, în același timp, o comorbididate frecventă, care afectează calitatea vieții pacienților (5,6). Studiul a urmărit incidența accidentului vascular fatal și non-fatal în funcție de tratamentul aplicat. S-a obținut o scădere a TA sistolice de 15 mmHg și a TA diastolice de 6 mmHg la pacienții cu tratament antihipertensiv, comparativ cu grupul placebo. Beneficiile tratamentului au fost observate încă din primul an de studiu, respectiv reducerea incidenței accidentului vascular fatal și non-fatal cu 0.3, precum și a IC decompensate cu 0.7 (21). O meta-analiză asupra rezultatelor Blood Pressure Lowering Treatment Trialists ’ Collaboration care nu s-a adresat unei anumite grupe de vârstă a concluzionat că tratamentul antihipertensiv reduce riscul instalării evenimentelor majore cardiovasculare și, cu cât este mai mare scăderea valorilor TA, cu atât este mai amplă reducerea riscului (26). Metaanaliza publicată de Schall și colaboratorii săi în 2011 a arătat că reducerea valorilor TA sistolice la 140-150 mmHg determină scăderea morbi-mortalității globale la subiecții cu vârsta peste 75 de ani. Studiul realizat de Kamstrup și colaboratorii săi arată că lipoproteina A reprezintă un factor de risc cardiovascular adițional important (36). În consecință, la vârstnici, profilul lipidic trebuie interpretat în contextul statusului nutrițional, al examenului clinic, precum și al comorbidităților. Studiul confirmă scăderea mortalității de cauză cardiovasculară sub tratament cu statine (42). De asemenea, la vârstnici este crescută incidența DZ indus de statine, astfel că valorile glicemiei trebuie monitorizate. În Statele Unite, 97 milioane de adulți sunt obezi sau supraponderali (48). Pe de altă parte există și vârstnici cu DZ care nu prezintă alte comorbidități și sunt activi. Multiple studii au analizat efectele comparative ale controlului glicemic intensiv versus standard la pacientul vârstnic, arătând că, în afara unei posibile scăderi a complicațiilor microvasculare, controlul glicemic intensiv nu influențează mortalitatea sau chiar determină o sporire a mortalității (76-78). Dacă nu se obține controlul glicemic, se va efectua o evaluare clinică atentă pentru a se identifica factorii care contribuie la neaderanța la terapie. Aceste mecanisme patogenice se reflectă paraclinic prin creșterea valorilor catecolaminelor plasmatice, - a nivelului markerilor inflamatori, scăderea HDL-colesterolului și a dilatației mediate de flux. În strategiile de întrerupere a fumatului au fost incluse și medicamente ca bupropionul, clonidina și nortriptilina, studiile cu aceste terapii farmacologice incluzând subiecți cu vârsta între 18 și 75 de ani. O meta-analiză care a inclus 22 de studii randomizate a arătat că betablocantele scad incidența reinternărilor și mortalitatea la pacienții cu IC (138). În studiile incluse în această meta-analiză, vârsta medie la subiecții de sex masculin a fost de 61 de ani, ceea ce oferă dovezi privind utilizarea betablocantelor la populația vârstnică (48,138). În Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET), care a comparat carvedilolul cu metoprololul, vârsta medie a pacienților a fost de 62 de ani (141). Este necesară precauție la vârstnicii cu insuficiență renală, la cei care primesc concomitent diuretice economisitoare de potasiu din cauza riscului de hiperkaliemie, sau tratament cronic cu antiinflamatoare nesteroidiene din cauza riscului de insuficiență renală acută. Studiul prospectiv multicetric Advancements in ICD Therapy (ACT), cu o perioadă de urmărire de 2 ani, a inclus 4.566 de pacienți care au beneficiat de ICD aparținând unui singur producător. Comorbiditățile coexistente adesea la vârstnici cresc riscul de mortalitate de cauză non-cardiacă, ceea ce practic scade sau chiar anulează efectul benefic al ICD în prevenția morții subite cardiace la această grupă de vârstă. Dacă toate aceste tipuri de informații observaționale sunt relativ larg disponibile, o situație net diferită persistă, din păcate, în cazul studiilor randomizate intervenționale. Practica eronată își are originea, din păcate, în lipsa vârstnicilor din marile studii intervenționale clasice din bolile cardiovasculare. Prevalența la bărbații în vârstă de peste 15 ani a înregistrat cel mai mare nivel în țările din Federația Rusă (peste 0.6) și Albania (0.6), iar la femei, în Macedonia și Germania (peste 0.3) (8). Un aspect particular este și pseudohipertensiunea, care poate fi confirmată prin măsurarea invazivă a TA. În general, odată cu înaintarea în vârstă, concentrația serică a colesterolului total, a LDL-colesterolului, a trigliceridelor și a apolipoproteinei B prezintă creșteri progresive (48). Semnele clinice ale ADPKD debutează de obicei în a treia sau a patra decadă de viață (determinând denumirea inițială de boală polichistică a adultului), dar este important de reținut că pot fi detectați chiști în copilărie, și chiar în viața fetală. Obiectivul esențial al acestui program este ameliorarea prevenției acestei boli frecvente și deseori grave, iar elementul de bază al profilaxiei îl reprezintă cunoașterea adecvată a naturii și evoluției bolii de către pacienți, familiile lor, dar mai ales de către medici. Cunoașterea genelor și mecanismelor moleculare ale dezvoltării renale este esențială pentru înțelegerea etiopatogeniei multor malformații renale, produse prin mutații ale unor gene implicate în nefrogeneză, sau a patogeniei unor boli renale care sunt considerate a fi rezultatul unei dediferențieri celulare sau reversiei la un fenotip embrionar, prin activarea unor gene embrionare care în mod normal sunt represate (4,6,8). Toate aceste structuri se dezvoltă în sens craniocaudal din mesodermul intermediar, într-o ordine temporală precisă, care amintește de evoluția filogenetică a rinichilor (de la speciile inferioare de vertebrate până la cele superioare și om) (1,5). Veziculele pronefretice sunt nefuncționale, nu evoluează și dispar (degenerează) în ziua 24. Interesant de subliniat că mesenchimul indus stimulează ramificarea mugurelui ureteral, iar acestea vor stimula conversia mesenchimului în celule epiteliale primitive. Celulele mesenchimale induse, care sunt destinate să formeze nefronii, agregă în jurul vârfurilor ramurilor mugurilor ureterici și apoi formează niște condensări. Alți factori de creștere ce stimulează diferențierea mesenchimului în nefroni sunt Wnt-4 și Proteina-7 morfogenetică a osului. Mai recent, s-a demonstrat că interacțiunile lamininei-1 cu complexul alfa-distroglican, localizat pe suprafața celulară, sau cu nidogenul, o proteină a matricei derivată din mesenchim, sunt esențiale pentru morfogeneza epitelială (10). Ligandul receptorului ret este factorul de creștere GDNF, sintetizat foarte probabil de blastem metanefretic. În terminologia acceptată în prezent, parenchimul renal este alcătuit din tubii uriniferi, care reprezintă totalitatea unităților morfo-funcționale ale rinichiului. Acest spațiu este în directă continuitate la polul urinar cu lumenul tubului contort proximal. Spațiul dintre pedicele formează fantele de filtrare care, în vecinătatea membranei bazale, conțin diafragmul fantei (acest diafragm derivă din fostele joncțiuni ale podocitului imatur, fapt dovedit prin prezența proteinei ZO-1, caracteristică joncțiunilor ocludente). Pedicelele se ancorează în membrana bazală, prin integrine (a3b1, care recunosc colagenul IV și laminina). Pe lângă colagen, membrana bazală mai conține proteoglicani sulfatați (perlecan, laminină și entactină). Fața bazală prezintă molecule transmembranare, responsabile pentru adeziunea și comunicarea celule-MEC. Polul apical conține peptidaze, fosfataze alcaline și hidrolaze, în timp ce polul laterobazal conține APT-ază, Na, K dependentă. Ele sintetizează uromucoid, glicoproteină care este, în mare măsură, responsabilă pentru impermeabilitatea față de apă. Ancorarea pe membrana bazală se face prin aceleași integrine, ca și în tubul distal (fig. 2.4 e). Se observă (lateral) localizarea genelor PKD 1 și PKD 2 pe cromozomii 16p și 4q, structura de exoni și introni a secvențelor codante (în partea superioară a figurii), structura policistinei 1 (centru-stânga) și policistinei 2 (centru-dreapta), care interacționează la nivelul domeniului 8 cu structură spiralată. Segmentul transmembranar (domeniile 43292) este implicat în transmiterea de mesaje (recepționate de porțiunea extramembranară) spre citoplasmă și nucleu (26). Secvența prezisă de aminoacizi (care pe o lungime de 0.75 este identică sau omoloagă cu policistina 1) corespunde unei proteine membranare. Pe de altă parte, interacțiunile policistinei 1 cu diferite proteine extracelulare, precum și cu integina sugerează posibilitatea ca policistina 1 să fie o componentă importantă a unui complex multiproteic ce leagă matricea extracelulară la citoscheletul de actină. Se crede că policistina 2 acționează, împreună cu policistina 1, în diferite puncte ale unei căi comune de semnalizare, esențială pentru tubulogeneză (36). Cele două forme genetice mai frecvente de ADPKD au în comun prezența chiștilor renali și hepatici, precum și alte caractere clinice. Acest proces, care începe uneori in utero, duce progresiv, în timp, la apariția (și creșterea) chiștilor. Celulele dublu mutante (aa) nu produc deloc policistină, dispare semnalul necesar menținerii stării de diferențiere și începe proliferarea și formarea unei clone ce alcătuiește chistul. Ipoteză celor două lovituri explică de ce numai unii nefroni sunt afectați, iar numărul lor este la început mic, precum și creșterea numărului celulelor afectate prin mutații somatice și deci a nefronilor afectați (precum și a severității bolii) odată cu vârsta. Manifestările renale și extrarenale din ADPKD au fost considerate expresia unor perturbări ale matricei extracelulare și interacțiunii sale cu celulele. Confirmarea ar trebui să vină, mai întâi, prin studiul distribuției subcelulare a policistinelor (prin imunolocalizare cu anticorpi monoclonali sau policlonali). Localizarea și identificarea genelor PKD1 și PKD2 au deschis drumul diagnosticului genotipic al ADPKD, care poate tranșa diagnosticul bolii la orice vârstă (inclusiv la făt) și, evident, atunci când imagistica nu o poate face (absența unor chiști renali detectabili sau imagini incerte). Primul copil bolnav, II-2, are markerii A1/A3 și acest fapt sugerează că gena mutantă ce produce boala se transmite strâns înlănțuit cu markerul A1. Numeroase ipoteze și cercetări experimentale au încercat să explice mecanismele prin care se formează și cresc chiștii renali. Printre acestea un loc important l-au ocupat alterarea (slăbirea) membranei bazale tubulare sau obstrucția intratubulară prin celule hiperplazice. Stabilirea structurii (secvenței) nucleotidice a genelor PKD a permis proiectarea și modelarea moleculară a proteinelor codificate de aceste gene policistinele 1 și 2 și compararea structurii lor cu alte proteine cu funcție cunoscută (8). Proliferarea celulară este o condiție prealabilă necesară pentru expansiunea chiștilor. Deci, așa cum am mai spus, mutația genei PKD1 duce la alterarea programului de dezvoltare a nefronilor, nediferențierea (maturarea) sau dediferențierea epiteliului tubular care poate iniția formarea chiștilor și apoi creșterea lor (1,16). Diferiți cistogeni renali (de ex., acidul nordihidroguaiaretic, diphenylthiazolul, cyclosporina etc.) pot acționa prin scăderea concentrației acestor substanțe. Experimental, la șoarecii cpk (un model animal de ARPKD), taxolul produce in vivo inhibarea progresiei chiștilor. ADPKD este o boală sistemică, dar manifestările extrarenale nu apar în toate cazurile, iar la bolnavi diferiți apar particularități de progresie a bolii (de ex., dependența de sex, rasă etc.). Fezabilitatea ei și rezultatele pozitive au fost demonstrate la modelul murin de PKD OakRidge. Confirmarea modelului patogenic two-hit va permite inițierea unor tratamente pentru reducerea frecvenței celei de a doua mutații. Cunoașterea evenimentelor patogenice secundare ce se produc după declanșarea cistogenezei ar permite intervenții pentru modularea cistogenezei prin combaterea acestor evenimente secundare. Boala chistică a rinichiului cuprinde deci categorii clinico-morfologice heterogene sub raport congenital (ereditar sau dezvoltat) și dobândit. De obicei, acest epiteliu (care devine parte componentă a chiștilor în curs de dezvoltare) își continuă procesul de diferențiere. Evolutiv, chiștii își pot păstra continuitatea cu tubii colectori (chiști funcționali) sau o pot pierde (chiști izolați, prin închiderea tubilor colectori). Colorații speciale relevă îngroșarea membranei bazale delimitante a chiștilor și expansiunea masivă a matricei extracelulare (MEC), care determină o fibroză importantă. Transformările MEC și ale membranei bazale (MB) a tubilor, în conexiune dinamică cu proliferarea și dediferențierea celulelor epiteliale din interiorul chiștilor sunt, cu certitudine, implicate în fiziopatologia bolii. Hiperstimularea este realizată în urma intervenției EGF și TGFa, cu efecte mitogene și, implicit, acțiune chistogenă. Membrana PA are o reprezentare mai importantă în glicosfingolipide și este astfel posibil ca aceasta să afecteze direct activitatea ATP-azei in vivo (creșterea conținutului glicosfingolipidic în proteolipozomi scade marcat activitatea ATP-azei, măsurată prin rata hidrolizei ATP). Sintetizând, putem concluziona că celulele epiteliale de tapetare (comparativ cu celulele epiteliale renale normale) sunt celule polarizate, caracterizate prin prezența unor proteine membranare cu localizări anormale, în paralel cu absența altora. Consecutiv, secreția de fluid la nivelul chiștilor se realizează prin intermediul unui mecanism de transport activ, cu funcționare de pompe și canale voltaj-dependente și ligand-dependente (19). Date experimentale (23), pe culturi de celule renale canine (MDCK Madin-Darby canine kidney), au stabilit un model de secreție transepitelială, cu implicarea co-transportului Na-Cl, activarea canalelor de K bazo-laterale și a celor de Cl apicale (27). Tabloul morfologic este caracterizat prin afectarea renală bilaterală, asociată cu fibroză hepatică congenitală (lărgirea spațiilor porte, lărgirea masei de țesut conjunctiv, proliferarea de ducte biliare). Uneori, leziunile chistice pot coexista cu fibroadenomatoza biliară difuză, caracterizată prin prezența unui număr mai mare sau mai mic de ducte biliare dilatate, într-o atmosferă de fibroză, la nivelul spațiului porto-biliar (26). Datorită creșterii de volum a chiștilor, rinichii sunt palpabili în 50-90% din pacienții peste 40 de ani. Cercetări recente (9) au demonstrat că însuși procesul de inițiere a formării chiștilor este similar unui proces de oncogeneză. La începutul evoluției bolii, pacienții cu ADPKD au electroliții serici, ureea sanguină, creatinina, fosfații - calciu - albumina normale în ser, FAL și bilirubina normale. Dacă devin cronice și dificil de suportat, se recurge la decompresiune prin puncție percutanată, chirurgie laparoscopică, operația Rosving (6). Se pun câteva probleme mai dificile în cazul infecției sistemului colector asociate cu obstrucție și la diferențierea dintre pielonefrita acută și infecția chiștilor. Deoarece în majoritatea chiștilor antibioticul difuzează transmembranar, se preferă în tratamnent antibioticele lipofilice, ca metronidazol, trimetorpin, cloramfenicol, quinolone, timp de 43228 zile. Mecanismul litogen este reprezentat de staza urinară produsă de chiști, la care se adaugă defectul de acidifiere renală (scăderea pH urinar prin defectul de secreție al derivațior de amoniu), hipocitraturia, ectazia tubulară pericaliceală, mai rar hiperoxaluria și hiperuricemia (6,