Universal Dependencies - Romanian - RRT

s-1

train-7143

Întreruperea acestui drenaj se datorește instalării unui obstacol (calcul, cheag de sânge, elemente parazitare, tumorale etc.) în calea de excreție sau interesând din afara ei această cale.

s-2

train-7144

De cele mai multe ori obstacolul este unilateral și durerea – în consecință – este unilaterală.

s-3

train-7145

Mai rar, obstacolul este bilateral, alternativ sau concomitent, sau existența sa în calea de excreție se produce pe rinichi unic funcțional și în aceste cazuri asistăm la instalarea bruscă sau nu, a unei anurii obstructive.

s-4

train-7146

În colica renală durerea este secundară unei creșteri a presiunii în calea de excreție deasupra obstacolului și astfel se produce comprimarea vaselor arcuate și vasoconstricția arteriolelor aferente 7.

s-5

train-7147

În SUA, BGN sunt responsabile de 30% din toate IN, 47% din pneumoniile de ventilație și 45% din infecțiile urinare.

s-6

train-7148

Risholm, citat de Leroux-Robert și colab.

s-7

train-7149

Aceiași autori au constatat că presiunea necesară pentru a provoca o colică renală este variabilă de la om la om.

s-8

train-7150

Iradierea durerii în lungul ureterului ar corespunde unei iradieri progresive a durerii în diferitele segmente cutanate care primesc aceeași inervație ca și căile urinare inferioare, adică la nivelul ultimelor două rădăcini toracice și a primelor două lombare.

s-9

train-7151

La câteva ore după debutul obstrucției, durerea poate scădea ca urmare a reducerii presiunii de deasupra obstacolului, sub pragul durerii.

s-10

train-7152

Caracterul paroxistic intermitent se explică prin variațiile de presiune legate de intermitența posibilă a existenței unui obstacol complet sau incomplet în calea de drenaj a urinei.

s-11

train-7153

Se înțelege că presiunea din calea de excreție crește pe măsura acumulării de urină deasupra obstacolului.

s-12

train-7154

În cazul unei obstrucții ureterale acute, în câteva minute se produce o creștere a presiunii în calea de excreție până la 100 cm3 apă, asociată cu o creștere a debitului sanguin renal.

s-13

train-7155

În timpul acestei faze de hiperpresiune inițială, se produce un reflux canalicular și o extravazare urinară către țesutul interstițial și peripielic.

s-14

train-7156

Urmează o fază în platou în timpul căreia presiunea rămâne stabilă în medie 4 ore;

s-15

train-7157

Scăderea presiunilor se datorează și unei scăderi a debitului sanguin renal, sursă de ischemie și unei scăderi a filtrației glomerulare.

s-16

train-7158

În secțiile de terapie intensivă 70% din IN sunt cauzate de BGN.

s-17

train-7159

La începutul obstrucției există, timp de câteva minute, o creștere a amplitudinii și a frecvenței contracțiilor căii de excreție.

s-18

train-7160

Apoi, când distensia este prea importantă, contracțiile se epuizează;

s-19

train-7161

Ele sunt responsabile de o scădere a filtrației glomerulare (prin inhibiție a sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare:

s-20

train-7162

Rezultatul este o scădere a secreției urinare și o reducere a presiunii în calea de excreție.

s-21

train-7163

În criza dureroasă restricția hidrică permite, reducând filtrația glomerulară a scădea presiunea în calea excretorie.

s-22

train-7164

În ceea ce privește efectele obstrucției asupra funcției renale, amintim că ne-am ocupat de acestea atunci când am discutat despre urgența înlăturării obstacolului în capitolul I.

s-23

train-7165

Este cunoscută posibilitatea ca urina de deasupra unui obstacol complet să fie infectată, în timp ce rezultatul examenelor microbiologice ale urinei vezicale să arate sterilitatea lor.

s-24

train-7166

În această privință arătăm doar unul din cazurile tratate de noi (S.N., Obs. Nr. 3669 din 1991), caz care ilustrează realitatea acestei afirmații:

s-25

train-7167

Deși sub protecție antibiotică preventivă și o evoluție post-operatorie favorabilă, înainte de externare se recoltează pentru o nouă urocultură.

s-26

train-7168

În ordinea frecvenței, urmează Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, cunoscute ca microorganisme multidrog rezistente (MDR).

s-27

train-7169

Bolnavul a dezvoltat o epididimită acută pe partea opusă celei a calculului înlăturat, a 8-a zi după operație și tratamentul indicat de examenul microbiologic repetat și care a arătat o infecție urinară provenind desigur de deasupra calculului înlăturat, a contribuit la dispariția rapidă a fenomenelor inflamatorii acute epididimare.

s-28

train-7170

Elementele mai sus amintite de patogenie a colicii renale, impun ca tratament logic al acesteia înlăturarea obstacolului.

s-29

train-7171

Întrucât, înlăturarea lui trebuie să întârzie mai mult sau mai puțin în așteptarea eliminării spontane a unui calcul, sau în vederea instituirii tratamentului necesar pentru înlăturarea sa prin mijloacele indicate de la caz la caz, se impune tratamentul colicii renale în prezența hipertensiunii de deasupra obstacolului și având în vedere intensitatea, variabilă după cum am arătat, a durerii:

s-30

train-7172

Pneumonia nozocomială este cea mai severă dintre IN, apare frecvent la pacienții ventilați mecanic, prezentând potențial letal crescut.

s-31

train-7173

Riscul apariției pneumoniei în primele 48 h de ventilație este de 10-20 %.

s-32

train-7174

La această categorie de pacienți crește durata spitalizării, mortalitatea și costul tratamentului.

s-33

train-7175

BGN responsabile sunt Pseudomonasaeruginosa, A. baumannii și cele din familia Entero bacteriaceae.

s-34

train-7176

O entitate clinică nouă de care trebuie ținut seama este pneumonia asociată instituțiilor de asistență (PAI).

s-35

train-7177

Sunt prezentate date recente din literatură privind epidemiologia, diagnosticul, tratamentul etiotrop și măsurile de prevenire a infecțiilor nozocomiale produse de bacteriile gram negative.

s-36

train-7178

Este o infecție pulmonară ce apare în comunitate, la pacienții care au avut contact direct sau indirect cu o instituție de îngrijiri și sunt apoi spitalizați pentru pneumonie.

s-37

train-7179

Aplicarea unei antibioterapii de primă intenție neadecvate la acești pacienți cu morbidități asociate poate duce la existus.

s-38

train-7180

La pacienții cu factori de risc trebuie avut în vedere o antibioterapie cu spectru larg, care să fie activă în special pe P.

s-39

train-7181

Pentru a evita folosirea excesivă a tratamentului cu spectru larg, trebuie apreciați corect factorii de risc pentru bacteriile rezistente la antibiotice.

s-40

train-7182

Spitalizările recente, expunerea la antibiotice, instituționalizarea în cămine de îngrijiri sunt cei mai importanți factori de risc.

s-41

train-7183

Diagnosticul pneumoniei asociate ventilației se bazează pe criteriile clinicoradiologice și bacteriologice (examenul microscopic și culturi).

s-42

train-7184

Prelevatele bacteriologice recoltate din tractul respirator inferior sunt aspiratul endotraheal, lavajul bronhoalveolar, brosajul protejat.

s-43

train-7185

Recoltarea probelor se va efectua înainte de începerea tratamentului cu antibiotice.

s-44

train-7186

Diferențierea dintre colonizare și infecție se apreciază prin culturi cantitative (numărarea unităților formatoare de colonii-UFC pe mililitru).

s-45

train-7187

În lavajul bronhoalveolar valori sub pragul de 104UFC / ml semnifică colonizare.

s-46

train-7188

Infecțiile nozocomiale sunt infecții dobândite în cursul spitalizării sau îngrijirilor medicale acordate bolnavului și care la internarea sa în serviciul medical nu se afla în perioada de incubație a bolii sau la debutul acesteia.

s-47

train-7189

Rezultatul trebuie interpretat în corelare cu statusul clinic al pacientului ventilat și markerii biologici:

s-48

train-7190

Cu ajutorul culturilor cantitative se face diferența între colonizare și infecția certă și se evită astfel abuzul terapiei cu antibiotice.

s-49

train-7191

După stabilirea diagnosticului de pneumonie, se începe o antibioterapie empirică care va ține cont de ecologia microbiologică din instituția respectivă și de durata spitalizării pacientului înainte de apariția pneumoniei.

s-50

train-7192

În cazul unei spitalizări de peste 5 zile, riscul pneumoniei cu germeni rezistenți este mai mare, necesitând un tratament empiric cu spectru larg.

s-51

train-7193

Instituirea precoce a antibioterapiei adecvate îmbunătățește prognosticul.

s-52

train-7194

În următoarele 48-72 de ore trebuie reevaluat diagnosticul și tratamentul.

s-53

train-7195

În majoritatea cazurilor, pe baza rezultatelor culturilor bacteriologice schema terapeutică inițială de largă acoperire va fi redusă la un regim țintit.

s-54

train-7196

Durata terapiei antiinfecțioase la pacienții neventilați cu pneumonie este scurtă, de 8 zile.

s-55

train-7197

În Tabelul 2 sunt prezentate măsurile ce trebuie respectate pentru prevenirea pneumoniei de ventilație, a infecțiilor de cateter venos central și infecțiilor urinare asociate sondării.

s-56

train-7198

Apariția infecțiilor fluxului sanguin (sepsis, bacteriemii) sunt în legătură cu infecția unui cateter venos central sau însoțesc o infecție cu BGN cu localizare în plămân, tractul genitourinar sau abdomen.

s-57

train-7199

Datele din literatură semnalează o creștere constantă a numărului de cazuri de IN atât în SUA, cât și în numeroase țări europene, asiatice.

s-58

train-7200

Cele mai frecvente BGN responsabile de IFS sunt speciile de klebsiella, Escherichia coli, speciile de enterobacter și P.

s-59

train-7201

Problema terapiei unor asemenea infecții o reprezintă rezistența acestor germeni la cefalosporinele cu spectru extins și carbapeneme.

s-60

train-7202

În SUA, 27% din tulpinile de Klebsiella pneumonie izolate din hemoculturi sunt rezistente la cefalosporinele de generația a III-a și 10,8% sunt rezistente la carebapeneme.

s-61

train-7203

Aceleași rate înalte au fost semnalate și în unele țări europene.

s-62

train-7204

În SUA, America de Sud, Israel, China au fost identificate Enterobac teriaceae – producătoare de carbapenemase.

s-63

train-7205

Relația genetică dintre tulpinile responsabile de focarele epidemice izbucnite într-o anume țară sau în mai multe atrage atenția asupra importanței controlului strict al infecțiilor, pentru prevenirea declanșării diseminării acestor tulpini.

s-64

train-7206

K. pneumoniae rezistente la toate antibioticele uzuale, inclusiv polimixine.

s-65

train-7207

Deoarece în etiologia infecțiilor fluxului sanguin asociate cateterelor venoase central, BGN ocupă locul 2 după bacteriile gram pozitive, antibioterapia empirică de acoperire trebuie să țină cont de BGN la pacienții imunosupresați, la cei din serviciile ATI, la cei cu cateter la v. femurală, la pacienții cu diferite focare infecțioase (plămân, tractul urogenital, abdomen) produse de BGN și la pacienții cu alți factori de risc pentru infecții cu germeni rezistenți.

s-66

train-7208

Pacienții internați cu suspiciunea IFS care au factori de risc asociați îngrijirii instituționalizate vor fi tratați inițial cu antibiotice empirice cu spectru larg, până la obținerea hemoculturilor.

s-67

train-7209

Respectarea măsurilor de îngrijire a cateterului vascular central este esențială pentru prevenirea infecțiilor fluxului sanguin.

s-68

train-7210

În 2002 în SUA 1,7 milioane de pacienți au fost diagnosticați cu IN (4,5 cazuri / 100 internări), din care 99.000 au evoluat spre deces.

s-69

train-7211

Alte măsuri profilactice sunt folosirea de catetere impregnate cu antiseptic, antibiotic sau ambele, sau folosirea pansamentelor impregnate cu chlorhexidină.

s-70

train-7212

BGN sunt pe primul loc în etiologia infecțiilor urinare nozocomiale, fiind asociate aproape în totalitate cateterizării uretrale.

s-71

train-7213

Riscul bacteriuriei crește din a doua zi de cateterizare cu 5-10 % pe zi.

s-72

train-7214

Majoritatea cazurilor de bacteriurie sunt asimptomatice, iar scoaterea cateterului este un remediu mai bun decât antibioterapia.

s-73

train-7215

Bacteriuriile asimptomatice trebuie tratate la pacienții ce vor fi supuși unei intervenții în sfera urologică, în cazul implantului de proteză și la gazdele imunodeprimate.

s-74

train-7216

Infecțiile urinare asociate cateterului urinar se pot complica cu bacteriemii, dar acestea sunt rare.

s-75

train-7217

Bacteriile responsabile de infecțiile urinare sunt E. coli, P.

s-76

train-7218

Apariția rezistenței la quinolone și cefalosporinele cu spectru extins constituie o problemă, deoarece acești agenți antimicrobieni constituie terapia de primă linie.

s-77

train-7219

Infecțiile fluxului sanguin / bacteriemiile Similar cu regimul pentru pneumonia nozocomială pentru fluoroquinolone.

s-78

train-7220

Pentru reducerea morbidității prin infecțiile urinare intraspitalicești și prevenirea diseminării BGN rezistente la antibiotice, trebuie respectate și aplicate măsurile ghidului de profilaxie a infecțiilor intraspitalicești.

s-79

train-7221

Tratamentul acestor afecțiuni este foarte costisitor, iar în SUA sunt alocate anual între 5-10 miliarde de dolari pentru tratarea lor.

s-80

train-7222

Pentru inițierea tratamentului empiric antiinfecțios este importantă cunoașterea susceptibilității locale, dar nu trebuie supraestimată.

s-81

train-7223

În Tabelele 3 și 4 sunt prezentate recomandările terapiei empirice a infecțiilor intraspitalicești și cele ale terapiei definitive pentru infecțiile produse de BGN rezistente la antibiotice.

s-82

train-7224

Agenții noi activi pe bacteriile negative sunt tigecyclina (din familia glycylcycline) de uz parenteral și doripenem, o carbapenemă cu acțiune asemănătoare meropenemului.

s-83

train-7225

Tigecyclina are spectru larg de activitate, fiind indicată în tratamentul infecțiilor complicate ale pielii, țesuturilor moi și infecțiilor intraabdominale.

s-84

train-7226

In vitro tigecyclina este activă pe Entero bacteriaceae producătoare de ESBL și carbapene mase, pe specii de acinetobacter și Stenotrophomonasmaltophilia.

s-85

train-7227

Actualmente, experiența clinică în tratarea acestor bacterii MDR este încă limitată.

s-86

train-7228

Întrucât concentrațiile urinare de tigecyclină sunt mici, nu este indicată în tratarea infecțiilor urinare, iar în pneumoniile de ventilație beneficiile sunt inferioare celor obținute cu imipenem-cilastatin.

s-87

train-7229

Deoarece la dozele standard (100 mg doza de încărcare, apoi 50 mg la 12 h) vârfurile serice ating niveluri joase (0,63 mg / ml), indicațiile tigecyclinei în tratamentul infecțiilor fluxului sanguin cu bacterii al căror CMI este ≥ 1 mg / ml sunt limitate.

s-88

train-7230

Tratamentul infecțiilor cu BGN ridică în continuare controverse între monoterapie sau terapie combinată.

s-89

train-7231

Când sensibilitatea agentului infecțios izolat este cunoscută, se alege monoterapia.

s-90

train-7232

Agenții etiologici cei mai frecvenți ai IN sunt cocii gram pozitivi (ex. Staphylococcus aureus meticilino rezistent – MRSA) și bacteriile gram negative (BGN).

s-91

train-7233

Excepții sunt monoterapia cu aminoglicozide în infecțiile cu P.

s-92

train-7234

În concluzie, pentru infecțiile nozocomiale severe cu BGN, tratamentul empiric de inițiere va fi o terapie combinată, urmată de dezescaladare cu monoterapie, odată ce se cunoaște sensibilitatea agentului microbian.

s-93

train-7235

Aceste perfuzii prelungite sunt recomandate cu precădere bacteriilor cu concentrații minime inhibitorii crescute (8-16 mg / ml).

s-94

train-7236

În plus, pentru pneumoniile de ventilație se recomandă antibiotice sub formă de aerosoli.

s-95

train-7237

Antibiotice precum tobramicina, amikacina și colistimethate de sodiu, administrate sub formă nebulizată, vor avea efecte toxice sistemice mai reduse, și pătrund mai bine la locul infecției.

s-96

train-7238

În pneumoniile refractare severe sau produse de bacterii MDR, antibioticele administrate sub formă de aerosoli reprezintă o medicație adjuvantă la terapia sistemică.

s-97

train-7239

Boala Parkinson este o afecțiune neurodegenerativă, multicentrică, cu evoluție continuă și agravare progresivă.

s-98

train-7240

Pacienții diagnosticați precoce și tratați corect beneficiază de câțiva ani de calitate bună a vieții, prin efectul simptomatic al tratamentului asupra deficitelor existente (motorii și non-motorii).

s-99

train-7241

În cursul evoluției bolii apar fluctuațiile motorii (50% din pacienți prezintă fluctuații după 2 ani de evoluție a bolii), care impun intervenție terapeutică imediată, pentru a fi evitată invaliditatea pe termen scurt și mediu.

s-100

train-7242

Cea mai frecventă formă de fluctuație motorie și non-motorie este „wearing-off“ (o recurență în