| s-208
| Stresul oxidativ și inflamația sunt factori determinanți ai atriției telomerelor. |
| s-209
| Sodium oxigen dismutaza, un antioxidant endogen, se consideră că inhibă procesul de îmbătrânire și scurtarea telomerelor. |
| s-210
| În mod similar, estrogenii și sexul feminin par să aibă efect protector, ceea ce explică diferența de lungime a telomerelor între sexe, în favoarea femeilor (23). |
| s-211
| Factorii de risc CV, în special fumatul și obezitatea, accelerează îmbătrânirea aparatului cardiovascular și apariția aterosclerozei prin atriția telomerelor. |
| s-212
| Interesant este că tratamentul intensiv cu statine, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și sartani controlează lungimea telomerelor (24,25). |
| s-213
| Disfuncția endotelială, respectiv scăderea capacității de dilatație a vasului arterial au ca substrat formarea în exces de superoxid și peroxonitrit prin up-reglarea NADPH oxidazei și creșterea sintezei mitocondriale prin fosforilare oxidativă, fără intervenția eficientă a mecanismelor antioxidante de apărare. |
| s-214
| Consecința este scăderea biodisponibilității oxidului nitric (NO). |
| s-215
| De asemenea, sub acțiunea inflamației se produce creșterea enzimei inductibile a oxidului nitric (iNOS) cu efect negativ asupra vasodilatației (26,27). |
| s-216
| Un rol definit în disfuncția endotelială a vârstnicului sănătos îl are și reducerea producției și a răspunsului la prostaglandine vasodilatatoare, inflamația, formarea de produși finali de glicare avansată (AGEs), rata crescută de apoptoză, scăderea expresiei receptorilor &b.alpha a estrogenilor, scăderea dehydroepiandrosteronului. |
| s-217
| Consecința funcțională este pierderea distensibilității, numită rigiditate arterială. |
| s-218
| Se pare că relația cu vârsta este dependentă de factori genetici (genotipul AT 1, scurtarea telomerelor, genele care codifică elastina și colagenul) și de mediu (de exemplu, consumul redus de sare scade progresia RA cu vârsta). |
| s-219
| Homocisteina este discutată în studii prospective la normotensivul vârstnic, nivelurile crescute se corelează cu riscul de ateroscleroză, incidența AVC și IMA. |
| s-220
| La nivelul arterelor mici apare arterioscleroza hialină, caracterizată prin depunere de hialin subendotelial și ulterior în medie. |
| s-221
| Modificarea structurii poartă numele de angioscleroză hiperplastică sau benignă și este substratul remodelării vasculare, caracterizată prin creșterea grosimii peretelui și reducerea raportului medie/lumen. |
| s-222
| Modificările studiate ecocardiografic în M- mod la voluntari sedentari sănătoși fără afecțiuni CV sunt raportate diferit. |
| s-223
| În realitate, septul interventricular poate fi hipertrofiat asimetric (sept sigmoid), cu deplasare posterioară la nivel bazal și îngustarea tractului de ejecție. |
| s-224
| Este importantă diferențierea față de amiloidoza primară, deoarece amilodoza senilă este un proces lent cu prognostic mai bun (36). |
| s-225
| Evaluarea altor parametri mai sensibili, ca fracția de scurtare circumferențială, velocitățile miocardice sistolice și parametrii de deformare miocardică, arată valori modificate la vârstnic, care atestă afectarea funcției sistolice (39,40). |
| s-226
| În schimb, măsurarea unor parametri independenți de sarcină (relația velocitate de scurtare a fibrei miocardice corectată pentru frecvența cardiacă - stres circumferențial telesistolic sau elastanța telesistolică) nu confirmă diferențe semnificative tânăr - vârstnic (41). |
| s-227
| Un mecanism particular este încetinirea activării Ca2 + din sistola precedentă, sugerat de faptul că parametrii se ameliorează semnificativ dacă este influențată expresia pompei de transport a calciului din reticulul sarcoplasmatic (SERCA2a) (42). |
| s-228
| Umplerea tardivă telediastoică rămâne adecvată datorită contracției atriale eficiente. |
| s-229
| De exemplu, aritmia sinusală respiratorie este mai puțin evidentă la vârstnic, consecință a scăderii controlului sistemului nervos (SN) parasimpatic asupra nodului sinusal. |
| s-230
| Mecanismele nu sunt clare, sunt invocate afectarea căilor aferente ale SN central și a răspunsului eferent, dar și un efect mecanic secundar rigidizării arteriale, care alterează transmiterea presiunii pulsatile la baroreceptori cu scăderea consecutivă a sensibilității cardio-vagale (44). |
| s-231
| Mecanismele discutate ar fi down-reglarea și scăderea legării agoniștilor de receptorii &b.beta;1, cuplarea deficitară cu receptorii &b.beta;2, anomalii ale căilor de semnalizare proteice, implicarea adenozinei ca antagonist (45). |
| s-232
| Așa cum s-a precizat anterior, arterele mari și medii sunt modificate structural atât la nivelul intimei, cât și al mediei, care are un raport colagen-elastin modificat. |
| s-233
| Creșterea grosimii peretelui vascular se face pe seama intimei, în timp ce media nu este îngroșată semnificativ, dar are proprietăți elastice alterate prin modificările moleculare ale fibrelor de elastină și colagen. |
| s-234
| Elastina este extrem de deformabilă, asigurând comportamentul pulsatil al arterei, dar în același timp este de 100 de ori mai puțin rezistentă decât fibra de colagen la stresul presional. |
| s-235
| Consecința morfologică a acestor modificări este dilatarea arterei elastice, iar funcțional – pierderea distensibilității, numită RA. |
| s-236
| Pentru că pulsatilitatea, respectiv dilatarea sunt diferite la fiecare sistolă, ceea ce duce la așa-numitul fenomen fizic de oboseală a materialului. |
| s-237
| Morfologia undei este influențată de sumarea undei anterograde (incidente) – transmisă prin ejecția volumului sistolic în aortă – și a undei retrograde (reflectate) (50). |
| s-238
| TA distolică (TAD) este astfel menținută la un nivel optim pentru asigurarea perfuziei coronariane, fără a crește presiunea în timpul sistolei, deci fără supraîncărcarea de presiune a VS. |
| s-239
| Implicit, amplitudinea undei presionale va crește în sistolă (cu 67,5% între prima și a opta decadă de viață) și va scădea în diastolă. |
| s-240
| Trialul ACCT, care a inclus 4.001 persoane sănătoase normotensive cu vârste între 18 și 90 de ani, a arătat că indicele de augmentare este un marker mai fidel de rigiditate arterială și risc cardiovascular la tânăr, în timp ce PWV este mai fidel la vârstnic (53). |
| s-241
| O altă consecință majoră a creșterii RA este afectarea microcirculației (artere mici cu diametrul < 400 &b.mu;m, arteriole < 100 &b.mu;m), în special în teritorii cu presiune crescută ca rinichiul și creierul. |
| s-242
| Deși aceste modificări sunt studiate mai mult în patologia cardiovasculară, se afirmă microhemoragii și infarcte silențioase în momentul producerii, care ar explica declinul cognitiv și intelectual, demența vasculară (47,54). |
| s-243
| Hemodinamica renală este ajustată de rezistența microvasculară, la rândul său controlată de fenomenul de autoreglare și eliberare locală de factori autocrini și paracrini. |
| s-244
| Disfuncția endotelială joacă un rol cert prin producția locală de NO, adenozină, prostaglandine, endotelină, angiotensină II, iar influențele simpatice completează mecanismele de reglare. |
| s-245
| La vârstnici, aceste sisteme de control au o activitate mai redusă și astfel expun glomerulii la presiuni crescute, promovând inflamația glomerulară și vasculară, scleroza. |
| s-246
| Reflexele venoconstrictoare sunt esențiale pentru menținerea normală a presarcinii în ortostatism și a unui debit cardiac corespunzător în orice condiție de stres. |
| s-247
| Reducerea capacitanței crește presarcina și explică presiunile crescute de umplere caracteristice IC diastolice. |
| s-248
| Din contra, venele centrale devin subțiri și ușor distensibile. |
| s-249
| Cuplajul cord - vas, bine caracterizat de tehnicile imagistice, este afectat prin suprasarcina de presiune (creșterea postsarcinii) impusă VS. |
| s-250
| În mod similar, aportul redus de sare, consumul moderat de alcool, scăderea ponderală, consumul anumitor principii nutritive ca uleiul de pește, ciocolata neagră, acidul alfa-linoleic etc. ameliorează RA (65). |
| s-251
| În prezent, tratamentul anginei pectorale stabile sau al sindroamelor coronariene acute (SCA) ca forme de manifestare a bolii coronariene aterosclerotice a evoluat foarte mult, astfel încât, pe lângă tratamentul medical optim administrat acestor pacienți, tehnicile invazive folosite atât în scop diagnostic, dar mai ales cu viză terapeutică au devenit aproape indispensabile. |
| s-252
| Inițial au apărut stenturile metalice (BMS) ce au permis obținerea unor rezultate net superioare în special prin scăderea numărului complicațiilor intraprocedurale. |
| s-253
| De importanță majoră a fost dezvoltarea stenturile active farmacologic (DES), folosite astăzi, ce scad foarte mult riscul de restenoză și permit abordarea unor cazuri mult mai complexe ca dificultate și risc. |
| s-254
| Exemplul cel mai elocvent sunt intervențiille pentru leziunile de trunchi comun al arterei coronare stângi (4). |
| s-255
| În condițiile în care vârsta avansată reprezintă un factor de predicție puternic și independent pentru boala aterosclerotică și evenimente adverse cardiovasculare, este evident faptul că și profilul de risc al pacienților care sunt supuși acestor intervenții a suferit schimbări substanțiale (6,7). |
| s-256
| De asemenea, acești pacienți se prezintă cu leziuni severe, cu afectare vasculară multiplă (figura 20.2) și grade ridicate de calcificare (figura 20.3), ceea ce face dificilă abordarea intervențională, crescând riscul de complicații majore. |
| s-257
| În aceste condiții, odată cu dezvoltarea accelerată a tehnicilor de revascularizare percutană și chirurgicală (BAC) și în contextul importantelor schimbări demografice ce se constituie în cazuri cu profil de risc din ce în ce mai ridicat, este nevoie de o cât mai bună stratificare a riscului periprocedural în vederea luării celei mai bune decizii în ceea ce privește prognosticul pe termen scurt (intraspitalicesc) și lung al acestor pacienți. |
| s-258
| Dincolo de evaluarea riscului chirurgical, EuroSCORE a fost evaluat și în numeroase studii importante pe pacienți revascularizați prin PCI, dovedindu-se a fi un predictorindependent al mortalității și/sau al evenimentelor cardiovasculare majore adverse (ECMA) pe o perioadă de urmărire de până la 5 ani. |
| s-259
| Exemplul cel mai concludent este dat de Studiul SYNTAX, care evaluează prognosticul pacienților revascularizați PCI/BAC, în care EuroSCORE s-a dovedit a fi un predictor independent al ECMA pe o perioadă de urmărire de un an la pacienții tratați prin PCI în grupul pacienților încadrați în segmentul celor eligibili pentru PCI (3,10). |
| s-260
| De asemenea, conform registrului condus de Rodes-Cabau și colaboratorii săi, EuroSCORE ≥ 9 a fost cel mai bun predictor al ECMA la 23 de luni de urmărire la 249 de pacienți octogenari revascularizați prin PCI/BAC cu leziune de trunchi comun (cit. de 3). |
| s-261
| SXscore este un model de risc ce îmbină localizarea anatomică a leziunii cu caracteristicile sale nefavorabile PCI (figura 20.2), necesitând pentru calculare, asemenea scorului de risc EuroSCORE, acces la un dispozitiv de tip calculator online. |
| s-262
| Spre exemplu, studiul COURAGE, care prin rezultatele sale intens criticate din unele puncte de vedere a rămas totuși un studiu de referință referitor la tratamentul prin PCI versus tratament medical în angina stabilă, nu a inclus pacienți cu vârsta peste 75 de ani (15). |
| s-263
| El a inclus 301 pacienți, aspect apreciat ca o limitare, fiind considerat prea mic, din care 112 au fost revascularizați per primam și 148 randomizați pentru tratament medical. |
| s-264
| Rezultatele publicate evidențiază că pacienții tratați medical au avut o rată a mortalității la 30 de zile și la 12 luni comparativă cu cea a pacienților revascularizați, însă aproximativ 50% dintre pacienții randomizați pentru tratament medical au trebuit revascularizați în primele 6 luni, în principal pentru SCA. |
| s-265
| Spre exemplu, analiză realizată de Graham și colaboratorii săi (18) despre supraviețuirea după revascularizare la vârstnici, efectuată pe o bază de date ce a cuprins 15.392 de pacienți sub 70 de ani, 5.198 cu vârsta între 71 și 79 de ani și 980 de pacienți cu vârsta peste 80 de ani, care au suferit intervenții de revascularizare ori au fost tratați medical, se evidențiază că nivelul comorbidităților, complexitatea leziunilor coronariene și rata de mortalitate au fost considerabil mai mari cu vârsta. |
| s-266
| Dar din alt punct de vedere, susținut și de alte registre sau studii mai mici, se observă că vârstnicii au beneficiat semnificativ mai mult decât pacienții mai tineri în ceea ce privește mortalitatea prin revascularizare (PCI sau BAC) comparativ cu tratamentul medical prin reducerea riscului absolut (18). |
| s-267
| Trebuie menționat însă că aproximativ 55% dintre pacienții din această analiză au fost revascularizați pentru diferite forme de SCA și numai 35% pentru angină pectorală stabilă, ceea ce modifică datele cu privire la mortalitate și prognostic, știute fiind beneficiile PCI în urgență pentru diversele forme de SCA. |
| s-268
| Alte informații de dată mai recentă provin dintr-un studiu realizat în Marea Britanie de Rana și colaboratorii săi, ce investighează mortalitatea intraspitalicească și prognosticul pacienților foarte în vârstă (vârsta medie 88 ani) tratați prin PCI. |
| s-269
| În acest studiu au fost incluși 180 de pacienți cu diverse forme de SCA și 114 pacienți cu angină stabilă revascularizați electiv. |
| s-270
| Mortalitatea intraspitalicească a fost de 0%,3,4% la 30 de zile și de 5,4% la 12 luni la pacienții cu angină stabilă, mortalitate mai mare comparativ cu cea înregistrată la pacienții mai tineri, însă în concordanță cu rezultatele din alte trialuri sau registre și cu profilul lor de risc (19). |
| s-271
| Chiar dacă nivelul mortalității nu se modifică în urma acestui tratament și este mai mare decât la persoanele tinere cu aceeași afecțiune, dar cu un profil de risc mai mic, revascularizarea percutană poate aduce beneficii superioare tratamentului medical. |
| s-272
| De asemenea, ca și în alte meta-analize, se observă că managementul invaziv al pacienților cu NSTE-ACS scade odată cu vârsta, astfel că doar 33% dintre pacienții peste 80 de ani și 55% dintre cei între 70 și 80 de ani au beneficiat de coronarografie, comparativ cu 67% dintre cei sub 70 de ani. |
| s-273
| Analiza logistică bazată pe caracteristicile fiecărui segment de vârstă, respectiv vârsta, istoricul medical, clasa Killip, incidentele intraspitalicești și scorul de risc GRACE, a evidențiat o reducere semnificativă a mortalității, incidenței reinfarctizării și a accidentului vascular cerebral (AVC) pe o perioadă de urmărire de 6 luni, la toate seg segmentele de vârstă și în special la populația vârstnică. |
| s-274
| Cu atât mai mult, analizele efectuate pe subseturile de pacienți vârstnici din trialurile randomizate enumerate mai sus, dar și din alte trialuri special dedicate (Seniors PAMI) arată că, la acești pacienți, PCI aduce beneficii suplimentare față de cazul pacienților mai tineri în ceea ce privește evenimentele adverse cerebrovasculare, mortalitatea sau recurența evenimentelor ischemice, dacă se ia în considerare profilul de risc mult mai ridicat al acestora (27). |
| s-275
| Persoanele peste 75 de ani au o incidență ridicată a bolii renale în stadii avansate care, suprapusă peste riscul hemoragic ce crește direct proporțional cu înaintarea în vârstă, face ca terapia antiagregantă și anticoagulantă primită în timpul procedurilor de revascularizare (în special cu eliminare renală) să fie de multe ori supradozată. |
| s-276
| Șocul cardiogen, o complicație redutabilă a infarctului miocardic acut (IMA), cu o mortalitate globală de 50% dintre cazuri, este întâlnit mai frecvent la vârstnici deoarece incidența acestei complicații crește odată cu vârsta, la fel ca afectarea coronariană multiplă, fluxul distal slab (TIMI 1 sau 2) obținut postprocedural și rezerva cardiacă scăzută. |
| s-277
| Concluziile registrului au evidențiat că, pe parcursul celor 8 ani de urmărire, procentul pacienților care au primit reperfuzie bazată pe angioplastie primară s-a dublat de la 26,7% în 2001 la 53,3% în 2009, iar numărul celor trombolizați a scăzut de la 20,3% la 1,8%. |
| s-278
| Mortalitatea intraspitalicească a fost de 9,9% pentru PCI, 19,2% pentru tromboliză și 23,4% pentru cei tratați fără terapie de reperfuzie (32). |
| s-279
| Factorii predictivi, larg acceptați astăzi pentru acest tip de complicații, includ vârsta avansată, sexul feminin, istoricul de hemoragie, boala renală cronică (clearance de creatinină < 60 ml/min), diabetul zaharat (DZ), folosirea PCI și a inhibitorilor de glicoproteină IIb/IIIa (5,21). |
| s-280
| Vârstnicii reprezintă o categorie specială și din acest punct de vedere, deoarece riscul hemoragic intrinsec crește cu 1,22% pentru fiecare decadă (21), iar sexul feminin, majoritar în registrele despre SCA la vârstnici după vârsta de 80 de ani, este un factor de risc independent suplimentar. |
| s-281
| Rezultă creșterea considerabilă a riscului de hemoragie prin asocierea tratamentului ACO la dubla antiagregare plachetară recomandată (5). |
| s-282
| DZ, vase mici, infiltrare lungă difuză etc., pentru scurtarea timpului de administrare a terapiei duble antiagregante și ACO (5,34). |
| s-283
| Afecțiunile cardiovasculare la vârstnici sunt consecința naturală a procesului de îmbătrânire. |
| s-284
| Dintre cele trei sectoare circulatorii parietale se detașează pregnant cel arterial, caracterizat prin arhitectură anatomo-funcțională specifică și implicare patogenică decisivă, exprimate în indici de mortalitate și morbiditate prin accidente ischemice cardiace. |
| s-285
| Din coroana arterială a inimii se desprind ramuri craniale atriale care formează anastomoze și ramuri caudale ventriculare care au caracter terminal și reprezintă suportul anatomic al ocluziei de etiopatogenie variabilă (ateromatoză, embolie, tromboză), cu necroza consecutivă a peretelui ventricular, echivalent anatomopatologic al infarctului miocardic. |
| s-286
| Importanța determinării anticorpilor antiinsulari, anti-GAD și antiinsulinici se dovedește reală pentru screening indicate printre rudele de gradul 1 ale diabeticilor, în vederea identifcării subiecților ce urmează a fi incluși în studiile prospective vizând prevenirea diabetului zaharat. |
| s-287
| În plus, la pacienții cu T1DM recent apărut, leziunile de insulită sunt deja în stadiul final, împiedicând evaluarea unor citokine care ar fi putut fi exprimate în primele stadii ale procesului inflamator insular. |
| s-288
| La subiecții care ulterior se vor prezenta cu debut tipic cetoacidotic al T1DM, intervalul între apariția IGT și debutul clinic al T1DM este de regulă de 43102 ani. |
| s-289
| Într-adevăr, glicemia à jeun rămâne normală și stabilă până cu aproximativ 1.5 ani înaintea instalării simptomelor clinice ale bolii. |
| s-290
| Când glicemia à jeun atinge valoarea de 110 mg/dl, diabetul clinic manifest se va instala în mai puțin de un an de zile. |
| s-291
| În cazul pozitivării unuia dintre aceștia, se trece la măsurarea de două ori pe an a primei faze a insulinosecreției în cursul unui IVGTT. |
| s-292
| În schimb, inactivitatea fizică a fost semnificativ asociată cu prevalența diabetului insulinoindependent (173). |
| s-293
| Prevalența diabetului insulinoindependent a fost mai mare la persoanele care au imigrat într-o zonă geografică având un grad sporit de urbanizare, un nivel de trai mai ridicat și un stil de viață modern dacă modul de viața în zona de origine era apropiat celui tradițional. |
| s-294
| Masa beta-celulară poate prezenta modificări în cadrul unui proces adaptativ la suprasolicitarea prelungită. |
| s-295
| În ambele modele experimentale, după intervenția inițială, a urmat un proces de regenerare realizând în final o masă beta-celulară reprezentând 40-50% din masa totală normală (9,10). |
| s-296
| Scăderea hiperglicemiei, prin tratament timp de 24 ore cu insulină, a readus la normal (la șobolanii cu masa beta-celulară redusă după tratament cu streptozotocina) efectul de potențare al răspunsului insulinosecretor exercitat de glucoză. |
| s-297
| Date experimentale sugerează ca oscilații spontane ale glicolizei sunt evidente în celulele beta-pancreatice. |
| s-298
| În concluzie, faptul că persoane cu risc crescut pentru diabet zaharat tip 2 dar cu toleranță (încă) normală la glucoză prezintă afectarea pattern oscilator al secreției insulinei sugerează posibilitatea ca defectul beta-celular în diabetul de tip 2 să fie primitiv. |
| s-299
| Deoarece alterarea pattern secretor pulsatil este un marker precoce al disfuncției beta celulare, examinarea pulsatilității secreției insulinei pare a fi un mijloc de investigație mai sensibil (în comparație cu metodele tradiționale) pentru detectarea disfuncției beta celulare la indivizii normali metabolic, dar predispuși genetic pentru diabet tip 2. |
| s-300
| Această a doua creștere a nivelului insulinemiei, după pic secretor inițial, constituie faza a doua a răspunsului insulinosecretor. |
| s-301
| În felul acesta deficiența creșterii prandiale precoce a insulinosecreției contribuie la hiperglicemia postprandială și la hiperinsulinemia tardivă în diabetul zaharat insulinoindependent (13). |
| s-302
| Suprimarea primei faze a răspunsului insulinosecretor prin intermediul unei administrări concomitente de somatostatină a anulat efectul de inhibiție a producției endogene hepatice de glucoză ceea ce a dus la o eliberare hepatică de glucoză neînfrânată de nivelurile crescute ale glicemiei și insulinemiei (93). |
| s-303
| Există însă date care atestă scăderea răspunsului insulinosecretor mult mai precoce în cursul istoriei naturale a bolii, în faze în care toleranța la glucoză (apreciată prin TTGO) este încă normală. |
| s-304
| Grupul subiecților cu rude gradul 1 afectate de diabet tip 2 (PFH) a prezentat valori semnificativ mai mici pentru faza I (cu 20%) și a II (cu 25%) a răspunsului insulinosecretor față de grupul subiecților cu NFH, dar nu au existat diferențe semnificative ale index sensibilității la insulină între cele două grupuri. |
| s-305
| Scăderea primei faze a răspunsului insulinosecretor are ca rezultat insuficienta supresie a producției endogene de glucoză fapt ce contribuie la creșterea glicemiei postprandiale. |
| s-306
| Pe de altă parte, prima fază a răspunsului insulinosecretor permite atingerea unui nivel optim al insulinei în lichidul interstițial și exercitarea efectului anti-lipolitic la nivelul adipocitelor cu scăderea rapidă a nivelelor AGL și inhibiția producției endogene de glucoză în paralel cu sensibilizarea țesuturilor periferice pentru creșterea captării glucozei (121). |
| s-307
| La un nivel al glicemiei de aproximativ 450 mg/dl răspunsul insulinosecretor acut atinge o valoare în platou. |